如何應對下一場瘟疫

何若雪

鼠疫、天花、霍亂……你對瘟疫的印象或許還停留在這些歷史上的可怕的災難上，然而，從SARS到埃博拉出血熱，各種新的瘟疫離我們并不遙遠。面對隨時可能到來的下一場瘟疫，我們該如何應對？

1347年，一場兇險的瘟疫襲擊了意大利。感染者最初經歷了類似流感的癥狀，但在幾天內，他們的腋下、腹股溝等部位長出了大大小小的膿皰。很快，這些膿皰破裂并流出膿液。絕大多數感染者都會在短時間內痛苦地死去，尸體上遍布黑斑。

意大利作家薄伽丘在《十日談》中描寫了瘟疫肆虐時佛羅倫薩城的種種悲慘景象：為避免傳染，家家戶戶把病死的人立即搬到屋外，城里到處尸體縱橫；教堂的墓地容納不下那么多死人，只好在旁邊挖個大坑，讓幾十個人“合葬”；葬禮上沒有親友，只有敷衍了事的僧侶和等著埋尸的掘墓人。

這場后來被稱作“黑死病”的瘟疫以雷霆之勢橫掃歐洲，先是地中海地區，然后是法國、西班牙和英國，再由德國向東擴散，甚至蔓延到俄羅斯和北歐地區。在這短短六七年中，歐洲人口驟然減少了三分之一。此后，黑死病的陰霾一直籠罩在歐洲上空，直到18世紀初才終于消散。據統計，1346年至1671年，歐洲每年都會出現黑死病疫情。有的規模相對較小，但也不乏像1665年倫敦大瘟疫那樣的嚴重疫情。

瘟疫會再次來臨嗎？

現代人可能不太能體會瘟疫的可怕。但在醫療水平低下的年代，一場普通的流感就能輕易收割無數性命。實際上，直到1990年為止，傳染病一直是遠遠超過暴力和饑餓的人類第一“殺手”。從前，平均每年因傳染病而死的人占到死亡人口總數的一半，這個比例在大瘟疫年份更是高得可怕。而現在，死于傳染病的人數僅占全球死亡人數的四分之一左右，其中大多數是在貧窮的熱帶地區（在富裕國家，這一比例則只有百分之幾）。而且這個比例還在不斷下降。

但我們卻不應該因此自滿，因為下一場瘟疫隨時可能到來。這并不是危言聳聽。20世紀60年代，隨著醫療技術的發展，多種傳染病都得到有效控制。于是，人們以為大規模流行病已成為歷史。然而到了80年代，來勢洶洶的艾滋病終結了這種“天下太平”的幻想。這之后，禽流感、SARS和寨卡熱等流行病相繼在世界各地拉響了警報。而直到不久前，史上最嚴重的埃博拉疫情發生，這才喚起了各國政府的警惕性。此后，我們終于開始為不可避免的瘟疫做起了準備。全球各國政府和許多非政府組織新推出的一系列項目將提高我們對一些微生物“殺手”的控制力。世界衛生組織也聯合各國公共衛生機構制定了各種應急醫療預案。但這些還遠遠不夠，如果某種新型傳染病來襲，我們仍會手忙腳亂。

隨著全球人口增加和城鎮化的發展，城市人口密度越來越大。這意味著一旦流行病大暴發，疫情的擴散速度和控制難度都會遠遠高于過去的瘟疫。同時，全球人口的流動性也比20世紀增長了很多。發達的交通不僅給人們帶來便利，也讓病原體搭了便車。由此帶來的后果是，任何一場地區性的傳染病都可能快速擴大成為全球性的瘟疫。2014年的埃博拉疫情就是典型的例子。

氣候變化也增加了瘟疫暴發的可能性。隨著氣候變暖，攜帶病原體的動物（如蚊子）的活動范圍也將擴大。一些以前在熱帶流行的疾病——如由埃及伊蚊傳播的寨卡熱——可能會在更大范圍內流行。還有一種可怕的情況，那就是恐怖分子可能刻意散播某種病原體。而基因改造技術能使這些“生化武器”變得更加危險。

