胸腔鏡下病灶清除術治療縱隔淋巴結結核

湯中文 倪正義

胸腔鏡下病灶清除術治療縱隔淋巴結結核

湯中文 倪正義

目的分析胸腔鏡下病灶清除術治療縱隔淋巴結結核的價值及經驗教訓，總結臨床經驗。方法對武漢市醫療救治中心2009年8月至2014年9月間采取胸腔鏡下病灶清除術治療的31例縱隔淋巴結結核患者進行回顧性分析，觀察手術方式、并發癥及復發率，總結手術治療的時機、技巧以及治療效果。結果31例患者均完成了手術，全胸腔鏡下完成27例(27/31,87.1%)，輔助小切口3例(3/31,9.7%)，中轉開胸1例(1/31,3.2%)；術中完整淋巴結切除4例(4/31,12.9%)，包膜內病灶清除24例(24/31,77.4%)，病灶殘留3例(3/31,9.7%)；術中血管損傷2例(2/31,6.5%)，肺組織損傷并肺泡漏5例(5/31,16.1%)，喉返神經損傷1例(1/31,3.2%)，術后未出現結核性膿胸，無死亡病例；隨訪2年，復發1例，余均治愈。結論胸腔鏡下病灶清除術治療縱隔淋巴結結核安全有效，但應個體化分析患者情況，采取適當的手術方式及技巧以減少并發癥，提高治療效果。

縱隔；淋巴結結核；胸腔鏡手術；病灶清除術

縱隔淋巴結結核臨床少見，因較多患者無明顯癥狀而易被忽視，待病情加重往往出現嚴重并發癥，處理困難，可危及生命[1]。有文獻[2-4]對縱隔淋巴結結核采取常規開胸及胸腔鏡手術(VATS)進行報道，但對腔鏡技術在該病治療中的效果及注意事項沒有相關的總結報道，我們對武漢市醫療救治中心自2009年8月至2014年9月間采取胸腔鏡下病灶清除術治療的31例縱隔淋巴結結核患者進行回顧性分析，報道如下。

資料與方法

一、縱隔淋巴結結核診斷策略

①有肺結核病患者接觸史；②有咳嗽、胸痛、氣道或食道梗阻癥狀；③胸部CT或縱隔MRI檢查發現縱隔淋巴結腫大，CT增強掃描可有環形強化及分隔樣強化[5-6]，MRI檢查干酪樣壞死在T1WI 表現為低信號，在T2WI 表現為高信號[4]；④合并有其它部位結核病；⑤結核病學檢查如結核菌素(PPD)試驗、結核抗體、結核蛋白芯片、結核菌感染T細胞檢測(T-SPOT)等支持結核病診斷；⑥氣管鏡檢查發現氣管受壓或穿破氣管壁，氣管鏡下刷片或穿刺活檢標本中發現結核菌；⑦病理學檢查：氣管鏡下刷片、穿刺活檢標本，縱隔鏡淋巴結活檢及胸腔鏡下縱隔淋巴結活檢標本送病理學檢查診斷為結核性淋巴結炎。

二、一般資料

確診的31例患者中男11例，女20例，年齡14-68(平均28.7±11.52)歲。病程1-12年不等，無癥狀16例(體檢發現就醫)，咳嗽6例，胸痛4例，氣道、食管壓迫導致呼吸困難及吞咽梗阻感各1例，存在結核病中毒癥狀8例。曾患或合并肺結核20例，合并頸部淋巴結結核12例，胸壁竇道1例，胸鎖關節結核2例。胸部CT或MRI檢查發現病灶位于右側縱隔22例，左側5例，雙側存在4例。纖維支氣管鏡檢查發現氣道內膜充血3例，外壓氣道狹窄5例，淋巴結核氣道瘺2例。合并HIV/AIDS感染2例。術前抗結核治療3-15月不等。

三、治療方法

1 手術治療指證：抗結核治療3-6月后對病灶淋巴結不吸收縮小、直徑大于2 cm，出現液化、干酪樣壞死，壓迫或累及氣管的均為手術指證。累及氣管出現淋巴結氣管瘺的在氣管鏡局部介入治療下促使病灶吸收、穩定后采取手術治療。

2 手術方式選擇:健側臥位，采取單孔或雙孔胸腔鏡下病灶清除術治療。對于胸腔內廣泛粘連的先游離粘連至病灶區，病灶淋巴結與周圍組織可分離的完整切除；病灶淋巴結相互融合、化膿或與周圍組織粘連緊密的采取包膜內清除病灶。左側縱隔內病灶淋巴結徹底顯露困難，主要采取包膜內清除。病灶與血管、神經、氣管及食管等重要臟器不易徹底清除病灶的選擇清除膿腫及干酪樣壞死病灶，殘留病灶予通暢引流。雙側病灶同期胸腔鏡下手術清除。合并頸部淋巴結結核、胸鎖關節結核及同側肺組織病變在手術清除病灶的同期完成。對于淋巴結核氣管瘺的患者先采取纖維支氣管鏡介入(冷凍或激光)治療，待病灶處疤痕化后選擇該手術方式，術中發現氣管瘺口者予縫合關閉，無瘺口者不予處理。術后均留置引流管1或2根。

