5010例高危孕婦羊膜腔穿刺產前診斷的臨床分析

馮宗輝　諶燕　姜淑敏　陳靜　陳欽欽

[摘要] 目的 探討羊膜腔穿刺產前診斷指征與胎兒染色體異常的關系。方法 通過對2010年1月—2016年11月在懷化市婦幼保健院產前診斷中心進行羊膜腔穿刺--產前診斷的5 010例高危孕婦（孕16～32周）的病例資料回顧分析，比較不同產前診斷指征與胎兒染色體異常檢出率的關系。結果 羊膜腔穿刺5 010例，細胞培養成功5 006例。檢出染色體異常核型229例，異常率為4.57%。其中染色體數目異常為133例，結構異常96例。羊膜腔穿刺產前診斷各項指征中：無創產前DNA檢測高風險及夫妻一方染色體異常的異常檢出率分別為48.28%、42.86%；超聲檢測胎兒結構異常的異常檢出率為9.24%；單純高齡（預產期年齡≥35歲），異常檢出率為4.28%；不良孕產史，異常檢出率為7.26%，以上與血清學篩查組比較均差異有統計學意義（P<0.05）；β-hcG MOM異常增高（≥3.5MOM）異常檢出率2.40% 差異有統計學意義。 結論 準確掌握產前診斷指征，對高危孕婦進行產前診斷是非常必要的，預產期年齡大于35歲的孕婦仍是產前診斷的重要指征，無創DNA產前檢測高風險必須進一步的診斷。

[關鍵詞] 出生缺陷；羊膜腔穿刺；染色體核型分析；染色體微陣列分析技術

[中圖分類號] R714.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（a）-0049-04

[Abstracts] Objective This paper tries to investigate the relationship between the indication of amniocentesis and fetal chromosomal abnormality. Methods 5 010 cases received amniocentesis and prenatal diagnosis in this hospital from January 2010 to November 2016 were retrospectively analyzed， in order to discover relationship of different prenatal diagnosis indications with the detection rate of fetal chromosomal abnormality. Results Among the 5 010 cases of amniocentesis， 5 006 cases achieved cell cultivation， and then 229 cases of chromosome abnormal karyotype were detected and the abnormality was 4.57%， including 133 cases of abnormal chromosome and 96 cases of structural abnormalities. As to the prenatal diagnosis of amniocentesis indicators： noninvasive prenatal DNA testing and high risk of abnormal chromosome abnormalities couples groups were 48.28% and 42.86% respectively； ultrasound detection of abnormal fetal structure and abnormal pregnancy groups were 9.24% and 7.26% respectively； elder parturient women group was 4.28%； those rates had statistically significant difference compared with that of serologic screening group（P<0.05）. β-hcG MOM abnormally increased （≥3.5MOM） was 2.40%， there was no statistically significant difference. Conclusion Prenatal diagnosis is necessarily for high risk pregnant women， especially those whose age is over 35. The risks of noninvasive DNA prenatal detection should be further diagnosed.

[Key words] Birth defects； Amniocentesis； Karyotype analysis； Chromosomal microarray analysis

染色體是組成細胞核的基本物質，是基因的載體，其數目異常或結構畸變而引起的疾病為染色體疾病，是導致出生缺陷的重要原因。目前人類已發現數目異常和結構畸變2萬多種，染色體病綜合征200多種[1]，占新生兒死亡的10%，染色體病可致愚、致殘、致死，且目前缺乏有效的治療手段。因此產前診斷是降低出生缺陷的重要方法，羊膜腔穿刺細胞培養行胎兒核型分析是目前產前診斷胎兒 染色體病的“金標準”[2]。方便選取來該院2010年1月—2016年11月5 010 例行羊膜穿刺產前診斷結果分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取因各種產前診斷指征來該院進行羊膜腔穿刺的孕婦 5 010例，在知情同意、超聲介導下，于孕16～32周，年齡19～46歲孕婦行產前診斷。指征包括：單純高齡、母血清學篩查高風險、無創產前DNA檢測高風險、夫婦一方為染色體異常攜帶者、不良孕產史、超聲顯示胎兒軟指標異常包括（NT或NF值增高、鼻骨未顯示、側腦室輕度擴張、24周后脈絡叢囊腫以及腎盂的輕度擴張、腸管回聲增強等）、β-hcG MOM異常增高（≥3.5 MOM）、其他因素（包括羊水過多或過少、孕婦智力低下、早期服藥史、不良毒物接觸史等）。endprint

