53例非免疫缺陷肺隱球菌病的診療分析

曹磊 崔學范 周敏

53例非免疫缺陷肺隱球菌病的診療分析

曹磊1,2崔學范1周敏3

目的通過總結53例非免疫缺陷肺隱球菌病患者的臨床特征，提高對非免疫缺陷肺隱球菌病的認識。方法回顧性分析2011年4月至2017年2月行CT引導下經皮肺穿刺活檢或外科手術病理證實的肺隱球菌病患者的臨床資料。結果共53例患者，其中男30例，女23例；年齡20-86歲，平均51歲；其中31例合并有基礎病；所有患者均未行器官移植術，且HIV指標均為陰性。胸部CT掃描表現為實變滲出灶、結節狀、團塊狀以及混合型。1例行胸腔鏡手術切除治療，經手術病理證實。52例經CT引導下經皮肺穿刺活檢病理證實。53例患者中47例予以氟康唑、6例予以伊曲康唑治療，療程6-12個月，隨訪6個月-33個月。肺部病灶均有不同程度的吸收。結論非免疫缺陷肺隱球菌病的臨床表現無特異性，胸部CT掃描多表現為多發或單發結節和腫塊。49例乳膠凝集試驗陽性，陽性率達92.4%。在隨訪中，治療后的乳膠凝集定量試驗滴度較治療前明顯下降。隨訪51例患者中，46例氟康唑治療中，治愈30例，好轉16例；而5例伊曲康唑治療后均為好轉。

肺隱球菌病；新生隱球菌；CT引導下經皮肺穿刺活檢；乳膠凝集試驗

肺隱球菌病(PC)是由新生隱球菌侵入肺部所引起的感染，是一種亞急性或慢性深部真菌感染病，約1/3的肺隱球菌病發生在非免疫功能缺陷的健康人群，近年來有逐漸增加的趨勢[1]。在臨床診療中發現其臨床表現、實驗室檢查、相對缺乏特異性，影像學表現常為單發或多發性結節狀陰影，極易誤診為原發性肺癌、肺轉移癌、肺結核和肺炎等疾病[2]。造成錯失治療的最佳時機。因此為提高對本病的認識，現回顧性分析2011年4月至2017年2月南京醫科大學附屬第一醫院、上海交通大學附屬瑞金醫院收治的經病理確診為肺隱球菌病患者的臨床表現、影像學表現、病理結果、治療方法及隨訪結果等資料，意在提高臨床對PC的認識及診療水平，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年4月至2017年2月南京醫科大學附屬第一醫院、上海交通大學附屬瑞金醫院收治的經病理確診為肺隱球菌病患者53例(CT引導下經皮肺穿刺活檢52例，外科手術病理證實1例)，分析肺隱球菌病患者的臨床表現、影像學表現、病理結果、治療方法及隨訪結果等資料。

二、診斷標準

入院病例的診斷標準參照我國2007年《肺真菌病診斷和治療專家共識》[3],本次研究收集了肺隱球菌病的確診病例。

結 果

一、一般資料

其中男30例，女23例；年齡20-86歲，平均50.40歲。年齡分布(見表1)。

表1 53例肺隱球菌病患者年齡分布表

二、免疫狀態及合并基礎病

三、臨床癥狀和體征

53例患者中，11例未出現臨床癥狀，僅在體檢時發現肺部病變；42例出現臨床癥狀。其中16例有咳嗽，8例咳痰，4例痰中帶血，4例發熱，3例胸悶、氣急，1例乏力納差。除20例病變肺呼吸音低下，聞及少許濕啰音，其余未見陽性體征。

四、影像學表現

53例患者均行胸部CT平掃，其CT表現呈多樣性，其中24例發生于兩肺，20例發生于右肺，9例發生于左肺。形態大致可分為三種：① 實變滲出灶：大片炎性滲出、局部實變明顯，部分實變，內見支氣管影。② 結節狀、團塊狀：病變多分布于靠近胸膜、外周帶。③ 混合型：表現為多發的結節、團塊、實變混合存在，多形態、多葉分布。(見圖1-6)。

