段富津應用獨活寄生湯治療風濕久痹經驗?

張紹峰，徐世杰，李 冀

(1. 安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038； 2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 3. 黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

【臨證驗案】

段富津應用獨活寄生湯治療風濕久痹經驗?

張紹峰1,2，徐世杰2△，李 冀3

(1. 安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038； 2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 3. 黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

段富津教授認為獨活寄生湯治療風濕久痹作用緩和，是為治療本病的常用方劑。臨床應用時常加味藥物為羌活、姜黃、生黃芪、威靈仙、漢防己、木瓜、焦白術、制附子、葛根等，減味藥物為干地黃、芍藥、人參等，對其臨床如何加減運用這些藥物的經驗進行了總結，并對加味藥物的功用、臨床常用劑量等進行了詳細論述，最后選取典型病例附以按語，對其應用獨活寄生湯治療風濕久痹的思路進行探討，以期對現代臨床應用獨活寄生湯治療風濕久痹有借鑒指導意義。

痹癥；獨活寄生湯；臨證經驗；段富津

獨活寄生湯由唐·孫思邈所創，其藥物組成為獨活三兩,桑寄生二兩,秦艽二兩,防風二兩,細辛二兩,杜仲二兩,牛膝二兩,茯苓二兩,肉桂心二兩,人參二兩,甘草二兩,當歸二兩,川芎二兩,芍藥二兩,干地黃二兩，首見于《備急千金要方》。本書卷八《偏風第四》有對獨活寄生湯所治病證的記載：“夫腰痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當風所得，不時速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹，緩弱疼重，或腰痛拘攣，腳膝重痹，宜急服之。[1]”風濕久痹病程長，風濕之邪日久耗傷氣血，可見肌肉消瘦、氣短乏力、心悸等氣血不足之象。風濕由肌表逐漸入里，侵入筋骨損傷肝腎，導致肝主筋、腎主骨功能失常，以致筋骨痿軟出現手指變形、腰彎等表現。正如《素問·痹論》所言：“尻以代踵，脊以代頭。[2]”

1 對獨活寄生湯的理解

1.1 方解

方中以獨活為君，入筋骨間搜風外出。細辛、川芎入里搜風以助君藥，且細辛散寒、川芎活血共為臣藥。君臣相配搜風外出以去病因治其本，且可止痛治其標。秦艽舒筋，防風止痛，二者皆可助獨活祛風，亦為臣藥，以上5味配伍以祛邪。桑寄生補肝腎、強筋骨、祛風濕，牛膝補肝腎、強筋骨、活血通經，杜仲補肝腎、強筋骨、止痛，三藥配伍既可針對肝腎不足、筋骨痿軟之病機，又可祛風濕以治病因，活血通經以治病機，止痛以治臨床癥狀為佐藥。針對氣血不足之病機配伍人參、茯苓、甘草、干地黃、芍藥、當歸補氣養血，肉桂心與以上6味配伍可鼓舞氣血生長，且有溫通經脈之功俱為佐藥。甘草調和藥性兼有使藥之用，全方配伍以達祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功。

1.2 討論

本方補氣血藥物與補氣血名方十全大補湯藥物相比，在組成中僅少黃芪與白術2味。本方在補氣養血時為何不用黃芪、白術？因十全大補湯主治病機僅為氣血不足而無其他實邪，本方主治病機除氣血不足外尚有風濕之邪。在治法上十全大補湯只需補氣養血即可，而本方除補氣養血外尚需祛除風濕之邪，且補氣養血時不可留邪。風濕之邪在被祛除時往往從汗孔而出，而黃芪、白術有補氣固表止汗之功，應用時可封死邪氣出路，影響邪氣祛除。且方中獨活之類搜風藥作用緩和，為使補氣血而不留邪，故去之。但段富津在臨床上應用本方加減治療風濕久痹時往往會加上黃芪、白術，因二者可健脾祛濕，于治痹有益。認為當患者汗出明顯或使用搜風作用較強的烏頭、蟲類藥時可加芪、術，以達祛邪不傷證、固表不留邪之效。

