多層螺旋CT對(duì)食管癌放療后繼發(fā)瘺的診斷價(jià)值

陳亮

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT對(duì)食管癌放療后繼發(fā)瘺的診斷價(jià)值，為臨床提供科學(xué)依據(jù)。 方法 選擇該院在2015年1月—2016年12月期間所收治的8例臨床確診為食管癌的患者作為研究對(duì)象，其中包括7例食管癌患者及1例食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，收集其臨床資料，并回顧性分析患者經(jīng)放射治療后發(fā)生食管瘺的多層螺旋CT及食管造影資料。結(jié)果 應(yīng)用多層螺旋CT對(duì)7例食管癌患者及1例食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者均作出了食管癌繼發(fā)瘺的診斷，其中，7例成功顯示了食管瘺的瘺口；1例未顯示瘺口，但有縱隔積氣、積液等其他征象提示。2例食管造影未作出食管癌繼發(fā)瘺的診斷，均由CT診斷后消化道內(nèi)鏡證實(shí)。 結(jié)論 食管癌放療后繼發(fā)瘺的臨床表現(xiàn)通常較重，采取常規(guī)的食管造影方法在對(duì)細(xì)小瘺口的診斷上極易發(fā)生漏診的現(xiàn)象，而通過(guò)多層螺旋CT掃描及其后處理（MPR）可以觀察到其直接征象及間接征象，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地作出食管癌放療后繼發(fā)瘺的診斷，對(duì)臨床治療有非常重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；食管瘺；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（a）-0188-03

[Abstracts] Objective This paper tries to investigate the value of multi-slice spiral CT in the diagnosis of radiotherapy for esophageal carcinoma after radiotherapy， and to provide scientific basis for clinical treatment. Methods 8 cases of esophageal cancer patients in this hospital from January 2015 to December 2016 were selected， including 7 cases of esophageal cancer and 1 cases of postoperative recurrence of esophageal cancer， the clinical data were collected， and esophageal fistula spiral CT and esophageal imaging data were retrospectively analyzed. Results The multi-slice spiral CT was implemented in 7 cases of esophageal cancer and 1 cases of postoperative recurrence of esophageal cancer and diagnosis of the esophageal cancer were observed， 7 cases successfully showed esophageal fistula； 1 cases didnt show the fistula， but with pneumomediastinum， effusion and other signs. 2 cases of esophageal cancer didnt show secondary esophageal fistula diagnosis， all of which were confirmed by CT gastrointestinal endoscopy. Conclusion The clinical manifestations of esophageal cancer radiotherapy secondary fistula is usually severe， while the conventional method in the diagnosis of esophageal radiography of small fistula easily makes mistakes， and multi-slice spiral CT and postprocessing （MPR） can show the direct signs and other indirect symptoms， timely diagnose and make accurate radiotherapy of esophageal cancer secondary fistula， which is of great significance in clinical treatment.

[Key words] Esophageal carcinoma； Esophageal fistula； Tomography； X-ray computed

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上，早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者因進(jìn)行性吞咽困難就診，多已為中晚期，放射治療是中晚期食管癌治療的重要治療方法之一，食管癌繼發(fā)瘺是放射治療后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不加以處理，有報(bào)道死亡率高達(dá)50%[1]，盡早發(fā)現(xiàn)并給予積極治療可以明顯改善患者的預(yù)后，該研究通過(guò)對(duì)該院2015年1月—2016年12月收治的8例經(jīng)臨床證實(shí)的食管癌放療后繼發(fā)瘺的病例，分析其多層螺旋CT表現(xiàn)，提高對(duì)該病的診斷水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例食管癌放療后繼發(fā)瘺病例均為該院住院患者，8例患者均通過(guò)消化道內(nèi)鏡或食管造影確診，具有完整的病歷資料，男性7例，女性1例。患者年齡49～85歲，平均69歲。8例患者均行多層螺旋CT掃描，其中7例患者行食管造影，6例患者行消化道內(nèi)鏡檢查。endprint