多年來，公共衛生專家們一直警告我們小心新型傳染病的產生。病原體的變異或其宿主生活環境的改變可能使某類原本不易感染人類或不易在人群中傳播的疾病變得流行起來。其中，傳染病專家最為擔心的是病毒性傳染病的流行。引起流行病的病原體主要是病毒和細菌，埃博拉出血熱就是病毒性的傳染病，而赫赫有名的黑死病則是由細菌造成的。某些病菌具有超強耐藥性，能讓本不足為懼的小病成為不治之癥。但是，對于細菌我們尚有許多有效手段。許多傳統的抗生素仍然有不錯的效果，多種新的抗菌藥也在研發當中。而相比之下，病毒傳播迅速又極易發生變異，我們卻對它們知之甚少，也沒什么特別有效的抗病毒藥物。進入21世紀以來，所有的新型傳染病都是病毒性的。

最讓人警醒的莫過于2014年非洲西部的埃博拉疫情。這次大暴發中，不僅感染人數比以往多了50倍，而且埃博拉病毒首次擴散到了大城市，令多個西方國家陷入恐慌。埃博拉病毒本來是由蝙蝠攜帶的一種病毒，它在人與人之間的傳播速度其實相當慢。但更慢的是國際上的反應速度。當埃博拉病毒“走出”非洲，開始在全世界各地肆虐時，很多人都沒有意識到這一事件的嚴重性。等到疫情進一步加重，各國才采取了隔離等措施阻斷其擴散，而此時死亡人數已超過1.1萬人。

隔離病患以防止疫情擴大，這種方法在黑死病時期就已經有了。到了21世紀，我們仍用著這種古老的方法對抗埃博拉。難道沒有更好的應對措施了嗎？恐怕真的沒有。埃博拉病毒早在1976年就被發現，幾十年間一直在非洲肆虐。然而時至今日，我們還沒有任何有效的藥物或疫苗。盡管一些研究團隊開發出了實驗性的藥物和疫苗，但短時間內，這些科研成果還不能被轉化為能立刻派上用場的產品。疫苗和藥品的研發、測試周期十分漫長，通常需要數年甚至更久。而且大多數傳染病的藥物和疫苗都不是常備藥，沒什么市場需求，很難盈利。因此醫藥公司寧可把研發資源投入其他更賺錢的領域，而不愿開發這些“救命藥”。

席卷全球的埃博拉疫情不僅造成大量傷亡，也暴露出全世界衛生安全的諸多漏洞：從脆弱的公共衛生系統到遲緩的國際響應，再到傳染病醫藥研發和生產的脫節。太多問題亟需解決，因為下一場瘟疫也許很快就會到來。endprint

那么，面對隨時可能發生的下一場瘟疫，我們應該如何應對呢？此次埃博拉疫情給人類“上了一課”，從中我們意識到，以下三個方面需要努力完善：快速識別病原體、大力開發傳染病疫苗和藥物、建立完善的應急反應系統。

瘟疫小詞典

傳染病

傳染病是一種可以從一個人或其他物種，經過各種途徑傳染給另一個人或物種的感染病。引起傳染病的病原體大部分為微生物（主要是細菌和病毒），小部分是寄生蟲（如瘧原蟲、血吸蟲等）。傳染病的傳播途徑多種多樣，包括空氣傳播、食物傳播、接觸傳播、垂直傳播（母嬰傳播）等。

流行病

可以在短時間內廣泛蔓延的傳染病稱為流行性傳染病或流行病。流行病可能是地域性或季節性的，也有可能發展成大流行（瘟疫）。廣義的流行病還包括一些發病率高、分布廣泛的非傳染性疾病，如高血壓等。

瘟疫

古時候，“瘟疫”一詞是各種急性、烈性傳染病的統稱，沒有精確的定義。本文中提到的瘟疫是指大規模流行病，即在很大范圍（多個大洲甚至全球）內流行的傳染病。大規模流行病不一定有很高的致死率，但它容易造成不良的社會效應。

霍亂再度肆虐

2017年4月，也門暴發霍亂疫情。6月24日，世界衛生組織和聯合國兒童基金會發表聲明稱，也門迅速蔓延的霍亂疫情已經造成逾20萬例疑似病例，平均每天增加5000例。霍亂已在短短兩個月內蔓延到這一戰亂國家的幾乎每一個省份。截至聲明發布時，已有1300多人因病死亡，其中四分之一是兒童，預計死亡人數還會上升。這次致命霍亂疫情是兩年重大沖突帶來的直接后果。衛生、飲用水和衛生設施系統的崩潰已使1450萬人無法正常獲得清潔飲用水和衛生設施，從而助長了疾病的傳播。營養不良比例的不斷上升對兒童健康造成了不利影響，使他們更容易受到疾病侵襲。