2 對風濕久痹的認識

2.1 辨證要點

一是病程久，一般幾個月以上；二是氣血不足之征，如心悸、氣短、乏力、消瘦等；三是肝腎不足之象，如筋骨痿軟、手指變形、腰彎等表現；四是關節屈伸不利。

2.2 治療要點

一是搜風外出，搜風藥入筋骨間將風邪向外祛除。病情輕時可選用獨活、川芎、細辛等藥，較重時可選用制附子、烏頭，再重時則可選用一些蟲類藥如蘄蛇、白花蛇、蜈蚣、全蝎等。蟲類藥在入里搜風時且有通經絡之功；二是補氣養血，可用八珍湯加減變化；三是補肝腎、強筋骨，可選擇桑寄生、狗脊、巴戟天、牛膝、杜仲等；四是舒筋活絡，痹癥日久筋脈拘攣，關節屈伸不利，可用木瓜、秦艽、伸筋草等。

3 臨證經驗總結

共搜集段富津治療風濕久痹的獨活寄生湯病例52例。由于本方原有藥物較多，故臨床應用時加味藥物較少，減味藥物較多。

3.1 去藥頻次及原因

表1顯示，段富津臨床應用本方加減變化時，常減去的藥物為干地黃、芍藥、人參之類補氣血藥物。可能與現代人體質相對較好，無需大補氣血有關，且干地黃滋膩、芍藥收斂，二者影響風濕之邪的祛除。

表1 獨活寄生湯52例去藥頻次統計表

3.2 加藥頻次及原因

表2顯示，因本方原有藥物較多，故臨床應用時加味藥物不多。從表2可以看出，羌活、姜黃、黃芪、威靈仙、漢防己、木瓜等臨床應用頻次較高，除以上藥物具有祛風濕功效之外，可能與羌活、獨活為常用藥對。姜黃活血化瘀、黃芪補氣利水、威靈仙通行經絡、漢防己利水止痛、木瓜舒筋等這些兼有功效有關。這些兼有功效可針對本證的兼有病機。因本方所治病證為風濕久痹，有些患者病情較重、疼痛劇烈，故附子之類搜風作用較強的藥物被應用。

表2 獨活寄生湯52例加藥頻次統計表

4 分析與討論

4.1 常用加味藥物

4.1.1 祛風濕及搜風藥 常用祛風濕藥有羌活、威靈仙、漢防己等。羌活善祛肌表與上半身之風寒濕邪，且有止痛之功。與獨活相配不僅能祛一身上下風寒濕邪，還能除肌表與筋骨間風寒濕邪，為臨床治療痹癥之常用配伍。威靈仙性猛而善走，有通行十二經脈之功，祛風濕同時有止痛之功。《藥品化義》云其：“主治風、濕、痰壅滯經絡中，致成痛風走注，骨節疼痛，或腫或麻木。[3]”漢防己祛風濕止痛作用強且有利水之功，肢體疼痛兼有水腫時可考慮使用，以上3味臨床常用劑量15 g。

常用搜風藥有附子等。附子大辛大熱，有較強散寒止痛作用，尤善治凡風寒濕痹中寒邪偏勝之痛痹。當邪氣部位較深、病情較重尤其疼痛明顯時，段富津會考慮使用附子搜風散寒止痛[4]。因本品有毒，故其一般會先用6～8 g，若患者癥狀緩解而無不良反應，此時會用加至10 g，最大可加至15 g。

4.1.2 舒筋活絡藥 常用舒筋活絡藥有木瓜、葛根等。木瓜長于舒筋，緩解筋脈拘攣之癥，其化濕之功可助祛除風濕之邪，為治筋脈拘急之要藥；葛根尤長于治療項強，即頸項轉動不靈活之癥。以上2味臨床常用劑量15～20 g。

4.1.3 健脾祛濕藥 常用健脾祛濕藥有黃芪、焦白術等。脾喜燥惡濕，濕邪易困脾；脾主運化水液，脾虛易生濕。健脾祛濕有利于風濕之邪的祛除，還可針對風濕耗傷氣血之病機。黃芪、焦白術健脾利水祛濕，故較適合治療氣血不足之風濕久痹。早在《本經》中就有白術治療痹癥的記載：“主風寒濕痹死肌。[5]”焦白術臨床常用劑量15 g、黃芪30 g。