1.2 方法

1.2.1 標本采集 有指征的孕婦，在常規消毒及超聲引導下抽取羊水20 mL分裝入2支無菌離心管中，密封并立即送檢。

1.2.2 實驗室方法 1 500 r，離心10 min，去上清， 約0.5 mL，采用雙人平行法分別接種于兩種不同的羊水培養基中，置入37℃、5% CO2培養箱開放式培養7～9 d，觀察、換液。當細胞貼壁生長旺盛，出現較多圓亮的細胞時即可收獲。采用胰酶消化法，常規染色G顯帶，制片、閱片。按照2010年衛生部發布的《胎兒染色體異常的細胞遺傳學產前診斷技術標準》和人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN2005）進行核型分析診斷。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

①羊水培養5 010例，羊水培養成功5 006例，4例不成功，1例因胎死宮內，未能重抽羊水，1例改行CMA芯片檢測，2例 放棄再抽羊水。檢出染色體異常核型229例，異常率為4.57%，羊水培養成功率99.92%。

②單純高齡組1 261 例，染色體異常54例；母血清學篩查高風險組2 445例，異常72例；夫妻一方染色體組異常 14例，染色體異常6例；超聲異常組617例，異常有58例；不良孕產組179例，染色體異常13例；無創產前DNA檢測高風險組29例確診染色體異常14例；β-hcG MOM異常增高208例，異常的為5例；其他因素組253例，異常7例。見表1。

β-hcG MOM異常增高（≥3.5MOM）；其他包括羊水過多或過少、孕婦智力低下、早期服藥史、不良毒物接觸史等。

③將單純高齡孕婦又分年齡段分為≥40歲和35～39歲進行分段進行比較，大于40歲以上的孕婦染色體異常發生率為7.37%。詳見表2。

④無創DNA檢查高風險29例中異常14例，診斷符合率約48.28%。見表3、表4。

3 討論

羊膜腔穿刺術是目前最常見、最安全的產前診斷技術，但它是一種侵入性的產前診斷技術，有導致0.2%～0.3%的病例發生操作相關的胎兒丟失的可能，也是孕婦接受產前診斷顧慮的主要原因。如何高效、有指征的進行產前診斷，減少不必要的有創檢測，是臨床醫師特別關注的問題。本資料顯示：培養成功的5 006例羊水，異常核型229例，異常檢出率為4.57%，與相關文獻報道相符[3]，高于我國新生兒活產發生率的1%[4]。229例異常核型中，染色體數目異常為133例，其中21三體綜合征的檢出最高63例，18三體綜合征38 例， 13三體 綜合征7 例，性染色體異常29 例， 結構異常96例。占染色體異常的41.92%，以上數據顯示羊膜腔穿刺行產前診斷仍是目前預防染色體疾病胎兒出生的最佳方法。

對單純高齡孕婦（>35歲）進行產前診斷一直以來存在異議。通過5 006例羊穿分析提示：單純以高齡為指征進行羊穿的1 261例，診斷胎兒染色體異常有54例，與產前血清篩查高風險為指征進行對照，統計學處理有顯著性差異，說明≥35歲孕婦，直接進行產前診斷仍是一個重要的產前診斷指征[5]。臨床醫生應嚴格按衛生部2002年出臺的《產前診斷的管理辦法》中的技術規范執行。從表2的資料分析我們可以看到：>40周歲的孕產婦直接行產前診斷更有臨床意義[6-7]。