霍亂是由攝入受霍亂弧菌（Vibrio cholerae）污染的食物或水引起的一種急性腸道感染。典型的霍亂癥狀為連續數日嚴重腹瀉，很多患者還出現嘔吐等癥狀。連續的腹瀉和嘔吐造成患者體內水分和鹽分迅速流失，導致脫水和電解質紊亂。大部分患者癥狀較輕，只要通過口服補液就可成功治療。但還有一些病情嚴重的患者，如果不能及時接受輸液和抗生素治療，那么在幾個小時內就會死于嚴重脫水。

霍亂主要通過被污染的飲用水傳播。在19世紀至20世紀，由于公共衛生水平低下、自來水和污水處理系統不完善，霍亂在全世界范圍內發生多次大流行。而現在，在擁有較為完善的衛生設施的地區，霍亂已經很難造成大規模疫情。然而霍亂仍然對全球公共衛生造成極大威脅，它也是社會欠發達的一項指標。研究人員估計，霍亂每年在世界范圍內造成約130萬～400萬人感染，并導致2.1萬～14.3萬人死亡。

識別隱藏的敵人

不少專家對可能造成下一場瘟疫的傳染病做出了種種預測：有人認為是寨卡熱，有人認為是艾滋病，還有人認為是某種新類型的流感。每種假設都有充分的理由。此外，微生物演化速度極快而且變化莫測，誰也不知道今后還會有什么新型傳染病“異軍突起”。

雖然無法對下一場瘟疫的暴發時間或病原體類型做出預測，至少我們知道要關注哪些“重點監控對象”。近年來發生的新型傳染病中，75%都是動物源性傳染病。埃博拉病毒來自蝙蝠，寨卡病毒來自蚊子，禽流感病毒來自鳥類，冠狀病毒來自哺乳類。因為各種動物身上都攜帶著多種病毒，而這些病毒還在不斷發生著不可預知的變化，誰也不會知道哪種變異的病毒會突然在人群中傳播。為縮小范圍，我們需要詳細了解病毒是何時、何地以何種方式從野生動物轉移到人身上的。

很多病毒都能在動物和人類之間傳播，造成人畜共患病。不過人畜共患病并不都能發展成流行病，因為它們不一定能在人與人之間傳播。2016年12月，愛丁堡大學的傳染病學家們發布了一份關于動物源性傳染病毒的分析報告。他們發現，目前已知的這類病毒中，有37種病毒已經能在人類中間傳播。盡管目前這種傳染性還很弱，但它們未來可能具有更強的傳染性。這些病毒包括一些我們不太了解的病毒，如ONNV——一種在非洲傳播，可能引發關節疼痛的病毒；也包括如裂谷熱病毒等造成常見牲畜疾病的病毒。

這只是我們已知的病毒，而在我們不知道的地方，也許還有許多未知的病毒在暗中“蠢蠢欲動”，醞釀著一場大暴發。為尋找和檢測這些潛在的傳染病病毒，美國國際開發署建立了一個名為PREDICT（預測）的項目。該項目的目標是早日發現新的疾病威脅，有效控制這些威脅，在疫情暴發前加強國家級備災，并最終降低風險。

在某些地區（主要是熱帶地區），人和野生動物日常接觸較多，也更容易被動物身上的病毒感染。PREDICT項目及其合作機構對這些地區的居民和他們的食物、牲畜以及當地的蝙蝠和靈長類動物等進行了檢查，篩選出984種病毒，其中815種都是新發現的病毒。這些病毒每一種都與某種已知的造成人類傳染病的病毒屬于同一家族（擁有相同或相似的特征序列），因此它們都有在人群中流行的可能性。PREDICT項目及其合作機構的科學家們將檢測結果記錄在數據庫中，這些數據會由專家進行分析，制作出流行病大暴發的可能性預測圖。這種方法不僅能幫助研究人員發現新的疾病，而且有助于社會為流行病暴發做好準備和應對。美國國際開發署還聯合一些公共衛生組織對當地實驗室進行了病毒檢測的培訓，以實時監測病毒的變化和潛在流行病的發展。

