淺論我國醫療保險支付方式改革

尹曉靜

摘 要：醫療保險支付方式改革是規范醫療服務提供方行為、控制成本、提高效率的重要手段，也是進一步推廣深化醫藥衛生體制改革的重要舉措。本文就進一步深化基本醫療保險支付方式改革進行研究，供參考。

關鍵詞：醫療保險；支付方式；改革

醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。新一輪醫改以來，各地積極探索醫保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮。為更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，必須進行支付方式的改革。

1支付方式改革的背景

在國際上廣為應用的幾大類醫療保險支付方式包括：按項目付費、總額預付、按病種付費、按人頭付費和按業績付費。目前，在我國醫療保險支付體系中，按項目付費依舊是主流形式，按項目付費的支付方式最為簡便，但也被公認為是引發我國醫療費用支出上漲、效率低下的原因之一。按人頭付費的優點在于可以有效控制醫療費用，而缺點在于如果醫療市場缺乏競爭，則醫生的服務積極性不足進而可能減少服務并影響服務質量。按病種付費的主要優點在于能夠合理控制成本，從而緩解過度醫療，而其缺點是執行復雜，需要豐富的數據支持，而且可能引發醫療機構虛報病種。總額預付的執行成本低，還能有效控制醫療成本，而其缺點在于難以保證醫療質量，并可能導致醫療機構拒收病人。按業績付費這一方式通常與其他的支付方式共同執行，目的是在控制費用的同時保證醫療服務的質量，但其缺陷在于業績的指標難于制定，而且可能誘發醫生漠視業績考核目標以外的醫療服務指標。因此，在實踐中需要結合醫療服務的特點有針對性地使用合理的支付方式，并輔以其他方面的改革和監督措施。

2醫療保險支付方式改革的主要內容

2.1實行多元復合式醫保支付方式

針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

2.2重點推行按病種付費

原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費范圍。建立健全談判協商機制，以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫病種付費標準，引導適宜技術使用，節約醫療費用。

2.3開展按疾病診斷相關分組付費試點

探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。可以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫保付費機制，促進醫療機構提升績效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用。

2.4強化醫保對醫療行為的監管

完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。醫保經辦機構要全面推開醫保智能監控工作，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。

3對醫療保險支付方式改革的意見與建議

3.1支付改革試點經驗

首先，針對國外支付方式改革的研究發現，從按項目付費完全轉換為預付制雖然可以控制費用，但可能會帶來一系列其他問題，比如醫療服務質量下滑、拒收推諉重病患者等，在針對我國改革的研究中也發現了類似結論。一些研究發現試點后醫院接診量或醫療費用的急劇下降，出現醫療機構拒收病人、推諉重病患者，或提高轉診到上級醫院的比例，這些做法損害了參保人員的正當利益。其次，在預付制改革中結合按業績付費有利于糾正以上問題，但改革中需要謹慎選擇合理、可行的業績度量指標。例如，通過業績指標可以有效控制某類藥品的濫用問題，但同時可能導致另一類替代性藥品，或者自費藥品開具數量的上升，反而加重患者的醫療負擔。第三，為了促進改革順利推行，需要充分考慮改革的相應配套措施。例如，通過分段劃分超額分擔比例、建立事后分擔基金、風險走廊和再保險機制對超出預付制限額的支出風險進行合理劃分和轉移。

3.2改革路徑選擇的政策建議

通過對各地豐富的試點經驗進行總結，我們發現不同支付方式適用于不同類型的醫療服務，并各有其特點與局限性，這也是《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》中提出完善復合型付費方式的依據。在下一步的改革實踐中應有針對性地推出配套措施，揚長避短，實施多種付費方式結合的綜合改革。此外，試點經驗還說明在條件成熟的時候，有必要在多個醫保項目中全面推行綜合支付方式改革。目前針對單一醫保項目的改革對供方的激勵作用可能不足，還有可能促使醫院通過提高其他項目參保人（或者未參保人員）的收費標準，以彌補改革項目中的虧損，造成醫療服務價格扭曲和不公。全面改革將充分發揮支付方式控費的成效，并杜絕醫院對不同項目患者的歧視對待。

總之，醫療衛生體制改革是一項綜合性的改革，支付方式改革也不例外。預付制試點對控制醫療費用增長能夠起到一定效果，但為了全面實現醫療衛生改革目標，需要重視適度監管，并輔助按業績支付等其他支付方式，以兼顧供方醫療服務的質量把控.

參考文獻：

[1]《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）

[2]趙云.醫療保險付費方式與公立醫院體制機制適配性研究[M].北京：經濟科學出版社，2014.