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法 8例均采用Siemens SOMATOM Definition AS64層螺旋CT進(jìn)行胸部掃描。掃描電壓120 kV，電流600 mA，5例采用直接增強(qiáng)掃描，3例采用平掃，掃描層厚5 mm，矩陣512×512，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑（碘海醇），劑量1.5 mL/kg，注射速率2.5 mL/s，延遲時(shí)間45～50 s。1例患者口服75%泛影葡胺后立即行CT掃描。

1.2.2 食管造影方法 采用XUD 150L-30F電視透視系統(tǒng)，給予患者口服75%泛影葡胺或碘佛醇，由同1名放射診斷醫(yī)師動(dòng)態(tài)觀察，并拍攝食管前后位片、左右前斜位片，見(jiàn)有造影劑漏出至管壁外即確診食管瘺。

2 結(jié)果

由2名放射診斷主治醫(yī)師對(duì)8例食管癌放療后繼發(fā)瘺患者的多層螺旋CT及食管造影影像資料進(jìn)行共同閱片，有異議時(shí)經(jīng)商議達(dá)成一致，閱CT片時(shí)不告知食管造影及消化道內(nèi)鏡結(jié)果，8例均作出食管癌繼發(fā)瘺的診斷；閱食管造影片時(shí)不告知CT及消化道內(nèi)鏡結(jié)果，7例中只有5例可診斷為食管癌繼發(fā)瘺。在8例患者的CT圖像中均發(fā)現(xiàn)并清楚的顯示了食管癌放療后癌腫的變化情況，其中，7例成功顯示了食管瘺的瘺口，1例未顯示瘺口，但有縱隔積氣、積液等間接征象提示。7例顯示瘺口的患者中有1例常規(guī)層厚圖像瘺口位置及大小顯示不夠明確，經(jīng)MPR重建后可顯示清晰，為細(xì)小瘺口，食管造影檢查漏診，通過(guò)消化道內(nèi)鏡證實(shí)。1例未顯示瘺口的患者通過(guò)縱隔積氣、積液等間接征象作出繼發(fā)瘺的提示性診斷，后行食管造影檢查未發(fā)現(xiàn)瘺口，經(jīng)消化道內(nèi)鏡確診。

3 討論

食管癌繼發(fā)瘺是中晚期食管癌放療后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，在臨床中表現(xiàn)出預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)[2]；食管癌繼發(fā)瘺的發(fā)生原因在于癌組織侵犯食管全層，患者經(jīng)過(guò)放療之后，癌組織急性壞死破潰，在瘺道與周圍組織之間出現(xiàn)了相通，易出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床癥狀，如胸背部劇痛、嗆咳等，當(dāng)累及縱隔內(nèi)大血管時(shí)還會(huì)瞬間危及患者的生命[3]。隨著食管覆膜內(nèi)支架的廣泛應(yīng)用[4]，支架能支撐食管解除狹窄，封堵瘺口，防止食物及食管分泌物繼續(xù)進(jìn)入瘺口周圍組織，可幫助患者恢復(fù)正常進(jìn)食，因而盡早診斷、及時(shí)治療已經(jīng)成為廣大醫(yī)學(xué)工作者所高度重視的課題，這對(duì)于明顯改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

對(duì)于食管癌放療后繼發(fā)瘺的診斷通常采取食管造影檢查的手段，食管造影的應(yīng)用表現(xiàn)出簡(jiǎn)捷、成本低等優(yōu)勢(shì)，在食管造影透視過(guò)程中能發(fā)現(xiàn)肺部炎癥、胸膜腔積液等間接征象，有助于食管癌放療后繼發(fā)瘺的診斷，所以建議所有懷疑食管癌放療后繼發(fā)瘺的患者均要行常規(guī)胸片檢查。但胸片對(duì)縱隔的觀察敏感性較弱，而通過(guò)我們觀察縱隔積氣、積液是診斷食管癌放療后繼發(fā)瘺的一個(gè)比較重要的間接征象。口服造影劑后動(dòng)態(tài)觀察，較大瘺口時(shí)可見(jiàn)造影劑漏出至管壁外即可明確診斷為食管癌放療后繼發(fā)瘺，但是細(xì)小瘺口往往卻容易發(fā)生漏診的現(xiàn)象。通過(guò)該組病例觀察，在7例患者的食管造影中有2例未發(fā)現(xiàn)造影劑漏出至管壁外，有文獻(xiàn)報(bào)告食管造影診斷食管癌繼發(fā)瘺的假陰性率達(dá)10%[5]。