那么在新發現的這么多病毒中，有哪些是需要我們重點關注的呢？有的病毒危險性十分明顯，如在中國發現的一種冠狀病毒，它和SARS病毒很相似，但SARS疫苗卻對其無效。而有的潛在危險病毒可能要通過由奧利瓦爾發現的一條規律來確定。endprint

奧利瓦爾是PREDICT項目合作單位所屬的科學家之一，他對現有的所有關于黃病毒（一類主要通過蚊、蜱傳播的病毒，登革熱病毒、寨卡病毒等都屬此類）的資料進行了統計分析，從中得出一個規律：一種黃病毒能感染的其他物種越多，其感染人類的可能性就越大。按這一規律推測，最危險的黃病毒是一些不太有名的病毒，如Usutu病毒、羊跳躍病病毒、伊列烏斯病毒、韋瑟爾斯布朗病毒和秋列尼病毒等。

全球病毒組計劃將則將進一步推進對這些病毒的了解，并對大部分未知的潛在傳染病毒進行遺傳測序。這些待測病毒屬于已知的能感染人類的病毒家族，預計共有50萬種。該項目預計將在未來十年耗資34億美元完成這一工作。通過這一項目，我們有望了解現存病毒的多樣性，找到應對傳染病的新思路并刺激對疾病控制的投資。

基因診斷：快速識別病原體

14歲的美國男孩約書亞結束了在波多黎各的家庭旅行，剛回家不久就發起高燒，頭痛難忍。醫生認為他在旅行期間染上了某種傳染病，并對他進行了多種傳染病的篩查。然而幾個月過去了，醫生排除了肺結核、西尼羅河熱等三十多種疾病的可能性，卻仍然不知道男孩的病因。此時，病床上的約書亞已經奄奄一息了。約書亞的主治醫生抱著最后一絲希望，將他的血液和脊髓液樣本送到了加州大學舊金山分校（UCSF）。那里有一流的基因診斷學研究團隊，他們是約書亞最后的希望。

傳染病的基因組診斷是一種利用基因序列識別病原體的技術，UCSF的邱華彥教授正是這一領域的權威。邱教授和他的團隊可以將患者血液樣本與數據庫中超過800萬種已知的病原體的DNA序列進行比對。在20世紀80年代，這么多的數據處理可能需要數年的時間，但如今新開發的軟件可以在30分鐘內分析1000萬個序列。邱教授的團隊僅僅用了97分鐘就找到了約書亞體內的“嫌犯”——一種在加勒比地區發現的罕見病菌Leptospira santarosai。找到病因之后，接下來的治療過程就變得十分順利。約書亞接受了基本的抗生素治療，四周后就痊愈了。

約書亞的例子雖然特別，但也不是很罕見的情況。臨床上多達25%的肺炎病例和多達70%的腦膜炎、腦炎病例都是由不明病原體引起的。醫生通常能夠憑借有限的篩選縮小病因范圍，以便采取有效的治療方案，但并非總能成功。而基因診斷則能檢測病人血液樣本中的所有序列，尋找出任何記錄在案的病原體。這是傳染病篩查質的飛躍。

疫苗——必備的武器

瘟疫一旦暴發，就如火燎原。因此，對于瘟疫來說，阻斷其傳播比治療疾病本身有著更為重要的意義。疫苗就是對抗瘟疫的重要“武器”。

20世紀中期是疫苗研發的黃金時期，脊髓灰質炎疫苗就在此時誕生。然而現在全世界醫藥市場價值高達1萬億美元，疫苗只占其中3%。許多不算罕見的傳染病卻沒有相應的疫苗。難道是因為我們對疫苗的研發和生產能力下降了嗎？當然不，這是因為醫藥行業的生產激勵機制改變了。

