一次性防污染毛刷在重型顱腦創傷患者肺部感染中的應用

曹月琴 張聞聞 季猛 孫吉林 徐亦農 張靖 趙彤 張勇 孫芳 耿秀霞

一次性防污染毛刷在重型顱腦創傷患者肺部感染中的應用

曹月琴1張聞聞2季猛2孫吉林2徐亦農2張靖2趙彤2張勇1孫芳3耿秀霞3

目的探討經支氣管鏡一次性防污染毛刷刷檢結合細菌定量培養在重型顱腦創傷并發肺部感染患者中病原學診斷的應用價值及臨床療效。方法選取2013年6月至2015年12月收住我院神經外科重癥監護病房重型顱腦創傷患者98例。先后予經支氣管鏡一次性防污染毛刷刷檢和一次性吸痰管采集下呼吸道分泌物進行細菌定量培養，比較二者分離的致病菌陽性率。結果共采集196份標本，防污染毛刷分離的致病菌102株(57.0%)，吸痰管抽痰法77株(43.0%)。致病菌檢出陽性率相互比較有統計學意義(P<0.05)。培養出的204株陽性菌中污染菌25株，防污染毛刷8株(3.8%)，吸痰管抽痰17株(8.3%)，防污染毛刷與吸痰管抽痰法比較，防污染性能更佳，差異有統計學意義(P<0.05)。結論經支氣管鏡防污染毛刷取樣結合細菌定量培養技術，敏感性及特異性高，防污染性能明顯優于吸痰管抽痰法，對致病菌的正確判斷和敏感抗生素的選擇有重要的指導意義，能改善重型顱腦創傷并發肺部感染患者的預后。

支氣管鏡；一次性防污染毛刷；吸痰管；重型顱腦創傷；肺部感染

資料與方法

一、研究對象

選取我院2013年6月至2015年12月期間治療的98例重型顱腦損傷患者。入選標準：符合重型顱腦損傷(GCS評分≤8分)診斷標準[3]。男性67例，女性31例；年齡19-72歲，平均(45±12)歲，98例中氣管切開38例，氣管插管25例。致傷原因：道路交通傷 73 例，摔傷19 例，高處墜落傷 2例，其它4例。顱腦損傷類型：急性硬膜下血腫 65 例，腦挫裂傷合并腦內血腫78例，腦干損傷3例，硬膜外血腫 15 例。排除既往有嚴重肺部疾病，不能耐受支氣管鏡檢查或入院72小時內搶救無效死亡者。

二、肺部感染診斷標準

當顱腦損傷患者出現咳嗽、膿性痰，肺部出現濕啰音，并有下列情況之一則可診斷肺部感染：① 發熱；② 白細胞計數和(或)中性粒細胞比例增高；③ 胸部CT提示肺部有浸潤性病變。

三、材料

電子支氣管鏡為OLYMPUS BFP.160型，一次性單套管防污染保護性毛刷(OLYMPUS BC.5 CE單套管)，一次性痰液收集器，吸痰管。

四、標本采集方法和微生物學處理

98例病人胸部CT提示病變均位于下葉。雙下葉病變者53例，左下葉19例，右下葉26例。同期先后進行支氣管鏡一次性防污染毛刷刷檢和一次性吸痰管采集下呼吸道分泌物。采集部位取病灶明顯處，或有膿性分泌物溢出之區域。采集時機盡可能在經驗性抗生素治療開始之前進行，如先前已使用抗生素或經驗治療已開始者，應在更換新抗生素之前進行，且至少距上次給藥12小時以上，采樣前禁止局部注水或給藥。①經支氣管鏡操作取材，多數于停機狀態下進行，無法耐受停機者應用無菌的特殊三通匹配器，經氣管導管到達病灶處，防污染毛刷經吸引孔進入并刷取分泌物，直接接種于血培養皿做細菌培養。②吸痰管抽痰法：放置口咽通氣管，將一次性吸痰管深入咽深部采集下呼吸道分泌物，搜集到的標本接種至血培養皿37℃恒溫培養，24h后觀察結果。

五、數據處理

應用SPSS19.0處理數據，計數數據的差異性檢驗采用χ2檢驗，P0<0.05為差異有統計學意義。

結 果

支氣管鏡防污染毛刷結合細菌定量培養110株(53.9%)，吸痰管抽痰法77株(46.1%)。將表皮葡萄球菌和產黑色素桿菌作為非致病菌予以剔除，致病菌的分離數為防污染毛刷組102株(57.0%)，普通抽痰法77株(43.0%)。檢出陽性率相互比較有統計學意義，P<0.05(見表1)。培養出的109株致病菌中，排前五位的依次為：鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、嗜麥芽黃單胞菌(見表2)。主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率(見表3)。

表1 防污染毛刷刷檢與吸痰管抽痰法病原菌檢出情況

檢出陽性率兩組比較，P<0.05

表2 防污染毛刷刷檢與吸痰管抽痰法病原學分布情況

表3 主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

討 論

重型顱腦損傷占腦外傷的13%-21%，病情危重，常需氣管切開或氣管插管，患者自主排痰能力下降，氣道分泌物易阻塞支氣管，導致肺不張、肺部感染[4]。GCS評分與顱腦損傷病情嚴重程度相關，評分越低，肺部感染的風險越大[5]。肺部感染可致患者缺氧，進一步加重腦組織水腫，二者形成惡性循環[6]。因此，早期防治肺部感染能改善重型顱腦創傷患者的預后。