3 標本處理:標本送冰凍切片及常規病檢，同時送Xpert Mtb/RIF檢測及結核菌培養+藥敏實驗。

4 術后治療:術后有效方案抗結核治療9-24月，依據結核菌藥物敏感性試驗結果及其它部位結核病灶吸收情況制定個體化抗結核治療方案。對肺漏氣的采取6-12 cm水柱的負壓吸引促使肺復張并粘連固定。對有淋巴結氣管瘺者均放置引流管至病灶區，術后采取負壓吸引。待引流液清亮且少于50毫升/天，復查胸片肺復張良好者拔除引流管。

四、觀察指標

主要觀察手術方式的選擇、病灶清除率、術后并發癥、死亡率及遠期療效。

五、隨訪

術后隨訪2年，以門診復查、電話詢問及書信完成。

結 果

31例患者均完成了手術。在術前確診26例，術前未確診的5例通過術中冰凍切片確診。術后常規病檢均證實為結核性淋巴結炎。在全胸腔鏡下完成27例(27/31,87.1%)；中轉開胸1例(1/31,3.2%)；輔助小切口3例(3/31,9.7%)，其中2例為淋巴結核氣管瘺者需縫合氣管瘺口，1例為致密粘連不易分離。術中完整淋巴結切除4例(4/31,12.9%)，包膜內病灶清除24例(24/31,77.4%)，病灶殘留3例(3/31,9.7%)。術中上腔靜脈損傷1例，腔鏡下縫合修補；左無名靜脈損傷1例中轉開胸修補血管；術后因肺組織損傷并肺泡漏5例(5/31,16.1%)，負壓引流1-12天漏氣停止；術后右喉返神經損傷1例(1/31,3.2%)；無氣管胸膜瘺出現；病灶組織Xpert Mtb/RIF檢測出1例陽性；術后初治方案(HRZE或HRZS)治療26例，復治方案治療5例，術后未出現結核性膿胸及死亡病例；隨訪2年，復發1例，余均治愈。

討 論

單純縱隔淋巴結結核較少見，多合并肺結核及其它肺外結核[7]。其引起的臨床癥狀主要為病灶淋巴結核壓迫或穿破包膜侵蝕周圍組織器官引起。縱隔內好發部位位于右側2、4組淋巴結，主要原因為該處淋巴結引流區域為右肺及部分左下肺組織，同時左側縱隔受主動脈弓的阻擋。CT增強掃描發現環形強化不僅有助于其診斷[5-6,8]，而且能判斷病灶淋巴結與周圍組織的結構關系，有利于手術方案的制定。結合病史、臨床輔助檢查及影像學檢查診斷該病并不困難，本組患者中26例術前明確診斷。對于診斷困難的采取EBUS-TBNA[9-10]、縱隔鏡活檢[11]、及胸腔鏡活檢。但EBUS-TBNA檢查雖創傷小，但確診率不高且費用高；而縱膈鏡活檢雖確診率高，但創傷、風險相對較大且往往需要再次開胸手術治療。我們認為對于確診困難的采取直接胸腔鏡下活檢并送冰凍切片檢查，確診為結核的直接采取病灶清除術治療，創傷小，效率高。

對于縱隔淋巴結結核手術時機的選擇也非常關鍵。術前均需要3-6個月有效的抗結核治療控制活動期結核病灶；對直徑大于2 cm的淋巴結，其內部多有干酪樣壞死、膿腫形成，也需要積極清除病灶，避免出現破潰播散，因該類病灶內部血管網破壞嚴重， 藥物不易進入[12-13]，單純藥物治療效果差。對病灶累及氣管的按《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》[14]對累及氣管的分為3 期(見圖1-7)：①淋巴結結核破潰前期表現為局部支氣管因淋巴結結核外壓、侵襲導致的黏膜充血、水腫、粗糙及管腔狹窄；②破潰期表現為淋巴結破潰入支氣管，局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔，瘺口周圍組織充血水腫；③破潰后期表現為炎癥消失，組織修復，瘺口肉芽腫形成，瘺口愈合閉塞，局部遺留有炭末沉著。其中第①、③種可考慮直接手術治療，而對于第②種情況要求全身抗結核藥物治療配合氣管鏡局部治療[15]，待氣管管壁病灶穩定后行手術治療(見圖7、8)。而對于因病灶導致長期中毒癥狀不能緩解、壓迫或穿破包膜侵蝕周圍組織器官引起癥狀不能緩解的如氣管狹窄、淋巴結氣管瘺、胸壁竇道等，均應積極考慮手術治療，而不能教條化按照淋巴結形態分類型采取保守治療，以免貽誤手術時機。