圖1右肺上葉前段及后段見結節影圖2右肺下葉斑片模糊影，局部實變伴空洞形成圖3左肺下葉單發結節影圖4兩肺下葉多個斑片狀、結節狀高密度影，多發空洞形成。圖5右肺多發片狀結節狀高密度影伴周圍滲出。圖6兩肺下葉大片狀密度增高影，部分實變，內見支氣管影。

五、診斷情況

53例患者入院診斷為肺部陰影待查30例，真菌感染15例，肺占位性病變1例，社區獲得性肺炎7例。入院后53例行乳膠凝集試驗，其中陽性49例，陰性4例。1例行胸腔鏡手術切除治療，經手術病理證實。52例經CT引導下經皮肺穿刺活檢病理證實。病理結果見組織細胞和多核巨細胞，多核巨細胞內外見大量隱球菌，提示隱球菌感染伴肉芽腫性炎。

六、治療與隨訪

所有患者在病理確診后予以抗真菌治療。1例病灶切除患者，術后予以氟康唑針劑治療一周后改予口服序貫治療(0.4g qd，療程3個月)。6例予以伊曲康唑針劑治療兩周后均改予氟康唑口服治療。其余47例首選氟康唑靜滴，兩周后改口服400 mg/d序貫治療6個月。除了2例脫落(1例予以氟康唑治療，1例予以伏立康唑治療)，無法隨訪，其余51例中隨訪4至33個月。46例氟康唑治療中，治愈30例(胸部CT提示肺部感染病灶吸收)，好轉16例(癥狀和體征緩解，胸部CT提示肺部感染病灶部分吸收)。而5例伊曲康唑治療后均為好轉(癥狀和體征緩解，胸部CT提示肺部感染病灶部分吸收)。在予以抗真菌治療的同時，加用保肝治療，均未出現藥物性肝損。

討 論

新型隱球菌是一種酵母菌，外周有莢膜包饒，其感染人體肺部可引起急性或亞急性感染。不寄生于人體，廣泛存在空氣、土壤、鳥類糞便等環境中，而鴿糞中的新型隱球菌是人類感染隱球菌病的最重要的來源。但近年來研究表明與接觸鴿糞關系不成正相關。本次入組僅有4例病例存在明確的鳥類接觸史。

本次入組病例好發于年齡段為中年,與既往報道一致[4]。其中僅有2例合并中樞感染。11例未出現臨床癥狀，僅在體檢時發現肺部病變,42例為亞急性起病，臨床表現為咳嗽、咳痰、胸痛、氣急、發熱。肺隱球菌病在影像學表現中缺少特異性，文獻亦有報道免疫正常宿主患PC，其胸部CT主要表現結節、腫塊型[5]。在本組病例中，主要表現為：①孤立的包塊或結節影,有時曾多發性,邊界清楚,部分可見毛刺,易于肺癌相混淆;②斑片狀滲出陰影，與大葉性肺炎相似，邊界模糊,時有空氣支氣管征;③彌漫性病變,即多發腺泡結節影,邊界較模糊，累及多個肺葉;④混合型,結節狀、實變影和斑片狀共存;⑤間質性肺炎型，即磨玻璃樣改變。

在本組病例中在病理確診前均行乳膠凝集試驗。該實驗為新型隱球菌莢膜多糖抗原的免疫學檢測。其不僅在輔助早期診斷肺隱球菌感染，同時對治療后的效果評判和預后情況有著重要作用。據文獻報道，乳膠凝集試驗靈敏度高達96.2%[6]。在本組病例中49例陽性，陽性率達92.4%。雖然有4例陰性，但仍證明乳膠凝集試驗可靠程度。在治療隨訪中，治療后的乳膠凝集定量試驗滴度較治療前明顯下降。真菌G試驗10例陽性，陽性率為18.8%，因此真菌G試驗對隱球菌診斷的價值不大。而新型隱球菌莢膜抗原和曲霉半乳糖甘露聚糖具有交叉抗原性，當血中出現高滴度隱球菌莢膜抗原時，GM試驗亦可出現陽性結果[7]。在本組病例中3例GM試驗陽性。