重型顱腦創傷并發的肺部感染通常為多種致病菌混合感染，致病菌的致病力較強，僅憑經驗用藥，往往療效不佳，一旦出現泛耐藥菌株或繼發全身真菌感染，病死率高。盡早明確肺部感染病原學及敏感藥物的選擇是治療成功的關鍵。

下呼吸道痰標本的采集方法較多，常用的有咳痰法、經氣管插管或氣管切開負壓吸痰法、經支氣管鏡防污染毛刷取材和支氣管肺泡灌洗等。經支氣管鏡一次性防污染毛刷定量培養法被認為是下呼吸道分泌物的理想采集方法[7]，特異性達80%-100%，敏感性達70%-90%。我們的研究結果顯示，防污染毛刷分離的致病菌102株(57.0%)，吸痰管抽痰法77株(43.0%)。防污染毛刷污染菌8株(3.8%)，吸痰管抽痰法17株((8.3%))，吸痰管抽痰法在敏感性、特異性及抗污染性能方面均較差。我們的體會是，防污染毛刷法具有采樣部位準確可靠，可直接在胸部影像學檢查提示的感染最嚴重的部位采集標本，避免了鼻腔或口咽部定植菌的污染，同時減少了下呼吸道分泌物標本被污染的機會，使培養結果更為接近真實情況。同時還能觀察支氣管管腔黏膜和支氣管開口的情況，進行支氣管沖洗，充分清除下呼吸道分泌物，有利于炎癥吸收[8]。而一次性吸痰管抽痰法，不但病原菌檢出陽性率低，且其常在不可視狀態下反復進行，操作盲目性大，會損傷氣道黏膜[9]。

我們分離的致病菌株多以革蘭氏陰性桿菌為主，占95.1%，細菌感染中占前3位的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌已成為醫院感染的重要致病菌，與國內外報道的肺炎克雷伯桿菌占第一位不同，可能由于細菌分布的不同以及不同醫院抗生素的使用不同，故而肺部感染細菌分布及細菌耐藥性不同有關。藥敏試驗顯示，革蘭陰性菌已出現較嚴重的多藥耐藥菌，其中鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物呈現高度多重耐藥，耐藥率大多達50%以上[10]，僅對頭孢哌酮舒巴坦與美羅培南均表現出相對較低的耐藥性。此時，我們應該優先選用頭孢哌酮舒巴坦，而不是美羅培南，減輕抗生素選擇的壓力，防止超級細菌的產生。

在70例經防污染毛刷檢查檢出致病菌的病人治療過程中，我們觀察到，根據培養的致病菌及藥敏情況，選擇敏感抗生素治療，患者痰量明顯減少，肺部啰音減少，經支氣管鏡灌洗后肺復張快，體溫經治療3-7天后逐漸下降，肺部感染治愈率高。洪永青[11]、張立國[12]等認為聯合支氣管鏡介入治療重癥肺部感染，有利于迅速控制肺部感染，明顯縮短患者住院時間，降低死亡率。

在支氣管鏡刷檢的過程中，5例患者出現指脈氧一過性下降至85%-90%，2例出現竇性心動過速，立即停止操作后很快恢復正常。其余患者心率，血壓，指脈氧飽和度無明顯變化，說明該方法比較安全。

綜上所述，重型顱腦外傷患者發生肺部感染后，及早采用經支氣管鏡防污染毛刷取樣能提高病原學的診斷率，盡早進行有效的抗感染治療，能顯著提高肺部感染的治愈率，對改善重型顱腦創傷患者的預后有一定臨床意義。

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Applicationofbronchoscopicprotectedspecimenbrushinpatientswithseveretraumaticbraininjurycomplicatedwithpulmonaryinfection

CAOYue-qin,ZHANGWen-wen,JIMeng,SUNJi-lin,XUYi-nong,ZHANGJing,ZHAOTong,ZHANGYong,SUNFang,GENXiu-xia

theFourthPeople'sHospital,Taizhou,Jiangsu225300,China

ObjectiveTo explore the value of bronchoscopic protected specimen brush applied in patients with severe traumatic brain injury (sTBI) complicated with pulmonary infection.MethodsWe retrospectively studied 98 patients with pulmonary infection after sTBI admitted in our NICU from June 2013 to December 2015. All patients were first given tracheal aspiration through disposable sputum collecting cannula and then took samples by bronchoscopic protected specimen brush (PSB). The positive rate of cultivation was compared.ResultsFrom 196 samples isolated, the pathogenic bacterium number of PSB and disposable sputum collecting cannula were 102 (57%) and 77 (43%). The positive rate of bacteria cultivation was significant difference between the two groups (P<0.05). The contaminating bacterium number of PSB and disposable sputum collecting cannula were 8 (3.8%) and 17 (8.3%) in all 204 strains of pathogens valid sampling. The pollution prevention performance of PSB was better than disposable sputum collecting cannula, and the difference was significant (P<0.05).ConclusionThe accurate ability and sensibility of PSB is much better than tracheal aspiration through disposable sputum collecting cannula, and so is pollution prevention performance. It is helpful in the judgement of pathogens and improving their prognosis.

bronchoscopy; protected specimen brush; suction catheter; severe traumatic brain injury; pulmonary infection

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.025

225300 江蘇 泰州，泰州市第四人民醫院 1.呼吸科 2.神經外科 3.感染管理科

重型顱腦創傷屬于神經外科常見危重急癥，病死率高。肺部感染是重型顱腦創傷最常見，也是最嚴重的并發癥[1]，是誘發多器官功能衰竭和死亡的主要原因[2]，盡早明確顱腦損傷患者并發肺部感染的病原體及其耐藥情況，選用敏感抗生素，是提高救治率的關鍵。

2017-01-06]