與食管造影檢查相比較而言，應(yīng)用多層螺旋CT掃描檢查診斷食管癌放療后繼發(fā)瘺具有速度快、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)重疊結(jié)構(gòu)、密度分辨率高以及圖像清晰等優(yōu)勢(shì)，且能夠準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)多窗位觀察分析處理圖像，同時(shí)還有效的克服了常規(guī) X 線檢查的缺陷，能清楚的顯示出瘺口以及瘺口周圍的情況；多平面重建（MPR）指的是沿著懷疑發(fā)生瘺的方向進(jìn)行曲面重建，目的在于增加細(xì)小瘺口的顯示率及觀察瘺口周圍情況，有利于醫(yī)師對(duì)瘺道及周圍組織實(shí)現(xiàn)多角度觀察[6]。

一般情況下，對(duì)于較大的瘺口，常規(guī)軸位圖像就可以清晰顯示，較大瘺口時(shí)往往周圍組織結(jié)構(gòu)紊亂，更可以通過(guò)后處理多平面重組（MPR）多方位觀察瘺口與周圍組織的關(guān)系；當(dāng)瘺口細(xì)小時(shí)，常規(guī)層厚圖像往往是先發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)的間接征象：縱隔積氣、積液，提示作出食管癌放療后繼發(fā)瘺的診斷，然后通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬窗位逐層觀察薄層圖像并結(jié)合后處理多平面重組（MPR）增加細(xì)小瘺口的顯示率[7]；但有時(shí)縱隔內(nèi)的間接征象是反映食管癌放療后繼發(fā)瘺的唯一征象，該組病例中食管造影明確診斷食管瘺的5例患者CT常規(guī)層厚圖像可直接顯示瘺口，2例食管造影漏診的患者CT常規(guī)層厚圖像未發(fā)現(xiàn)瘺口，但可發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)積氣、積液的間接征象，先作出食管癌放療后繼發(fā)瘺的提示性診斷，其中1例患者通過(guò)口服造影劑同步行CT掃描后用上述觀察細(xì)小瘺口的方法發(fā)現(xiàn)了瘺口，1個(gè)月后通過(guò)消化道內(nèi)鏡得到了證實(shí)；另1例患者用上述觀察細(xì)小瘺口的方法亦未能發(fā)現(xiàn)瘺口，但明確了縱隔內(nèi)少量積氣積液的位置及范圍，2 d后通過(guò)消化道內(nèi)鏡證實(shí)了瘺口的存在，且瘺口的位置與CT上縱隔表現(xiàn)的位置能夠相對(duì)應(yīng)。對(duì)肺部炎癥、胸膜腔積液等其他間接征象的觀察多層螺旋CT較食管造影及胸片檢查更為直觀、清晰，亦有助于食管癌放療后繼發(fā)瘺的診斷。

綜上所述，多層螺旋CT掃描及其后處理多平面重組（MPR）對(duì)食管癌放療后繼發(fā)瘺的診斷陽(yáng)性率要高于食管造影，更可以觀察到食管造影無(wú)法發(fā)現(xiàn)的瘺口與周圍組織的關(guān)系，對(duì)食管瘺引起的肺部炎癥、胸膜腔積液等間接征象的觀察亦優(yōu)于食管造影及胸片檢查，這些優(yōu)勢(shì)均有助于臨床對(duì)患者病情的評(píng)估及指導(dǎo)治療。隨著食管覆膜內(nèi)支架的廣泛應(yīng)用[8]，通過(guò)多層螺旋CT掃描及早的發(fā)現(xiàn)并封堵瘺口，對(duì)患者的生活及生存質(zhì)量至關(guān)重要，在臨床中具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-05-10）endprint