感染后咳嗽辨證存在的問題與對策

壯 健

(南京中醫藥大學無錫附屬醫院，無錫 214071)

【綜述】

感染后咳嗽辨證存在的問題與對策

壯 健

(南京中醫藥大學無錫附屬醫院，無錫 214071)

通過對《中醫病證診斷療效標準》《咳嗽中醫診療專家共識意見(2011年版)》《22個專業95個病種中醫診療方案》《中醫內科學》(統編教材)等權威文獻以及學術界近10年發表論文中有關感染后咳嗽辨證狀況的比較分析，指出在感染后咳嗽的辨證中存在權威文獻辨證分型標準的使用率不高，自擬辨證標準的分型過多、離散度太大等問題，并提出完善感染后咳嗽辨證分型的規范性以及探索其不同階段證型分布規律的思路和方法。

感染后咳嗽；辨證規范；思路；方法

感染后咳嗽(postinfectious cough，PIC)是指“當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續3～8周，X線胸片檢查無異常”，“其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為‘感冒后咳嗽’”[1]，也是“亞急性咳嗽”最常見的原因[1]。一般認為，PIC屬于中醫學“咳嗽”范疇。然而在PIC的辨證標準方面，我們如果對中醫權威文獻之間、學術界之間以及權威文獻與學術界之間進行比較，可以發現其中尚存在一定差異，這種差異對運用中醫藥辨證治療PIC及臨床經驗傳承等諸多方面帶來一定的不便。因此從臨床實際出發，根據PIC的發病特點，逐步厘清PIC的證候特點與規律，將有助于進一步提高臨床辨證的準確性。

1 權威文獻關于咳嗽辨證的比較

表1顯示，PIC作為現代醫學的病名，在臨床辨治時屬于中醫“咳嗽”范疇，因此有必要對咳嗽辨證分型時所依據的主要權威文獻進行梳理，這些文獻主要包括《中醫病證診斷療效標準》(簡稱《標準》)[2]、《咳嗽中醫診療專家共識意見(2011年版)》(簡稱《共識》)[3]、《22個專業95個病種中醫診療方案·咳嗽(感冒后咳嗽或感染后咳嗽)診療方案》(簡稱《方案》)[4]和統編教材《中醫內科學·咳嗽》(簡稱《教材》)[5]。通過對上述文獻的比較，可從總體上了解權威文獻所規范的咳嗽的中醫辨證情況。

表2顯示，比較上述各權威文獻有關咳嗽的辨證分型。差異最大之處是《方案》首次明確提出了專門針對PIC的辨證分型，基于這一前提，該方案的4個證型全部為外邪犯肺的證型，尤其是風邪犯肺一證為其他文獻所不備。同時，即便是同為外邪犯肺的咳嗽，權威文獻之間在相關證型的癥狀描述上也存在差異，以風寒咳嗽為例。

表1 現代權威文獻咳嗽辨證分型一覽表

表2 現代權威文獻風寒咳嗽證癥狀一覽表

表2顯示，《標準》《共識》《教材》在風寒襲肺證的癥狀描述上基本一致，均由兩部分組成，一是外感風寒所致的肺衛表證，二是與風寒襲肺、肺氣失宣相關的咳嗽、咳痰等證候。PIC的臨床特點恰是“呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈”[1]，如果對照上述證型的辨證條件進行辨證，由于此時患者的表證往往已不明顯或缺如，僅憑咳嗽本身的特點來判斷病證的寒熱屬性其準確性就會受到影響，因此其在PIC辨證中的適用性也會相應減弱。《方案》對風寒咳嗽的癥狀描述已不含外感風寒所致的肺衛表證，重點突出了咳嗽本身的特點。

