比較替格瑞洛與氯吡格雷在老年人冠脈支架后的抗栓效果

許玉娟 羅芳

比較替格瑞洛與氯吡格雷在老年人冠脈支架后的抗栓效果

許玉娟 羅芳

目的比較替格瑞洛與氯吡格雷在老年患者冠脈支架術后抗栓的臨床效果。方法回顧性分析我院心內科收治的ST段抬高型心肌梗死的老年患者行支架置入手術56例，其中氯吡格雷組21例（n=21），替格瑞洛組35例（n=35）。在不同階段，對所有患者的血小板抑制率、出血事件及支架內再狹窄進行觀察。結果與氯吡格雷組比較：（1）在1個月、3個月、6個月時，替格瑞洛組的血小板抑制率較高，差別具有統計學意義（P＜0．05），但治療后6個月內替格瑞洛組的出血事件的總發生率無增加，差別無統計學意義（P＞0．05）；（2）在6個月時，替格瑞洛組的支架內再狹窄的發生率較低，差別具有統計學意義（P＜0．05）；結論在冠脈支架植入術的老年患者中，與氯吡格雷組比較，替格瑞洛能有效地抑制血小板聚集，減少支架內再狹窄的發生，且不會增加出血風險。

替格瑞洛；氯吡格雷；支架；抗栓

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最主要的病理生理是由于冠狀動脈不穩定斑塊破裂導致血栓形成，造成冠狀動脈完全閉塞引起一系列臨床癥狀，是心血管內科的急重癥[1]是導致患者心力衰竭、心源性猝死的主要原因。隨著社會的老年化，該發病率呈逐年上升的趨勢[2]。近年來，急診行經皮冠狀動脈造影及支架植入術（急診PCI）成為目前治療STEMI的主要手段，能夠減少急性心肌梗死患者的并發癥發生，降低患者的死亡率。但是，支架置入畢竟是異物植入，容易引發冠脈內血栓形成，嚴重影響了患者預后及生存率[3]。因此，術后加強抗血小板聚集尤其重要。冠脈介入醫生急切需要更為有效的抗血小板藥物。但是抗栓與出血風險并存，加強抗栓必將增加出血風險。目前臨床上，在急診PCI術前術后常用氯吡格雷和阿司匹林雙聯抗血小板，降低了支架內再狹窄的發生率[4]。替格瑞洛是近年來開發的一種新型抗血小板藥物，但其安全性在老年患者中的相關報道相對較少。因此，本研究旨在通過觀察急診PCI老年患者在使用替格瑞洛后，血小板抑制率、出血事件及支架內再狹窄的發生情況，比較替格瑞洛與氯吡格雷對老年患者支架術后的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院心內科2014年5月—2016年5月急診行冠脈支架置入術的患者共56例，其中氯吡格雷組21例，平均年齡（78.0±2.8）歲，替格瑞洛組35例，平均年齡（77.0±2.6）歲。入選標準：（1）年齡≥75歲；（2）符合2007年美國心臟病學會/美國心臟病協會（ACC/AHA）制定關于STE、MI的診斷標準[5]；（3）定期門診隨訪≥6個月；排除標準：（1）嚴重的肝、腎功能不全；（2）心力衰竭；（3）心肺復蘇后；（4）嚴重心律失常；（5）惡性腫瘤；（6）血液系統性疾病。

兩組患者在性別、年齡、血壓、血脂、血糖等一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 所有患者術前給予氯吡格雷片（商品名：波立維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H20056410）300 mg或替格瑞洛片（瑞典 AstraZeneca AB，H20120486）180 mg口服，以及拜阿司匹林300 mg口服；術后給予氯吡格雷75 mg口服，每日1次，或替格瑞洛90 mg，每日2次。術后常規應用拜阿司匹林、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARb）及β受體阻滯劑。

1.2.2 血小板抑制率檢測 所有研究對象分別于術后24 h、1個月、3個月采集靜脈血3 ml，置于抗凝管中，采用美國生產的唯美血液技術醫療器材（上海）國際貿易有限公司提供的TEG5000血栓彈力圖儀，分別檢測兩組患者的抑制率。

