宮腔鏡子宮縱隔切除術對完全性縱隔子宮妊娠結局的影響

王真紅 謝熙 劉超斌

宮腔鏡子宮縱隔切除術對完全性縱隔子宮妊娠結局的影響

王真紅 謝熙 劉超斌

目的探討宮腔鏡子宮縱隔切除術對完全縱隔子宮患者妊娠結局的影響。方法回顧性分析我院92例完全子宮縱隔患者行宮腔鏡子宮縱隔切除術后的臨床資料，并隨訪妊娠結局。結果自然流產率、圍產兒死亡率分別由術前的68．23%、75．00%下降至術后的 10．52%、0．00%，差異有統計學意義（P＜0．001）。術后妊娠率、足月產率、活產率，分別由術前的57．60%、1．17%、3．52%上升至88．04%、82．10%、84．21%，差異均有統計學意義（P＜ 0．001）。切除宮頸中隔組（n=18）與保留宮頸中隔組（n=20）術后的足月產率分別是 81．81%（18/22）和 80．00%（12/15），早產率分別是 0%（0/22）和0%（0/15），宮頸環扎數/分娩數，分別是5．55%（1/18）和8．33%（1/12），差異均無統計學意義（P＞0．05）。結論宮腔鏡手術治療完全子宮縱隔能夠提高患者的妊娠率、足月產率、活產率，降低自然流產率、圍產兒死亡率，改善患者的生殖預后。與保留宮頸中隔比較，切除宮頸中隔不影響患者術后足月產率、早產率、宮頸環扎率，但可降低術后剖宮產率。

完全子宮縱隔 宮頸管中隔 宮腔鏡 妊娠結局

子宮縱隔是常見的一種女性生殖道畸形，可造成不良妊娠結局。宮腔鏡子宮縱隔切除術是治療縱隔子宮安全、有效的方式。本文對92例行宮腔鏡子宮縱隔切除術（TCRS）的子宮完全縱隔患者的診治及術后效果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月一2014年12月于我院行宮腔鏡子宮縱隔切除術（TCRS），并診斷為子宮完全縱隔患者的臨床資料，隨訪其妊娠結局。術后有生育要求及完整隨訪資料的患者共92例。患者年齡20～36歲，合并陰道完全縱隔26例、陰道不完全縱隔11例，合并宮頸中隔38例。其中有不孕史35例（原發不孕27例，繼發不孕8例），自然流產史40例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者選擇全身靜脈麻醉或氣管插管麻醉。膨宮介質：生理鹽水；膨宮壓力：21～23 kPa。擴張宮頸后置入宮腔鏡，檢查宮腔情況。B超監視下由縱隔下極向宮底方向切割，至宮底與前后壁等厚時終止；或宮腔鏡下見縱隔切開至雙側輸卵管開口連線水平，宮底連線呈水平型或略呈圓弧形內突時即可。所有合并陰道縱隔患者行陰道縱隔切除術。合并宮頸中隔患者18例同時行宮頸中隔切除（剪刀剪開宮頸管中隔，余操作同無合并宮頸管中隔的手術方法），20例保留宮頸中隔（一側宮腔置入14號Foley導尿管并向氣囊內注入3 ml生理鹽水，另一側宮腔置入宮腔鏡，用針狀電極在子宮縱隔上相當于宮頸內口水平切開一個小孔，露出導尿管氣囊，然后繼續向宮底方向切開子宮縱隔）。有腹腔鏡手術指征時聯合應用腹腔鏡手術，對子宮內膜異位癥、輸卵管粘連、子宮肌瘤等病變同時行手術治療。

1.2.2 術后處理 術后置宮內節育器+人工周期治療3個月者61例，上環+球囊+人工周期治療者8例，上環者5例，未行任何治療者18例。術后3個月行第二次宮腔鏡探查。宮腔鏡二次探查時發現宮腔異常予同時處理，宮腔粘連分離、殘余隔切除。

1.2.3 隨訪 至2017年6月采用電話隨訪所有患者，并記錄妊娠情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行檢驗，計量資料采用 （±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果及手術前后妊娠結局比較

92例手術均無子宮穿孔及經尿道前列腺電切綜合征（TURP）等并發癥發生。其中39例聯合腹腔鏡完成手術，合并子宮內膜異位癥24例（I期23例，II期1例），子宮肌瘤4例，輸卵管粘連11例，子宮內膜息肉3例，宮腔粘連8例，均予治療。宮腔鏡二探時發現宮腔粘連5例，縱隔殘余9例。