2 感染后咳嗽臨床辨證現狀分析

基于國內是從2005年《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》發布后，有關臨床報道逐年增多。本文利用CNKI、維普醫藥資源系統數據庫，以“感染后咳嗽” “感冒后咳嗽” “上呼吸道感染后咳嗽”為主題詞，通過整理分析2006～2015年中醫有關PIC臨床證型研究和辨證治療的報道共計169篇，按納入標準和剔除標準進行篩選。納入標準：含有“感染后咳嗽”或“感冒后咳嗽”或“上呼吸道感染后咳嗽”中醫證型研究或辨證治療的臨床報道。剔除標準：綜述、動物實驗報道、樣本量小于30例、方藥治療無明確辨證者，結果被采用的文獻35篇。

上述被納入文獻的辨證可歸納為兩大類，一類是參考權威文獻進行辨證，另一類是根據臨床經驗自行擬定標準進行辨證。

2.1 參考權威文獻進行辨證

吳蕾等[6]對于PIC風寒戀肺證的中醫辨證標準參照《標準》及課題組前期證候調研結果制定。風寒戀肺證：主癥：初起外感，咳嗽日久，遇風或寒加劇，舌淡苔白；次癥：咽癢，少量白稀痰或無痰，有夜咳，口不干，脈浮緊或浮弦。具備以上全部主癥加1個以上次癥即可診斷。從中可以看出，該辨證標準結合PIC的病程特點“初起外感，咳嗽日久”，同時也舍去《標準》中風寒表證的有關內容。黃進等[7]按照《方案》的分型標準辨治PIC風邪犯肺證。蔣紅麗等[8]按照《標準》的分型標準辨治PIC風邪戀肺證。

2.2 自行擬定標準進行辨證

表3顯示，黃敏玲等[9]經調查分析后將PIC分為風寒束肺證、風熱犯肺證、風燥傷肺證及風邪戀肺證等4種證型，證型名稱與《方案》相似，但各證型所含癥狀更為詳細。廖雋芾[10]等從肺津虧損論治PIC。楊立春等[11]認為，PIC主因外邪(風寒、風熱)于肺，致肺失宣肅、津液不布、風痰相搏、搏擊氣道、津凝成痰，故認為本病基本證型是風痰宿肺證。丁兆輝[12]等參照《共識》和《標準》的有關辨證標準，自行組合了PIC濕熱郁肺證的辨證標準。唐斌擎等[13]經研究顯示感冒后咳嗽主要分為4型，分別為痰阻清竅證、肺脾兩虛證、心陰虧虛證、風燥犯肺證。梁啟軍[14]等將南昌及周邊地區PIC證型主要分為寒濕阻肺、濕熱蘊肺、風燥傷肺、氣血不足、余熱未盡兼陰虛5型，與權威文獻的分型差異較大。孟廣松[15]等對確診為PIC的患者進行臨床證候信息的橫斷面調查，應用聚類分析、邏輯回歸方法，總結患者中醫證候規律，并結合專業知識進行病機探討，認為PIC的證型主要分為肺熱陰傷證(8.1%)、風氣聚咽證(22.7%)、肝肺失調證(32.2%)、肺氣郁閉證(37.0%)4類，而又以肺氣郁閉和肝肺失調為主要證候。畢偉博[16]等則提出痰咳型、干咳型和氣郁型的分型方法，并認為該分型方法較傳統證型更能反映PIC的病機特點和實質。由此可見，自行擬定標準進行辨證的證型數量明顯超出權威文獻的辨證范圍，其中風邪及風寒、風熱、風燥諸證型所占比例最高，與《方案》所列證型有相似之處。除此之外，有19個證型的出現頻率僅為1次，可見自行擬定標準者證型的離散程度很大，反映了目前在PIC辨證中尚缺乏公認的癥狀描述，辨證尚無統一規范。

