支氣管擴(kuò)張癥伴奴卡菌感染1例

王開(kāi)金 邱菊 李娟

支氣管擴(kuò)張癥伴奴卡菌感染1例

王開(kāi)金 邱菊 李娟

奴卡菌是一種廣泛存在于自然界的細(xì)菌，為需氧型革蘭陽(yáng)性菌，其中星型奴卡菌最易導(dǎo)致人類(lèi)致病[1]，而奴卡菌感染容易發(fā)生在免疫低下患者，尤其常見(jiàn)于器官移植、血液系統(tǒng)疾病、人類(lèi)免疫缺陷病毒感染者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素患者[2-3]，到目前為止，并無(wú)支氣管擴(kuò)張癥合并奴卡菌感染報(bào)道，本文報(bào)告1例支氣管擴(kuò)張癥合并奴卡菌感染患者診治經(jīng)過(guò)及治療3個(gè)月隨訪結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論分析。

病例資料

患者男，65歲，體重指數(shù)：21；因“反復(fù)咳嗽，咳痰40+年，氣促2年，加重伴腹脹1月”入院，8年前患有肺結(jié)核，口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療6月，自訴復(fù)查治愈。入院情況：患者咳嗽、咳痰，痰液為黃色粘痰，量少，不易咯出，伴有高熱，體溫，平靜面容，步入病房，T 39℃，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音稍減弱，雙肺可聞及少量低調(diào)哮鳴音及濕啰音。 血常規(guī):白細(xì)胞15.77 10^9/L,紅細(xì)胞3.94 1012/L,血紅蛋白(Hb)121 g/L,紅細(xì)胞比積35.8 %,中性粒細(xì)胞百分比87.3 %。胸部CT：肺部感染，支擴(kuò)伴感染，肺氣腫，肺大皰；右側(cè)少許胸腔積液；左腎囊腫可能；

治療第一階段(未確定為奴卡菌肺炎)：入院后因考慮患者為支氣管擴(kuò)張伴感染，使用覆蓋銅綠假單胞菌的哌拉西林他唑巴坦抗感染，同時(shí)行機(jī)械振動(dòng)排痰、溴己新化痰、乙酰半胱氨酸霧化排痰[4]，并行支氣管灌洗，并行灌洗液找抗酸桿菌及痰培養(yǎng)，治療第2天未再發(fā)熱；但第3天患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫41.0℃，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)提示：白細(xì)胞16.77 10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比86.1 %。治療前胸部影像學(xué)圖片資料(見(jiàn)圖1、2)

治療第二階段(確定為奴卡菌肺炎)：入院后第4天，灌洗液抗酸染色提示：抗酸染色陽(yáng)性，呈90°分枝菌絲，似奴卡菌；根據(jù)微生物室及臨床藥師共同會(huì)診建議將抗生素調(diào)整為亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑[5]，患者體溫逐漸下降，第5天體溫38.7℃，第6天痰培養(yǎng)提示：奴卡菌(見(jiàn)表1、圖1)。繼續(xù)亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑，第6天未再發(fā)熱。 支氣管灌洗液染色圖片(見(jiàn)圖3-5)。

圖1肺窗圖2縱膈窗圖3灌洗液格蘭染色圖4灌洗液弱抗酸染色圖5灌洗液抗酸染色圖1示治療前可見(jiàn)右肺下葉后基底段及內(nèi)側(cè)基底段較多囊狀擴(kuò)張伴有片絮狀陰影(箭頭所示)；圖2示縱膈窗不能完全濾過(guò)(箭頭所示)。圖3顯微鏡下格蘭染色陽(yáng)性(箭頭所示)；圖4、5抗酸染色后見(jiàn)紅色小顆粒(箭頭所示)，其周?chē)^多棒狀菌絲，菌絲末端不膨大(箭頭所示)，抗酸染色弱陽(yáng)性，鹽酸酒精較長(zhǎng)情況下可完全脫色，可區(qū)別于結(jié)核分枝桿菌。

培養(yǎng)出奴卡菌，(見(jiàn)表1)且該菌對(duì)亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、復(fù)方甲惡唑敏感，余均處于中介及耐藥。治療第三階段(痊愈隨訪階段)：治療第10天患者未再發(fā)熱，復(fù)查胸部CT，感染灶明顯吸收，炎癥相關(guān)指標(biāo)提示：白細(xì)胞8.27x10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比72.6 %，停用亞胺培南西司他丁鈉，并繼續(xù)復(fù)方磺胺甲噁唑治療，患者仍未再次發(fā)熱，治療第13天，復(fù)查胸部CT，片絮影明顯吸收，炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞8.57x10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比68.5 %，體溫正常，患者好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)服用復(fù)方磺胺甲噁唑，定期門(mén)診隨訪。