1.2.3 出血事件觀察 術后1個月、3個月，觀察比較兩組患者發生的出血事件，包括皮下瘀斑、牙齦出血，消化道出血及血尿，記錄患者的出血情況。

1.2.4 心血管事件觀察 術后6個月，觀察比較兩組患者的心血管事件，包括心絞痛、心肌梗死、心源性死亡，并復查冠脈造影，了解植入支架的再狹窄情況。

1.3 統計學分析

所有統計分析均采用SPSS 17.0軟件進行。計量資料用（±s）表示，觀察前后臨床資料，各組數據均符合正態分布、方差齊性，采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05，表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術后兩組患者血小板抑制率的比較

與氯吡格雷組比較，替格瑞洛組患者的血小板抑制率在術后24 h、1個月、3個月較高，差別有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 術后兩組患者血小板抑制率的比較（ ±s，%）

表1 術后兩組患者血小板抑制率的比較（ ±s，%）

注：與氯吡格雷組比較，*P ＜0．05

組別血小板抑制率治療后24 h 治療后1個月 治療后3個月氯吡格雷組（n=21） 50．02±5．65 66．24±8．26 61．38±8．66替格瑞洛組（n=35） 56．22±5．74* 78．32±8．33* 72．43±8．83*

2.2 術后兩組患者出血事件發生情況比較

治療后6個月內，氯吡格雷組出血事件的總發生率為9.52%，替格瑞洛組出血事件的總發生率為8.57%，兩組差別無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 術后兩組患者出血事件發生情況比較（n，%）

2.3 術后兩組患者心血管事件發生情況比較

術后6個月，替格瑞洛組心血管事件的發生率為4.16%，低于氯吡格雷組（12.5%），差別有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 術后兩組患者心血管事件發生情況比較（n，%）

3 討論

隨著社會的老齡化，全球每年因心血管疾病死亡的人數超過總死亡人數的30%，其中將近一半是因為STEMI。在我國STEMI的發病率在不斷上升，給家庭和社會患者帶來嚴重的負擔[6]。因此，及時有效地治療STEMI意義重大。STEMI最主要的病理生理基礎是因為冠狀動脈粥樣斑塊表面纖維帽壞死或破潰后，激活了血小板，使之與纖維蛋白原結合產生纖維蛋白，激活了凝血系統，從而導致了血栓形成[7]。因此早期臨床干預，尤其是早期血運重建能夠改善患者的預后，降低患者的死亡率。急診行經皮冠狀動脈介入干預（PCI）并在“罪犯”血管置入支架是目前認為早期血運重建最有效的方法。其具有創傷小、恢復快，而且開通血管迅速等特點，在臨床上得到廣泛開展。但是有些急診PCI的患者，雖然應用了雙聯抗血小板藥物，還是死于再發心肌梗死、心力衰竭和心源性休克[8]。研究發現，這部分患者是由于支架內血栓，才導致心血管不良事件的發生。因此，在圍手術期加強抗血小板治療是防止支架內血栓，改善患者預后的主要方法。

目前，臨床上常用的抗血小板藥物是拜阿司匹林和氯吡格雷。氯吡格雷是通過肝細胞色素P450同工酶的生物轉化，其代謝產物能夠抑制血小板聚集，阻止血栓的形成[9]，但是它有許多不足之處，有研究顯示，氯吡格雷抗血小板聚集的作用存在個體差異，臨床上遇到不少患者有氯吡格雷抵抗的現象[10]。氯吡格雷在肝細胞激活的過程中有存在遲緩的現象，達不到早期抗血栓的效果，而且某些患者體內缺乏肝細胞色素P450酶，無法激活氯吡格雷[11]。氯吡格雷轉化率的不一致對血小板產生的抑制作用也不一致，藥物轉化率低的患者支架內血栓形成和再發心肌梗死的風險增加。