手術前后妊娠情況：92例患者術前53例累計85次妊娠，其中自然流產58次，3例早產（1例因胎盤早剝死產、2例新生兒重度窒息死亡），僅1例足月產。術后81例累計95次妊娠，其中自然流產10次，77例獲80次分娩（79次足月產、1次早產）。1例孕26周出現胎盤早剝行剖宮取胎，2年后足月妊娠并剖宮產。2例胎盤粘連。剖宮產率52.5%（42/80）。宮腔鏡子宮縱隔切除術后妊娠率、活產率及足月產率高于術前，自然流產率胎盤早剝及圍產兒死亡率低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.001）。詳見表1。

表1 完全縱隔子宮患者術前、術后妊娠結局比較

2.2 切除宮頸中隔組與保留宮頸中隔組術后妊娠結局比較

切除宮頸中隔組18例，9例合并不孕，5例有自然流產史。術后16例累計22次妊娠（18次足月產，3次早孕期自然流產，1例孕26周胎盤早剝行剖宮取胎術，無早產發生）。其中1例有早孕自然流產史的患者行宮腔鏡手術時發現宮頸可容8號Hegar擴張條無阻力通過，術后孕16周行預防性宮頸環扎。

表2 切除宮頸中隔與保留宮頸中隔術前一般情況對比

表3 切除宮頸中隔與保留宮頸中隔術后妊娠結局對比

保留宮頸中隔組20例，10例合并不孕，4例有自然流產史。術后13例累計15次妊娠（12次足月產，1次早孕期自然流產，無早產發生，2例仍在妊娠中）。其中1例無妊娠史的患者，術后孕24周時經超聲檢查發現宮頸內口擴張，宮頸閉合線短于2.5 cm，行宮頸環扎。兩組術前一般情況對比，詳見表2。兩組術后自然妊娠率、足月產率、早產率及宮頸環扎率差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

3 討論

3.1 完全子宮縱隔對生育的影響

縱隔子宮妊娠后較高的流產率、早產率、胎盤早剝及胎位異常發生率，往往導致不良妊娠結局。本研究中92例完全縱隔子宮患者，不孕史35例，自然流產史40例，自然流產率達68.23%，早產率3.52%，圍產兒死亡率75%，胎位異常發生率25%，胎盤早剝發生率25%。分析完全縱隔患者不孕、流產及早產率高的原因有以下幾個方面：

（1）縱隔組織纖維成分多、血管少，且縱隔處內膜對激素的低反應，從而影響孕卵種植，并限制胎盤的生長發育，導致不孕、流產。

（2）如能繼續妊娠，因宮腔形態改變及限制，且隔肌纖維組織增多導致子宮不協調收縮，易發生早產、胎位異常、胎盤早剝等孕中晚期產科并發癥。

3.2 宮腔鏡子宮縱隔切除術對子宮縱隔患者妊娠結局的影響

宮腔鏡切除子宮縱隔，擴大了宮腔容積，解除因宮腔形態限制而導致早產、晚期流產的不利影響，降低早產率；切除縱隔則切除了不利于胚胎著床的部位，從而提高妊娠率，降低早期流產率。本研究92例完全縱隔子宮患者均行TCRS，術后妊娠率88.04%，自然流產率10.52%，早產率1.05%，足月產率1.17%，活產率83.15%，圍產兒死亡率0，胎位異常占7.5%，胎盤早剝1.25%。術后妊娠率、足月產率、活產率均高于術前，而自然流產率、圍產兒死亡率和胎盤早剝發生率下降，差異均有統計學意義。本研究術前3例早產，術后1例早產，術后早產率較術前下降，但差異無統計學意義，可能與本研究樣本量較小有關。

TCRS近期并發癥是子宮穿孔、經尿道前列腺電切綜合征（TURP），遠期并發癥是妊娠子宮破裂、縱隔殘留、宮腔粘連，且子宮穿孔占據近期并發癥首位[1]。本研究中無子宮穿孔、TURP發生，截至隨訪為止，未發現妊娠子宮破裂病例，二次宮腔鏡探查時發現縱隔殘留9例占9.78%，宮腔粘連5例占5.43%。楊保軍等[2]認為縱隔殘留與原子宮縱隔長度存在相關性，縱隔長度越長，術后縱隔殘留可能性越大。而本研究中所有對象均為完全縱隔子宮，縱隔殘留9例中合并宮頸中隔5例，均為保留宮頸中隔者。究其原因可能是因保留宮頸中隔時一側宮腔置Foley導尿管球囊，另一側宮腔置宮腔鏡，切除子宮縱隔后膨宮壓力不足，宮腔手術視野欠佳有關。近年的文獻報道雌激素、IUD、宮內球囊等TCRS術后的輔助治療，都不能降低縱隔子宮術后宮腔粘連發生率，對改善TCRS術后患者的妊娠結局意義不明確[3-4]。