根據患者具體情況選擇合適的手術方式與技巧。術前應有詳細的增強CT掃描及氣管鏡檢查，以明確胸腔內粘連情況、病灶淋巴結形態結構、與周圍組織的解剖關系等。特殊患者還需要食管鏡檢查以了解食管受壓及內膜情況。結核病患者胸腔內多有粘連，粘連嚴重并非胸腔鏡手術的絕對禁忌癥。因該手術性質為病灶清除術，VATS術中只需要游離部分粘連至病灶淋巴結區域即可，相對于常規開胸手術更具有優勢。術中對于淋巴結包膜完整、與周圍組織易于分離的可完整切除，而對于粘連緊密不易分離的可考慮包膜內病灶切除(見圖8)，清除方式可采取刮匙刮除。而殘留包膜及部分不易刮除病灶血供尚可，充分引流配合抗結核藥物治療多可吸收、鈣化(見圖9、10)；切勿盲目擴大切除損傷重要神經、血管。該組喉返神經損傷1例及血管損傷2例均為此原因。對于淋巴結氣管瘺的患者術中清除病灶淋巴結后，仔細探查瘺口周緣病灶情況，必要時清除部分病灶氣管壁，以3-0可吸收縫線縫修補合并留置引流管；該類患者由于腔鏡下操作相對困難，往往需要輔助小切口完成。由于手術可造成結核菌污染胸腔，術中應使用稀釋碘伏及生理鹽水反復沖洗胸腔，最后可使用異煙肼針劑0.5克噴灑與手術區，避免術后發生膿胸。

圖1胸部CT顯示右第4組淋巴結腫大并壓迫下段氣管圖2氣管鏡下見下段氣管呈外壓性隆起，EBUS-TBNA穿刺病檢為結核性淋巴結炎圖3胸部CT顯示右第4組淋巴結腫大并壓迫下段氣管致氣管嚴重狹窄圖4氣管鏡下見病灶淋巴結累及下段氣管，管腔內見隆起肉芽組織，刷片找到抗酸桿菌圖5胸部CT右第2、4組淋巴結腫大并局部氣管受壓圖6氣管鏡下見病灶淋巴結累及下段氣管并致右側壁瘺，導管可深入2cm，活檢為結核性炎圖7予6次冷凍及局部注射抗結核藥物后壞死物減少并局部疤痕化，病灶范圍減小圖8胸腔鏡下病灶清除術治療該病，鏡下見病灶淋巴結相互融合成團并與上腔靜脈、奇靜脈粘連靜脈，術中修補下段氣管瘺圖9術后抗結核治療9月后復查纖維支氣管鏡見下段氣道內膜完全疤痕化，瘺口愈合圖10術后抗結核治療9月后復查胸部CT見縱隔淋巴結消散，局部殘留鈣化影，氣管形態正常

術后處理也比較關鍵。術后仍需要有效的全身抗結核治療，療程為9-24月，具體方案由患者病情決定；及時按藥敏試驗調整治療方案，值得注意的是病灶組織的Xpert Mtb/RIF檢測能快速檢測出是否對利福平耐藥，同時可推測出異煙肼是否耐藥[16]，對臨床治療非常有意義，本組1例患者術后術后Xpert Mtb/RIF檢測陽性，及時調整為復治方案抗結核治療，未出現結核復發。常規留置的引流管注意保持通暢，必要時需CT定位下調整引流管位置。對于肺漏氣、復張不佳及氣管行修補術后采取負壓吸引可保持引流通暢、盡早促使肺復張貼壁形成粘連。負壓以調整為6-12cm水柱，以患者感覺舒適為宜。經通暢引流及有效抗結核治療本組患者無膿胸、支氣管胸膜瘺及氣管胸膜瘺出現。本組復發1例為合并AIDS感染患者，術后抗結核治療不規律及自身免疫缺陷，導致再發，余均治愈。

總之，采取胸腔鏡下病灶清除術治療縱隔淋巴結結核是一種安全有效的術式，創傷小、恢復快，能縮短患者治愈時間。但應個體化分析病情，選擇恰當的手術時機及適當的手術方式、技巧以減少并發癥，提高治療效果。

[1] 唐神結,高文.臨床結核病學[M].北京:人民衛生出版社,2011：485-490.