在20世紀戰勝了多種傳染病的疫苗大多由國有企業生產，這些企業生產疫苗不求利潤，只為滿足公眾的需求。當時疫苗的生產幾乎是公益性質的。然而從20世紀80年代開始，一切都被私有化了。新興的醫藥公司如雨后春筍，但大多規模較小。它們雖然有研發能力卻沒有足夠的人力和財力來完成產品上市前一系列昂貴而漫長的流程——安全性和有效性測試、建立生產流程和申請執照等。只有一些大型制藥公司具有全部的專業技術，還需要花約10億美元才能讓一種新疫苗上市。然而常見疾病的疫苗幾乎沒什么利潤，更不會有企業針對某種只是具有流行可能性的病毒生產疫苗。于是許多醫藥企業放棄了這種吃力不討好的差事，專注于利潤很高的慢性病領域。

沒有了利益驅動，疫苗的研發和生產常常需要政府和公益基金等扶持才能進行。從20世紀90年代起，針對貧困地區疾病的新療法（如腦膜炎球菌疫苗）通常是由政府與一些大型的制藥公司或慈善機構聯合研發的。但是近年來，這種官方與民間機構的合作勢頭有所減弱。在2013年，各國政府和民間機構對新型傳染病的研究費用僅占所有醫療保健研發費用（合計1950億美元）的1.6%，其中僅有五分之一屬于私人投資。

在全球經歷了埃博拉危機之后，公私合作的勢頭又有回升趨勢。2016年5月，世界衛生組織（WHO）制定了“預防傳染病研發行動藍圖”，其目標是在下一次瘟疫來襲之前，讓各方共同努力，找到應對措施。針對埃博拉病毒暴發過程中暴露出的問題，該項目委員會提出了各種解決方案，包括加快對實驗藥物、疫苗的測試和審批，為實驗性藥品提供責任保險，通過合同保證信息和樣本的共享等。

但該項目最主要的目標是推進對幾種高威脅性病原體的研究。WHO將借鑒在瘧疾疫苗開發中的經驗，推動相關疫苗、藥物的生產和檢測技術的研究。WHO希望這些產品必須是普通人能負擔得起的。這就意味著它們的價格將與高昂的開發成本“脫鉤”，而企業將從在其他方面得到補償。這一點目前尚未落實，但已在新療法的開發中納入討論。

關注新疫苗研發的不只是WHO。流行病防范創新聯盟（CEPI）是2017年1月在瑞士舉行的世界經濟論壇上新成立的國際團體，獲得了挪威、德國、日本、惠康基金會和蓋茨基金會提供的初始投資。CEPI的第一個目標是開發針對尼帕病毒、中東呼吸綜合征（MERS）病毒和拉薩熱病毒的疫苗，幫助有效的實驗性疫苗盡快通過二期臨床試驗。此外，這個組織還計劃在未來五年內出資10億美元支持疫苗生產新技術的開發。

但是，即使有了這些項目的支持，需要更多人參與的三期臨床試驗還是難以順利完成。而且，直到某種病毒暴發，我們才會知道其疫苗的效果到底如何。endprint

快速響應，通力合作

即使疫苗在手，也不能高枕無憂。如果傳染病能被有效預防，那它們就不會發展成瘟疫了。我們必須要準備一套完善的應急預案，這樣瘟疫暴發時才能快速而有效地做出反應。

流行病的擴散是呈指數增長的：一開始感染病例增加緩慢，后期卻像坐了火箭一般猛竄。于是相關機構在應對傳染病時常常出現這種情況：最開始人們認為這是小題大做，后來又會抱怨有關部門動作太慢。為了更好地預測流行病的暴發，WHO組織了專業團隊，對氣候條件、疫苗接種情況和人群免疫力的“大數據”進行分析；同時還建立起一個社會科學家和人類學家的網絡，以探索如何改善瘟疫來襲時的溝通狀況。溝通不暢正是造成對埃博拉疫情應對不力的主要原因之一。而首要也最重要的原因卻在于疾病的監測：在埃博拉病毒大規模擴散之前，沒人注意到最開始的少量病例。

疫苗和免疫全球聯盟（簡稱GAVI，一個幫助貧困地區獲取疫苗的公益組織）的領導人伯克利表示，為了做好應對大規模瘟疫的準備，我們需要能深入世界每個角落的大量健康工作者，他們要熟知當地情況，在疫情暴發之初就能意識到哪里出了問題。此外，我們還需要能檢測病毒的實驗室和對疫情做出快速反應的團隊。根據2005簽署的國際衛生條例，世界衛生組織所有194個成員國必須建立完善的監測機制，識別嚴重的，或是可能引發國際旅行或貿易限制的傳染病疫情，并及時報告。然而，沒有一個國家或地區——包括歐美——已經完成了條約所要求的一切。而作為多種危險病毒起源地的非洲，項目完成度是最低的。