據文獻報道，為避免宮頸損傷導致宮頸機能不全，對合并宮頸中隔患者的治療，大多是保留宮頸中隔[5-6]。Parsanezhad等[7]報道28例完全縱隔子宮合并宮頸中隔、陰道縱隔且有不孕或反復流產史的患者被分為切開宮頸中隔組和保留宮頸中隔組，比較兩組妊娠結局差異無統計學意義，但前者手術時間較短、術中出血較少、剖宮產率較低，并認為切除宮頸中隔的手術方式操作簡單、安全、并發癥少，推薦前者為完全縱隔子宮患者的手術方式。本研究中18例同時切除宮頸中隔、20例保留宮頸中隔，兩組術后妊娠率、足月產率、早產率和宮頸環扎率差異無統計學意義（P＞0.05），而切除宮頸中隔組的剖宮產率低于保留宮頸中隔組（P＜0.05）。本研究認為切除宮頸中隔不降低完全縱隔子宮患者術后足月產率，亦不增加早產率和宮頸環扎率，是否增加宮頸機能不全發生率仍需擴大樣本量進一步研究。而保留宮頸中隔將導致患者妊娠后剖宮產率上升。剖宮產率上升必然增加母兒并發癥，如產后緊急子宮切除術、再次妊娠時前置胎盤、子宮疤痕妊娠，新生兒免疫力下降等[8]。

綜上所述，完全縱隔子宮常導致不良妊娠結局，而TCRS能夠改善患者的妊娠結局。對合并宮頸中隔的患者，切除宮頸中隔不影響術后妊娠率、足月產率、自然流產率、早產率、宮頸環扎率，但可降低因保留宮頸中隔而增加的剖宮產率，從而爭取更好的母兒結局。

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The Impact of Transcervical Resection of Septum Via Hysteroscopy on Pregnancy Outcome in Patients With Complete Septate Uterus

WANG Zhenhong XIE Xi LIU Chaobin Department of Gynecology and Obstetrics, Fujian Provincial Maternity and Children Health Hospital,Fuzhou Fujian 350001, China

ObjectiveTo evaluated the impact of transcervical resection of septum (TCRS) via hysteroscopy on pregnancy outcome in patients with complete septate uterus.MethodsA retrospective study involved 92 patients with complete septate uterus underwent TCRS was conducted. Their reproductive outcome was followed and analyzed.ResultsAfter TCRS, the spontaneous abortion rate declined from 68.23% to 10.52%, perinatal mortality declined from 75.00% to 0.00%. There were highly significant diferences (P＜0.001). Pregnancy rate rose to 88.04% from 57.60%,full-term delivery rate rose to 82.10% from 1.17%, and live birth rate rose to 84.21% from 3.52%, there were statistically significant differences between postoperative and postoperative(P＜ 0.001). There were no statistically significant differences (P＞ 0.05) in the full-term delivery rate[81.81%(18/22)vs. 80.00%(12/15)], preterm delivery rate[0%(0/22)vs. 0%(0/15)] and the cervical cerclage rate [5.55%(1/18) vs.8.33%(1/12)] between patients treated with removal of the cervical septum (n=18)or keep the cervical septum (n=20).ConclusionTCRS can obviously improvethe pregnancy outcomes, including pregnancy rate, full-term delivery rate, live birth rate and reproductive prognosis, reduce natural abortion rate and perinatal mortality rate. Comparing to keep the cervical septum, removal of the cervical septum doesn’t affect full-term delivery rate, preterm delivery rate or cervical cerclage rate, but it can reduce cesarean rate.

complete septate uterus; cervical septum; hysteroscope;pregnancy outcome

R714

A

1674-9316（2017）20-0058-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．030

2017年福建省自然科學基金（2017J01236）

福建省婦幼保健院婦產科，福建 福州 350001通信作者：謝煕