[2] 邱新生,楊玉理.縱隔淋巴結結核的診斷和外科治療:附6例分析[J].中華胸心血管外科雜志,1991,7(1):31-32.

[3] 陳昶,高文,丁嘉安.縱隔淋巴結結核23例臨床分析[J].中國臨床醫學,2004,11(4):559-560.

[4] 左濤,倪正義,黃杰,等.胸腔鏡手術治療成人縱隔淋巴結結核27例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(2):132-134.

[5] 蘭慶茂,黃可祥,呂亞萍,等.多層螺旋CT動態增強掃描對成人縱膈淋巴結結核的診斷價值[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(7):696-698.

[6] 張廷梅.以縱膈淋巴結腫大為主要表現的結核病誤診原因分析[J].貴州醫科大學學報,2016,41(6)：732-734.

[7] Jniene A,Soualhi M,Bouassel M,et al.Epidemiological,therapeutic and evolutionary profi les in patients with lymph node tuberculosis[J].Tuberk Toraks,2010,58(4):366-374.

[8] 楊剛,李孝鵬.淋巴結病變的影像學進展[J].安徽醫學,2010,31(6):694-697．

[9] Ozgül MA,Cetinkaya E,Tutar N,et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of intrathoracic lymphadenopathy in patients with extrathoracic malignancy: A study in a tuberculosis-endemic country[J].J Cancer Res Ther,2013,9(3):416-421.

[10] 孫雯雯,吳福蓉,肖和平,等.超聲支氣管鏡下穿刺活檢對成人縱隔淋巴結結核的早期診斷價值(附87例臨床報告)[J].中國防癆雜志,2014,36(3):180-183.

[11] Verhagen AF,Schuurbiers OC,Looijen-Salamon MG,et al.Mediastinal staging in daily practice: endosonography, followed by cervical mediastinoscopy.Do we really need both?[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(5):823-828.

[12] 倪正義,陳兆輝.結節型淺表淋巴結結核的病理學觀察[J].實用臨床醫學,2002,3(3)：17-18.

[13] 倪正義,陳兆輝.人血漿和結核病變的淋巴結組織中異煙肼、利福平、吡嗪酰胺濃度的測定[J].中華臨床醫藥雜志,2002,22(1)：3499-3500.

[14] 中華醫學會結核病學分會,《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)[S].中華結核和呼吸雜志,2012,35(8):581-587.

[15] 王曉平,郭新美,徐栗,等.經支氣管鏡治療淋巴結瘺型支氣管結核[J].中國內鏡雜志,2015,21(6):561-566.

[16] 段鴻飛.WHO2014年版《耐藥結核病規劃管理指南伙伴手冊》解讀之六(藥物敏感性試驗及其方法的合理應用)[J].中國防癆雜志,2015,37(6)：658-659.

撤稿

我刊2016年21卷第7期第1295-1298頁，作者：桂萍、李麗娜的文章“肺結核患者外周血CD14+單核細胞微RNA的表達”涉嫌抄襲，現給予撤稿。

本刊編輯部

Thoracoscopicfocalcleaningtreatmentformediastinallymphnodetuberculosis

TANGZhong-Wen,NIZheng-Yi

DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan,Hubei430023,China

ObjectiveTo analyze the value and experience of thoracoscopic focal cleaning treatment for patients with mediastinal lymph node tuberculosis and summarize clinical experience.Methods31 patients with mediastinal lymph node tuberculosis underwent thoracoscopic focal cleaning treatment from August 2009 to September 2014 in Wuhan Medical Treatment Center were reviewed retrospectively. The operative methods, complications and recurrence rate were reviewed, and the timing, technique of surgical treatment and the therapeutic effect were summarized.ResultsOf 31 patients, 27 underwent complete thoracoscopic surgery (27/31, 87.1%), 3 cases (3/31, 9.7%) assisted with small incision, and 1 case with thoracotomy (1/31). There were 4 cases of complete lymph node dissection (4/31, 12.9%), 24 cases of capsule lesions removed (24/31, 77.4%) and 3 cases of residual lesions (3/31, 9.7%). Vascular injury were in 2 cases (6.5%), lung injury and alveolus leakage in 5 cases (16.1%), and recurrent laryngeal nerve injury in 1 case (3.2%). There was no tuberculosis empyema and death reported. during 2 years follow-up, all were cured except 1 recurrent case.ConclusionThoracoscopic focal cleaning treatment is effective and safe in treatment of mediastinal lymph node tuberculosis. However, it is necessary to analyze the patients' condition and take appropriate surgical methods and techniques to reduce the complication and improve the therapeutic effect.

mediastinal; lymph node tuberculosis; thoracoscopic surgery; lesion removal

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.038

430023 湖北 武漢，武漢市醫療救治中心胸外科

2017-02-13]