由于PC病灶大多數鄰近胸膜，應用經皮肺穿刺創傷小，陽性率高，可作為肺隱球菌病確診的有效方法之一[8]。在確診肺隱球菌病后，治療的關鍵在于是否根據存在免疫缺陷而不同對待。在無癥狀體檢即非免疫缺陷患者，可給予氟康唑400 mg，qd，療程為6-12個月。在對氟康唑不耐受的患者中, 可選用伊曲康唑200-400mg/ d,療程為6-12 個月。而誤診為腫瘤而行病灶切除的患者,術后應用抗真菌藥治療,療程至少2個月[9-10]。本組中6例予以伊曲康唑，47例采取氟康唑400 mg/d治療6-12個月，隨訪4至33個月。其中伊曲康唑治療后病灶部分吸收，癥狀有所好轉。氟康唑治療肺隱球菌病效果明顯，癥狀明顯好轉，病灶吸收明顯。由此可見，氟康唑仍是肺隱球菌病中較為合適的方案。臨床上對抗真菌藥物在使用時均予以保肝藥物治療，因此基本上未出現肝功能損害。

由于肺隱球菌病在臨床表現多樣性，無特征可循，極易造成漏診和誤診，因此提高對該病的認識，有助于早期診斷肺隱球菌病。臨床上對于可疑的患者盡早行乳膠凝集試驗，同時外周病變可行胸部CT引導下經皮肺穿刺活檢術，可以明確診斷并及時治療，確診后根據免疫狀態選用不同的抗真菌藥物時，注意足療程治療以及肝功能的保護，同時防止產生耐藥菌株。

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Clinicaldiagnosisandanalysisof53casesofnon-immunedeficiencypulmonarycryptococcosis

CAOLei,CUIXue-fan,ZHOUMin

theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu211166,China

ObjectiveTo improve the understanding of through summarizing of non-immune deficiency pulmonary cryptococcosis by summarizing the clinical features of 53 patients with non-immune deficiency pulmonary cryptococcosis.MethodsThe clinical data of non-immune deficiency pulmonary cryptococcosis from April 2011 to February 2017 were retrospectively analyzed.ResultsA total of 53 patients were selected, including 30 cases of male and 23 cases of female, aging from 20 to 86 with an average of 51 years old. 31 cases were complicated with basic diseases. All patients were not given organ transplantation, and the indexes of HIV were negative. Chest CT scans showed the consolidation were seepage oven, nodular, crumb and mixed. 1 case was given resection of thoracoscope surgery treatment, confirmed by surgery pathology. The rest 52 cases were pathologically confirmed with CT guided percutaneous lung biopsy. 47 of them were given fluconazole and 6 cases received itraconazole for 6-12 months. They were followed-up for 6 months to 33 months. Pulmonary lesions showed different degree of absorption.ConclusionThe clinical manifestations of non immune pulmonary cryptococcosis are nonspecific, and chest CT scans usually show multiple or solitary nodules and masses. Latex agglutination test is positive in 49 cases, and the positive rate is 92.4%. During follow-up, the titer of latex agglutination test decreases significantly after treatment. For 46 cases treated with fluconazole, 30 cases are cured and 16 cases improved. All 5 patients treated with itraconazole are improved.

pulmonary cryptococcosis; cryptococcus neoformans; CT guided percutaneous lung biopsy; latex agglutination test

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.021

1. 211166 江蘇 南京，南京醫科大學第一附屬醫院呼吸內科 2. 214400 江蘇 江陰，江陰市人民醫院呼吸科 3. 200025 上海，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸科

崔學范，E-mail：xuefancui@163.com

2017-05-31]