表3 自行擬定標準進行PIC辨證的證型一覽表

3 感染后咳嗽辨證規范的研究思路與方法

3.1 完善PIC辨證分型的規范性

已有的臨床實踐表明，權威文獻關于咳嗽分型標準在辨治PIC的過程中使用頻率并不高，而自擬標準所列證型眾多，提示我們PIC辨證分型的規范性有待進一步完善，其中建立關于PIC的證-癥對應關系是一種切實可行的研究路徑和方法。由于PIC患者的體征多不明顯，因此在臨床辨證過程中必須重視其主觀癥狀。問診作為搜集臨床資料的主要方法，主觀性較強，其有效性和準確性在一定程度上取決于醫生的個人經驗、診斷技巧、認識水平和思維能力。所謂“證-癥對應”，就是在建立的證候診斷標準中如何納入具有診斷價值的癥狀、體征，其主要的研究手段是針對文獻、專家問卷和臨床資料等信息，運用科學的數理統計篩選出具有診斷意義的癥狀、體征。趙暉[17]等對此提出了以下幾種具體的方法，一是通過文獻資料建立證-癥對應關系，這種方法“因為一些作者根據個人的專業知識和經驗，傾向于寫某些證候相關的文章，導致這些證候的發生率高。因此僅通過對文獻的統計分析來建立證-癥對應關系是不夠全面的”。二是通過專家問卷建立證-癥對應關系，目前許多研究者在對文獻資料進行統計分析的基礎上，結合臨床實際制定專家問卷，然后運用德爾菲(Delphi)法確定證-癥對應關系，是建立證-癥對應關系研究的一個可行而相對科學的途徑。三是運用臨床資料確立證-癥對應關系，所用的數學模型大體上有兩類，一是探索性數學模型，二是驗證性數學模型。目前報道的文獻中，多數都采用探索性數學模型，包括對未分類資料(事先不對證候進行判定)的探索和已分類資料(有初始辨證標準)的總結。我們可以在有關PIC證候診斷標準的研究過程中，通過上述方法不斷完善本病的辨證規范。

3.2 探索PIC在疾病不同階段證型分布規律

由于PIC的發病是在外邪侵襲之后，因此“風邪(可有風寒、風熱、風燥之異)犯肺、肺失宣肅”的基本病機已逐漸成為臨床共識。然而如果我們從動態的、疾病演變的角度來分析PIC的辨證分型，其規律尚有待進一步的探索。崔紅生[18]等認為，感染后咳嗽的發生發展具有一定的臨床特點,其病機演變具有一定的規律可循,其病情轉歸亦有些許征象可依，并歸納了本病不同階段的病機特點，即初期“表邪未盡，咳嗽不止”、慢性遷延期“正虛邪戀，遷延不愈”的發生發展過程中最易“傷津化燥，變生他病”，這就為PIC在不同階段的證型演變描述了一個基本的框架。王文[19]等在總結PIC分期論治概況時分為外邪留戀期，主要證型為風寒襲肺、風熱犯肺、風燥傷肺，慢性遷延期可見肺脾氣虛、肺陰虧耗，變生他病期則有痰濕內蘊、瘀血阻滯。因此，從PIC演變的全過程來看，《方案》針對PIC僅僅列出的4個外邪犯肺證型略顯單一，但可以作為臨床辨證的基本證型。在慢性遷延期的“正虛邪戀”狀態，可見到肺熱陰傷、陰虛肺燥或素體陽虛等證候。至于發生發展過程中的變生他病，如兼夾痰濕(飲)、濕熱、瘀血則可以兼證論之，作為PIC辨證分型的第二層次是或有證，這樣既豐富了PIC辨證分型的內涵，又可以避免證型過于繁復，從而提高其臨床的可操作性。同時我們也應看到，上述分期中的證型動態演變是言其常，臨證也有素體正虛、初起就表現為“正虛邪戀”者，或病情雖然遷延日久而正氣始終未虛者，故不可一概而論。

此外，由于目前有關PIC的臨床報道或證型研究基本采用的都是橫斷面的調查方法，納入病例的病程雖然大多符合指南所規定的3～8周，但不同個體在病程的具體時間上參差不齊，難以真實反映證型縱向的分布規律。因此，可在臨床研究中對相關病例進行病程時間上的劃分，從中發現、總結PIC證型在不同病程中的分布規律。

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R256.11

A

1006-3250(2017)09-1340-03

壯 健(1959-),男,江蘇常州人,主任醫師,醫學學士,從事中西醫結合呼吸系統疾病的臨床與研究。

2017-03-26