綜合ICU呼吸機相關性肺炎的病原菌研究與耐藥性分析

曹成偉 陳秋玲 蔣守銀

綜合ICU呼吸機相關性肺炎的病原菌研究與耐藥性分析

曹成偉1陳秋玲2蔣守銀3

目的研究ICU呼吸機相關性肺炎的病原菌與分析其耐藥性。方法選取重癥監護病房(ICU)的719例進行機械通氣患者的臨床資料進行回顧性研究。了解其呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率，分析痰培養及藥敏試驗結果。結果有84例患者產生呼吸機相關性肺炎，發病率達11.68%。共分離出105株病原菌，以革蘭陰性菌為主。其中最主要的4種病原菌分別為銅綠假單菌(12.38%)、肺炎克雷伯菌(21.90%)、鮑曼不動桿菌(35.23%)、金黃色葡萄球菌(9.52%)。藥敏試驗結果表明，鮑曼不動桿菌具有多重耐藥性，大腸埃希菌、銅綠假單菌、肺炎克雷伯菌3種病原菌對亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率低于其他抗菌藥物。耐甲氧西林金黃色葡菌球菌(MRSA)檢出率為49.52%，對利奈唑胺無耐藥性。結論重癥監護病房(ICU)中呼吸機相關性肺炎(VAP)患者感染病原菌以革蘭陰性菌主。掌握病原菌的分布及耐藥性，能夠指導臨床合理使用抗菌藥物。

呼吸機相關性肺炎；重癥監護病房；病原菌；耐藥性

資料與方法

一、一般資料

選取于2014年6月至2016年6月期間收入我院5個重癥監護病房(ICU)進行重點監護救治的719例行機械通氣>48h患者臨床資料進行回顧性研究。我院5個重癥監護病房分別為：急診重癥監護病房(EICU)、新生兒重癥監護病房(NICU)、綜合重癥監護病房(綜合ICU)、兒科重癥監護病房(PICU)。外科重癥監護病房(SICU)。

根據美國傳染病協會(the Infectious Diseases Society of America,IDSA)和美國胸科協會(The American Thoracic Society,ATS)的指南診斷標準建立在獲得下呼吸道標本進行微生物培養的基礎上。診斷標準：①出現新的或漸進性的肺部滲出；②存在膿性分泌物；③白細胞>1.2×104個/mm3，或白細胞<0.4×104個/mm3；④體溫>38℃。滿足條件①及②-④的其中兩個即可確診。

此外，也可采用臨床肺部感染評分輔助診斷呼吸機相關性肺炎(VAP)。(見表1)。

表1 臨床肺部感染評分系統

二、細菌鑒定及藥敏試驗

痰液標本獲取方法：①非侵入性：采用氣管導管吸出痰液標本并保存。②侵入性：采用支氣管鏡保護性毛刷獲取標本并保存。③侵入性：通過纖維支氣管鏡肺泡灌洗獲取標本并保存。痰液標本取得后予以定量培養，隨后進行病原菌鑒定以及藥敏試驗。

結 果

一、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率

根據本次研究選取的719例行機械通氣>48h患者臨床資料進行回顧性分析可知，呼吸機使用總日數為24476天，有84例患者產生VAP，發病率達11.68%。(見表2)。

表2 不同ICU中VAP患者發生率(%)及日感染率(‰)

二、VAP患者的病原菌分布

84例VAP患者共分離出105株病原菌，以革蘭陰性菌為主。其中最主要的4種病原菌分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌。(見表3)。

表3 呼吸機相關性肺炎(VAP)患者感染病原菌分布構成比(%)

三、VAP病原菌耐藥率

105株金黃色葡萄球菌存在52株中耐甲氧西林金黃色葡菌球菌(MRSA)，檢出率為49.52%。甲氧西林敏感金色葡萄球菌(NSSA)53例。耐甲氧西林金黃色葡菌球菌對左氧氟沙星、紅霉素、環丙沙星、四環素四種抗菌藥的耐藥率>80.00%，對呋喃妥因、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶的敏感性較高，對利奈唑胺未檢出耐藥性。(見表4)。鮑曼不動桿菌具有多重耐藥性，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、ESBLs的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌3種病原菌對亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率低于其他抗菌藥物。

表4 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

討 論

綜合ICU呼吸機相關性肺炎(VAP)的產生有多種原因，如氣囊上分泌物潴留、嘔吐誤吸、應用制酸劑和激素藥物等，成為目前各級醫療機構突出的院內感染控制難點[6-7]。VAP產生的關鍵在于患者因各種原因導致的病原菌感染，因此臨床上治療VAP的關鍵在于預防感染[8]。研究表明[9]，引起VAP的病原菌較多，其耐藥性與構成因素地區不同、醫院不同、抗菌藥物使用不同而表現不同，因此掌握醫院重癥監護病房引起VAP的病原菌構成及耐藥性，及早予以藥物治療，能夠有效控制該肺炎的發生。

本次研究共選取了719例因各種原因進入重癥監護病房行機械通氣>48h的患者臨床資料進行回顧性分析。其呼吸機總日數為24476天，其中出現VAP的患者84例，日感染率為1.30‰，發病率為11.68%。國外有文獻報道，VAP的發生率為8.00%-70.00%，其中部分為多重耐藥菌感染引起的，致死率高于非多重耐藥菌引起的。多重耐藥菌可分為多重耐藥菌(MDR)、泛耐藥菌(XDR)、全耐藥菌(PDR)，其定義標準參考2012年Magiorakos等專家再《Clinical microbiology and Infection》雜志發表的關于MDR、XDR、PDR耐藥菌暫行標準定義[10]。

