翼狀胬肉手術探討

摘要：翼狀胬肉是眼科常見病及最古老眼病之一，病因和發病機理不十分清楚。常用治療方法包括保守治療和手術治療，但截止目前臨床普遍認為保守治療效果不滿意，手術仍是治療的主要方法。盡管翼狀胬肉的手術種類很多（如結膜移植、羊膜移植等），但截止目前手術療法仍存在一定問題，比如手術復發率高達30%～69%。

關鍵詞：翼狀胬肉；手術；結膜；絲裂霉素

1 概述

翼狀胬肉的病因目前不十分清楚。有人歸納病因如下：由于日光（主要是紫外線）、風沙、塵埃的過度刺激，以及遺傳因素，角膜緣部的結膜血管和BOWman氏膜聯結處發生非感染性炎癥。在炎癥自溶過程中，基底細胞發生代謝異常，向基底膜下釋放成纖維細胞生長因子，導致成纖維細胞增殖，同時引起淋巴細胞、漿細胞浸潤，使蛋白質降解為氨基酸混合物，其中含有促進血管新生的因子，導致血管入侵，形成翼狀胬肉。

長期以來其治療方法一直被人們所探討。

2 經典的治療方法

2.1保守治療 治療翼狀胬肉藥物有抗生素、皮質類固醇激素以及抗代謝藥物等。

2.2手術治療 手術治療相比保守治療而言副反應較低且臨床治療效果更好，鑒于此，手術仍是目前臨床上治療翼狀胬肉的主要方法。手術治療尤其適用于翼狀胬肉引起的視力減退以及眼球運動不暢，目前臨床上最常見的手術方式有以下幾類：

2.2.1翼狀胬肉切除，單純閉合傷口 最常應用于結膜嚴重出血的患者，該術式首先需要切除角膜和鞏膜組織上的胬肉組織，繼而縫合結膜邊緣。然而該術式術后復發率較高，有報導指出復發率最高可達到89%，由其對于復發性胬肉，該術式治療復發率更高。

2.2.2鞏膜暴露法 該術式同通過對胬肉的切除，以達到清除結膜下病變組織的目的，從而暴露小部分鞏膜。有學者認為，該術式通過暴露鞏膜，可以避免其他術式帶來的縫線刺激，從而有效降低滲出。同時術中通過隔離區的保留，能夠顯著降低術后復發。

2.2.3切除聯合成型修復術 切除胬肉組織，用健康的球結膜、唇粘膜或皮膚進行移植，覆蓋病變區鞏膜。

2.2.4胬肉轉埋法 該術式主要將胬肉頭部和角鞏膜進行分離，并將其轉至球結膜下部，療效尚可。

以上術后復發率30%～69%。

3 手術后改良方法

3.1改良手術方法

3.1.1自體球結膜移植術手術方法 切除翼狀胬肉，分離法獲取游離的球結膜，制成游離的結膜瓣，將制成的結膜瓣移至傷口面，可吸收線縫合以固定四角，縫線通過淺層角膜和鞏膜以避免出現移位。

該術式術后復發率較低，安全性已得到臨床廣泛認可，復發率僅有2%左右，與單純切除術相比優勢巨大，與此同時，該術式治療效果顯著高于單純手術，因此，目前在臨床上應用廣泛。

3.1.2帶角膜緣的結膜移植手術方法 切除胬肉，取手術同側眼部顳上部的角膜緣，制成游離而伴有角膜緣的結膜瓣，將結膜瓣置于傷口之上，兩側以可吸收縫合線固定，確保固定良好。

角膜緣干細胞分化程度低、增生潛力高，有學者指出胬肉的發生可能與角膜緣干細胞的功能缺失相關，鑒于此，學者們提出向胬肉發生區域提供大量的干細胞，重建胬肉切除區的角膜緣，從而恢復其供應干細胞的功能，新生的角膜緣可有效阻滯新生血管的生長，從而避免胬肉的復發。目前已有許多學者應用該法對胬肉進行相應治療且均取得了較好的治療效果。與此同時，多項研究均證實，該術式相比自體結膜移植，術后復發率無統計學差異[1～4]。

3.2抗代謝藥物治療減少復發 絲裂霉素C使術后翼狀胬肉復發率降至1.4%～7%，對手術患者進行應用可以有效降低患者術后復發，因此在臨床上應用廣泛。

3.2.1藥物特性 絲裂霉素使從簇生鏈霉素中分離出的一種抗生素類抗腫瘤物質，可選擇抑制DNA、細胞RNA和蛋白質合成，局部點眼尚未發現引起全身毒性反應。

3.2.2配置及保存 用蒸餾水稀釋，即可用0.9%氯化鈉溶液溶解，貯存冰箱內，最好配置后1w內使用。

3.2.3治療濃度 Singh、Hayasaka實驗用0.04%（0.4mg/ml）絲裂霉素點眼，4次/d，持續10～14d，實驗結果證明該劑量是一種安全有效的治療劑量。

4 治療并發癥

4.1手術引起的并發癥 常見有眼外肌損傷和鞏膜穿孔兩種。由于翼狀胬肉好發于瞼裂部結膜，與內外直肌毗鄰，特別是胬肉組織較大、較深或復發性病例，手術切除胬肉組織時容易誤傷眼外肌。

在分離病變組織時，由于瘢痕粘連和病變區鞏膜變薄，可引起鞏膜穿孔。

4.2絲裂霉素點眼并發癥 ①輕度：輕、中度結膜充血，點狀角膜炎，前房反應；②重度：繼發青光眼、穿孔、虹膜炎、白內障。

并發癥機理不明，應盡可能使用最低的濃度持續最短的時間，以減少這些并發癥的發生。一旦有上述并發癥發生，即刻停止用藥，并針對部分并發癥進行處理，以降低患者所受損傷。

5 結論

目前，臨床上治療翼狀胬肉意見仍未統一，手術后復發率也較高，治療方法有待更進一步的提高和完善，但相對而言，與傳統手術治療相比，翼狀胬肉的改良手術方法治療效果更好，該方法能顯著降低胬肉的復發率，加快患者術后恢復，并能縮短手術時間，因此臨床上可進行應用推廣。

總之，成功治療翼狀胬肉有三個目標，即安全切除，獲得良好的視力和美容效果，以及避免胬肉的復發。因此廣大臨床醫師在對該病進行治療的同時，需要全面考慮，以達到治療效果的最優化。

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編輯/成森