4.1.4 活血化瘀藥 常用活血化瘀藥有姜黃等,姜黃活血化瘀略有行氣之力，可發散風寒濕邪，通經止痛，善除肢臂關節疼痛。《本草綱目》云：“治風痹臂痛。[6]”段富津認為，肢體關節疼痛是臨床診斷痹癥的重要依據。姜黃既能活血行氣又能散風寒濕邪，可祛除病因又可針對病機，臨床應用時常用劑量15 g。

4.2 典型病案

案1：2010年4月27日初診：李某，女，69歲，雙下肢關節疼痛8年，手指關節疼痛、變形，時浮腫、腰痛、口苦，時心悸，大便干，遺尿，雙乳腺增生，腔梗病史10余年。X線示跟骨及雙膝關節增生。舌略紅少苔，脈右弱左緩而無力。處方：獨活15 g，秦艽15 g，桑寄生15 g，川芎15 g，當歸15 g，防風15 g，細辛6 g，茯苓25 g，漢防己15 g，姜黃15 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，木瓜15 g，炙甘草15 g，水煎服7付。5月4日好轉，上方加全蝎6 g、天麻15 g，水煎服7付。5月11日痛大減但仍麻木，上方加益智仁15 g、桂枝15 g，水煎服7付。5月18日好轉，上方加豬苓15 g，水煎服7付。

按：本案患者患病8年，時間較久，手指關節已變形，腰痛，可見風濕之邪已深入筋骨，損傷肝腎，有肝腎不足之象；心悸，脈右弱左緩而無力，可見風濕之邪日久耗傷氣血，則呈氣血不足之征。據以上三點可辨為風濕久痹，方用獨活寄生湯加減。原方去干地黃、芍藥、人參、桂心，加漢防己、姜黃、木瓜而成。因干地黃滋膩，芍藥收斂，二者影響風濕之邪的祛除；氣虛不甚重則未用人參，寒象不顯則去桂心。患者關節時浮腫，故用漢防己利水、祛風濕，且有較強止痛之功；姜黃活血化瘀止痛，且能發散風濕之邪，切中病機；患者手指關節變形，膝關節增生，屈伸不利，故加木瓜舒筋活絡以利關節。二診病情好轉，可見診治思路基本正確，故在上方基礎上加全蝎、天麻以增搜風通絡之力。三診痛減但麻，可見經脈氣血運行仍不暢，故加桂枝溫通經脈；患者年老腎氣不固，常有遺尿，故加益智仁以補腎縮尿。四診好轉，為防縮尿留邪助濕加豬苓利水滲濕。

[1] 孫思邈.備急千金要方校釋[M].李景榮,蘇禮,任娟莉,焦振廉,李培振，校釋.北京:人民衛生出版社,1998:198.

[2] 黃帝內經素問[M].田代華,整理.北京:人民衛生出版社,2005:85.

[3] 賈所學.藥品化義[M].李延昰，補訂.陸拯,王咪咪,陳明顯，校點.北京:人民衛生出版社,2013:116.

[4] 張紹峰.名老中醫段富津教授治療痹證經驗的研究[D]. 哈爾濱：黑龍江中醫藥大學, 2011：72.

[5] 顧觀光.神農本草經[M].楊鵬舉,校注.2版.北京:學苑出版社,2002:35.

[6] 李時珍.本草綱目[M].柳長華，劉璇,校注.北京:中國醫藥科技出版社,2011:462.

R255.6

A

1006-3250(2017)09-1317-02

中國中醫科學院中醫基礎理論研究所自主選題項目(YZ1672)；中醫基礎理論創新團隊(YS1307(Y-1401)

張紹峰(1981-)，男，講師，醫學博士，在站博士后，從事方劑配伍與臨床應用及痹癥診療規律研究。

徐世杰(1966-)，男，研究員，博士研究生導師，從事中醫基礎理論、中醫各家學說、中西醫結合基礎及中醫臨床研究，Tel: 010-84042537，E-mail: xushijie6666 @ sohu．com。

2017-02-26