影響確診VAP發病率的因素很多，如機械通氣時間、標本采集的標準、預防措施的落實度、醫院感染診斷及病原菌鑒定水平[11]。本次研究通過對VAP病原菌分析可知，重癥監護病房中的主要感染菌株主要為革蘭陰性菌，其中主要四種病原菌主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄菌和銅綠假單胞菌。分離培養的革蘭陰性菌對氨芐西林耐藥率最強，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對其耐藥率達100.00%，因此因革蘭陰性菌感染導致的肺炎不宜選用氨芐西林進行抗感染治療。

研究表明[12-13]，鮑曼不動桿菌廣泛分布于醫院中且其存活時間較長，屬人體條件致病菌，且具有多種天然耐藥性，對多種抗菌藥物不敏感，為引起VAP的主要病原菌，且其引起的肺部感染容易惡化。因此臨床治療時，應盡量加強重癥監護病房患者預防感染措施，盡可能避免鮑曼不動桿菌感染從而導致VAP[14]。

本次研究中主要的多重耐藥性菌銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、頭孢哌酮、舒巴坦鈉、頭孢他啶的耐藥性較低。因此臨床上可以使用亞胺培南和三代頭孢菌素作為治療VAP的經驗性用藥。另外，VAP患者的耐甲氧西林金色葡萄糖球菌檢出率為49.52%，未檢出利奈唑胺耐藥性。因此臨床上選用以上幾種抗菌藥物治療由耐甲氧西林金色葡萄糖球菌引起的VAP的效果較好。

此外，在既往臨床較為少見的嗜麥芽寡養單胞菌也成為本次研究中造成VAP的主要病原菌。嗜麥芽寡養單胞菌廣泛存在于人類居住環境中，在過去被認為毒力低不致病的條件菌[15]。由于近年來廣譜抗生素的濫用破壞了人體正常菌群，導致嗜麥芽寡養單胞菌被篩選出來成為主要感染菌[16]。有文獻研究報道[17]，嗜麥芽寡養單胞菌對亞胺培南天然耐藥，同時對氨基糖苷類抗生素、各代頭孢菌素、頭霉素類的耐藥率高達80%以上。文獻報道[18],嗜麥芽寡養單孢菌耐藥機制復雜，主要有外膜通透性低，可產生多種β-內酰胺酶抑制抗菌素，如頭孢菌素L2型酶、L1型青霉素酶、產金屬酶。其中頭孢菌素L2型酶可水解大部分頭孢菌素和氨曲南；L1型青霉素酶可水解碳青酶希類、頭孢菌素、青霉素。因此，有必要控制廣譜抗生素的廣泛使用，同時提高患者免疫功能，加強患者口腔清潔護理和深入性器械消毒，加強吸痰以預防ICU病房嗜麥芽寡養單孢菌感染。

多重耐藥性病原菌種類繁多，其耐藥性不斷變化，同時因濫用抗菌素導致的耐藥菌菌株增加已成為全球性醫療難題。

綜上所述，重癥監護病房(ICU)中VAP患者感染病原菌以革蘭陰性菌為主。醫院應掌握病原菌的分布及耐藥性，從而指導臨床合理使用抗菌藥物。

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StudyonpathogenicbacteriaanddrugresistanceofventilatorassociatedpneumoniainICU

CAOCheng-wei,CHENQiu-ling,JIANGShou-yin

DepartmentofICU,theSecondPeople'sHospitalofLuohe,Luohe,Henan462000,China

ObjectiveTo study the pathogenic bacteria of ventilator-associated pneumonia in ICU and analyze its drug resistance.MethodsThe clinical data of 719 patients with mechanical ventilation from June 2014 to June 2016 were analyzed retrospectively. The ventilator-associated pneumonia (VAP) incidence was observed, and the results of sputum culture and drug sensitivity test were analyzed.ResultsThere were 84 patients with ventilator-associated pneumonia, and the incidence was 11.68%. 105 strains of pathogenic bacteria were isolated, mainly Gram-negative bacteria. The 4 kinds of the most predominant pathogens were Pseudomonas aeruginosa (12.38%), Klebsiella pneumoniae (21.90%), Bauman Acinetobacter (35.23%), golden yellow staphylococcus aureus (9.52%). Drug sensitivity test showed that Bauman Acinetobacter had multiple drug resistance. Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae and 3 kinds of pathogenic bacteria resistant to imipenem and ceftazidime were lower than other antibiotics. Methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA) detection rate was 49.52%, no drug resistance to linezolid.ConclusionPatients with ventilator-associated pneumonia (VAP) in ICU are infected with Gram negative bacteria, and the distribution and drug resistance of pathogens could be used to guide the rational use of antibiotics in clinic.

ventilator associated pneumonia;intensive care unit; pathogenic bacteria; drug resistance

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.023

1. 462000 河南 漯河，漯河市第二人民醫院重癥監護室 2. 450006 河南 鄭州，鄭州市第七人民醫院急救中心 3. 310000 浙江 杭州，浙江大學附屬第二人民醫院急救中心

呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)是指行機械通氣48-72小時后出現的肺炎[1]。其根據不同醫院、不同地區、不同抗菌藥物的使用，其發病率為9%-70%[2]。早期研究表明[3]，其歸因死亡率可達9%-13%。重癥監護病房(ICU)中使用的抗菌藥物有50%用預防或治療呼吸機相關性肺炎[4]。該疾病目前已成為重癥醫學領域的重點問題[5]。因此本次研究選取了我院5個重癥監護病房共719例患者臨床資料進行回顧性分析，研究相關病原菌構成、分析其耐藥性，以期為臨床上合理使用抗菌藥物治療呼吸機相關性肺炎提供新思路。結果表述如下。

2017-03-15]