替格瑞洛是2011年美國FDA批準上市的另一種二磷酸腺苷受體（ADP）受體拮抗劑，目前，有關替格瑞洛在老年患者冠脈支架術后的抗栓效果和安全性的相關研究較少。在本研究中，通過比較替格瑞洛與氯吡格雷在老年患者支架術后血小板抑制率、出血事件及心血管事件的發生情況，為冠脈支架術后老年患者的抗血小板治療提供依據。

本研究結果發現，在治療后1個月、3個月、6個月，替格瑞洛組的血小板抑制率高于氯吡格雷組。替格瑞洛的作用機制不同于氯吡格雷，它是一種可逆性結合的ADP受體拮抗劑，可以選擇性地抑制P2Y12[12]。由于替格瑞洛本身具有活性，不需要經過肝臟的生物代謝，所以替格瑞洛起效更快，作用也更穩定[13]。在冠脈支架術后的治療中使用抗血小板聚集的藥物尤為重要，提前停止抗血小板治療或抗血小板治療不足是支架內再狹窄的獨立危險因素[14]。本研究結果顯示，替格瑞洛具有良好的抗血小板聚集作用，有效地減少了支架內再狹窄的發生?？顾ㄅc出血風險并存，加強抗栓勢必增加出血。皮膚、牙齦以及消化道等是抗血小板藥物常見的不良反應。本研究結果顯示，在治療后6個月內，替格瑞洛組出血事件的總發生率為9.52%，氯吡格雷組出血事件的總發生率為8.57%，兩組間差別無統計學意義（P＞0.05），表明與氯吡格雷相比，替格瑞洛不會增加出血的風險。替格瑞洛與P2Y12結合為可逆性結合，不會引起血小板數量上的減少，所以也降低了支架術后患者出血的風險[15]。支架內血栓是冠脈支架術后最嚴重的并發癥，抗血小板治療不足是其主要的原因。本研究結果顯示，在支架植入術后6個月，替格瑞洛組心血管事件的發生率為4.16%，低于氯吡格雷組（12.5%），差別有統計學意義（P＜0.05）。與氯吡格雷組相比，在減少心血管總體事件中，替格瑞洛組優于比氯吡格雷組。

總之，本實驗通過對老年患者冠脈支架術后血小板抑制率、出血事件及心血管事件的發生率的分析比較證實，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能夠更好的抑制血小板聚集，降低心血管事件的發生率，改善患者近期的預后而不會增加出血風險，對臨床有指導意義。本試驗觀察的樣本數量較少，且隨訪時間短。在下一步研究中，我們將擴大樣本數量、延長隨訪期時間，進一步為老年患者冠脈支架術后的抗栓治療提供理論依據。

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Comparing the Antithrombosis Effect of Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients After Coronary Artery Stenting

XU Yujuan LUO Fang Department of Cardiovascular, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo compare the antithrombosis effect of ticagrelor and clopidogrel in elderly patients after coronary artery stenting.Methods56 elderly patients after coronary artery stenting who were diagnosed with ST-elevated acute myocardial infarction in our administration were retrospective analyzed. There were 21 patients in clopidogrel group (n=21)and35 patients (n=35) in ticagrelor group. In the different periods, the platelet inhibition rate, bleeding events and cardiovascular events were observed in all patients.Results(1) Compared with clopidogrel group,the platelet inhibition rate of ticagrelor group was higher in 1 month, 3 monthes, 6 monthes later after stenting. The differences were statistically significant (P＜ 0.05). But the incidences of bleeding events had no statistic difference (P＞ 0.05). (2) Compared with clopidogrel group, the incidences of in-stent restenosis events were lower in the ticagrelor group 6 monthes later after stenting, the differences were statistically significant (P＜ 0.05).ConclusionIn elderly patients after stenting, the effect of ticagrelor is better than clopidogrel in reducing the occurrences of in-stent restenosis, and do not increase the risk of bleeding.

ticagrelor; clopidogrel; stenting; antithrombosis

R972

A

1674-9316（2017）20-0101-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．053

廈門大學附屬第一醫院心血管內科，福建 廈門 361003