自從Lo等[8]研究報道了孕婦外周血漿中存在游離的胎兒DNA（cffDNA）以來，無創產前DNA檢測在國內快速發展。作為一種非侵襲性產前檢測方法--無創產前DNA檢測越來越被孕婦所接受，它是通過分析母血中胎兒DNA片段--主要來源于胎兒細胞凋亡及胎盤滋養層細胞的凋亡，妊娠第5周開始可檢出胎兒游離DNA片段主要來篩查胎兒是否患有非整倍體異常（如：21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征及性染色體異常等）風險[9]。從表3我們發現無創產前DNA檢測（NIPT）高風險的29例羊穿孕婦，最終診斷染色體異常為14例，檢出率為48.28%，篩查符合率最高的是18三體，為80.00%，其次21三體為50.00%，最低的是性染色體異常僅為28.70%，針對染色體非整倍體染色體異常的篩查與血清學篩查高風險組比較，具有顯著統計學意義。值得注意的是：此檢測方法不能篩查所有染色體的異常，因此僅用無創產前DNA檢測取代血清學產前篩查，勢必將漏診一些染色體疾病的胎兒（包括常見三體以外的非整倍體異常以及結構異常），特別是在目前無創產前DNA檢測（NIPT）應用比較泛濫的情況下。

文獻報道：染色體不平衡易位、缺失、重復等異常均可能導致胎兒畸形或表現為各種軟指標的異常[10]。（如NT增厚或NF值增高、鼻骨未顯示、側腦室輕度擴張、24周后脈絡叢囊腫以及腎盂的輕度擴張、腸管回聲增強等）表1顯示： 超聲提示異常的617例孕婦行羊膜腔穿刺術，檢出染色體異常的有58例，異常率為9.24%。高于不良孕產組、β-hcG MOM異常增高組以及其他因素組。胎兒發育異常，特別是非致死性畸形，隨著康復醫學的發展，部分缺陷兒可通過宮內治療或出生后手術治療，得以康復。如單純性輕度的腦室擴張、臍膨出、膈疝、先天性心臟病等。但應首先排除胎兒缺陷是因染色體異常或染色體微重復/微缺失所致。即便是進行了相關治療，胎兒也預后不良。故建議：在產前超聲診斷中發現胎兒發育異常或有多個超聲軟指標的孕婦均應進行產前診斷。2014年 8月中華婦產科雜志發發表了《染色體微陣列分析技術在產前診斷中的應用專家共識》中指出：CMA能夠在全基因組水平進行掃描，可檢測染色體不平衡的拷貝數變異（copy number variant，CNV），尤其是對于檢測染色體微缺失、微重復等不平衡性重排具有突出優勢。對自然流產、死胎及反復異常妊娠、需行遺傳學分析者，更應建議行胎兒CMA檢測，以提高其病因檢出率[11]。endprint

從該資料顯示，用血清學篩查高風險組2 534例，異常72例，異常檢測率為2.94%，高于我國新生兒染色體異常的自然發生率，提示了血清學篩查的必要性。資料顯示：72例染色體異常中非整倍體染色體異常為 44例，其他異常為28例。說明產前的血清學篩查不僅僅局限于非整倍體染色體異常的篩查[12]，還可篩查其它染色體的異常，與無創DNA檢測（NIPT）相比有一定優勢。加拿大婦產科協會（SOGC）以及美國婦產科協會（ACOG）專家意見指出[13-14]：血清學的產前篩查不僅針對21-三體兒、18三體兒、開放性神經管畸形兒的篩查，同時還可篩查其它染色體異常的患兒，高風險孕婦的胎兒即使染色體正常，但不良妊娠結局風險增高，如β-hcG增高（≥3.5 MOM）胎兒宮內發育遲緩、早產、自然流產、死胎以及發生妊娠期高血壓疾病增多。故產前血清學的篩查對其他染色體異常以及評估胎兒預后仍然是有臨床意義的。

綜上所述，羊膜腔穿刺進行產前診斷目前是減少染色體疾病患兒出生的最有效的技術方法，其指征應包括：無創產前DNA檢測高風險，夫婦一方染色體異常攜帶者、胎兒超聲結構異常的孕婦、有不良孕產史的孕婦、血清學篩查高風險的孕婦以及大于35歲的高齡孕婦，特別是預產期年齡大于40歲的孕婦更應直接進行產前診斷。單純β-hcGMOM異常增高是否作為產前診斷指征有待進一步研究。

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（收稿日期：2017-05-07）endprint