表1 支氣管灌洗液培養(yǎng)結(jié)果奴卡屬菌

注MIC：最小抑菌濃度，R：耐藥，S敏感，I中介

表2 具體治療方案

治療后胸部影像學(xué)圖片資料(見(jiàn)圖6、7)

圖6 肺窗 圖7 縱膈窗

圖6為使用亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合復(fù)磺胺甲惡唑治療10天后復(fù)查肺窗結(jié)果，提示病灶明顯吸收(箭頭所示)；圖6為亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合復(fù)磺胺甲惡唑治療10天后縱膈穿，病灶完全吸收(箭頭所示)。

討 論

一、奴卡菌感染現(xiàn)狀

奴卡菌肺炎是由于奴卡菌屬引起的局部性或者播散性、急性或者慢性化膿性疾病，以慢性常見(jiàn)，本病由星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌引起，其中肺部多為星形奴卡菌感染，該菌群具有侵襲性，為需氧菌，是一種條件致病菌，多存在于土壤中，多由帶菌的粉塵、土壤或者食物進(jìn)入呼吸道進(jìn)入人體，然后局限于呼吸道發(fā)病[6]。因此本病的發(fā)生傳播與機(jī)體抵抗力關(guān)系密切，該類(lèi)疾病多發(fā)生于免疫功能異常的患者，如器官移植、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、艾滋病等，但偶也見(jiàn)于抵抗力正常的患者。

二、該患者感染原因探討

該患者因有支氣管擴(kuò)張癥，長(zhǎng)期反復(fù)同一部位感染，加之患者本身有慢性慢阻肺基礎(chǔ)疾病，抵抗力下降，最終導(dǎo)致發(fā)病，臨床上奴卡菌肺炎中表現(xiàn)為小葉性或者大葉性肺炎，也可累及胸壁，導(dǎo)致胸膜炎癥狀，偶為單個(gè)孤立肺膿瘍[2]，急性壞死性肺炎影像學(xué)類(lèi)似急性血行播散性肺結(jié)核，因其影像學(xué)表現(xiàn)不具特異性，容易被誤診為深部真菌感染或者肺結(jié)核，國(guó)內(nèi)常有誤診報(bào)告。支氣管擴(kuò)張癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)奴卡菌感染報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)類(lèi)似報(bào)道，發(fā)病率較低，誤診率極高。

三、從該患者診治過(guò)程中的得到診治體會(huì)

雖然奴卡菌營(yíng)養(yǎng)需求不高，但是其生長(zhǎng)緩慢，尤其是初代培養(yǎng)，生長(zhǎng)尤其緩慢，一般培養(yǎng)需要2周左右，而通常實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)時(shí)間是48小時(shí)，所以容易漏診該病，鑒于奴卡菌生長(zhǎng)緩慢的特點(diǎn)，為減少漏診，實(shí)驗(yàn)室可考慮抗酸染色陽(yáng)性或者部分抗酸染色及菌群特點(diǎn)初步疑診奴卡菌屬[7]，而該患者就是通過(guò)支氣管灌洗液抗酸染色初步診斷為奴卡菌感染，得以及時(shí)治療。同時(shí)，需及早完善電子支氣管鏡防污刷檢及灌洗液標(biāo)本送檢，可提高陽(yáng)性率及早期診斷。

四、針對(duì)支氣管擴(kuò)張癥合并奴卡菌感染的治療方法

針對(duì)支氣管擴(kuò)張癥伴有奴卡菌感染的患者，反復(fù)發(fā)熱，治療效果欠佳者因考慮奴卡菌感染，應(yīng)積極處理奴卡菌感染，首選磺胺類(lèi)藥物[2]，同時(shí)可以選擇氨基糖苷類(lèi)、碳?xì)涿赶╊?lèi)、喹諾酮類(lèi)、部分第3代頭孢菌素類(lèi)，如：萬(wàn)古霉素，可將以上藥物作為聯(lián)合或者二線用藥，且至少待患者癥狀消失后6周后停藥[8]，對(duì)于免疫缺陷的患者適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

五、研究的不足及解釋

但支氣管擴(kuò)張合并奴卡菌感染患者極少，目前研究資料的不足，治療方式的探討還需要進(jìn)一步研究，但由于奴卡菌感染一般局限病灶預(yù)后好，但對(duì)于播散性預(yù)后差，且死亡率高，因此早期診斷及治療至關(guān)重要[9]，為降低奴卡菌感染的漏診，應(yīng)及早完善電子支氣管鏡防污刷檢、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)送檢。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.054

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李娟，E-mail:523488033@qq.com

2017-02-17]