要填補這些空白，不僅需要各國政府的努力，更需要國際社會的支持。埃博拉疫情使越來越多的人意識到，任何區域性流行病都可能發展成全球性的瘟疫。2014年2月，美國、中國、俄羅斯等27個國家聯合多個國際組織聯合啟動了一項名為“全球衛生安全議程”（GHSA）的全球防控傳染病計劃，旨在建立國際性的傳染病快速檢測、信息共享和快速反應的網絡，以限制傳染性疾病在人和動物上的擴散，減少生命損失，降低流行病對全球經濟的影響。

WHO已經做出一系列改革，以提升自己在緊急事件發生時的響應速度。相比以往通過在各國的獨立辦公室根據自己的判斷標準評估突發事件的風險，現在WHO已經有了在世界各地進行標準化風險評估的工作人員，他們能在危機發生72小時內成立應急小組并迅速擴大規模。為了能在全球范圍內協調部署，這些工作人員可以直接向日內瓦總部報告，這在WHO歷史上還是第一次。

WHO還與世界糧食計劃署合作，為口罩、注射器等設備建立全球供應鏈。機構間常設委員會也是WHO的重要合作伙伴之一。這個機構主要職能是協調世界對戰爭和自然災害的應急反應，從2016年起，他們將對流行病的應急反應也納入了工作范圍。

然而，無論有多及時的病毒檢測手段，或有多有效的疫苗和藥物，怎樣生產和部署仍是一個難題。我們不可能在病毒暴發時瞬間建好一個疫苗工廠。生產線就像預備軍一樣，需要早做準備，時常鍛煉和更新。

在生產能力有限的情況下，不妨參考流感疫苗的生產經驗。流感病毒暴發頻繁且變異迅速，造成每一次流感的病毒都不完全相同。因此，流感疫苗是由一個不變的標準流感病毒蛋白和兩個特征蛋白（來自當時流行的那種流感病毒）構成。流感疫苗每年更新，卻不需要設計新的生產線和通過全套審批流程。通過類似方式，我們可以為一種目前還沒出現的變異病毒建立疫苗生產線。

目前這項工作尚未開始。WHO是否能籌集到足夠的資金來繼續各項工作還是個未知數。“最重要的是要知道什么是利害攸關的。”伯克利說。他認為，大流行是一種“進化必然”。“如果人們了解其中風險，他們會想要建立完善的系統來應對。這樣做的成本比起忽視它的代價實在是微不足道。”

我們已經擺脫了盲目自滿情緒，但仍有許多事情要做。埃博拉疫情使全世界意識到，流行病是全球經濟和安全最大的不可控危險因素。我們還沒有做好萬全的準備，但一定比以前做得更好。

流行病對世界經濟的影響

隨著全球經濟的聯系越來越密切，流行病的傳播速度加快，影響范圍進一步擴大。有學者認為，在這個時代，流行病的最大風險是對全球經濟的威脅。無論是出于必要還是恐懼，很多人都會盡量減少與密集的人群的接觸，無形中減少了許多消費。首先受到影響的是旅游和貿易產業，然后是商場和餐廳等。2003年，SARS疫情暴發，在全世界范圍內造成774人死亡，而其造成的檢疫花費和經濟損失（旅游、貿易等）則高達540億美元。世界銀行估計：如果現在再發生和1918大流感一樣嚴重的流感疫情，全世界GDP將下降5%，造成8萬億美元的經濟衰退。我們對疫情的反應速度越快，損失就越小，所以我們必須提早做好準備。當然，這些準備是需要成本的。那么，誰來為此買單？

一個可能的解決方案是一種新的融資機制。2016年5月，世界銀行推出了全新的“瘟疫保險”（流行病應急融資基金）。很多流行病暴發都是從較為貧困的國家開始的，窮國無力負擔醫藥資源，富國則恐懼于瘟疫的蔓延。這項基金主要由較發達的國家投入資金，可向最貧困國家迅速發放多達5億美元用于應對大規模流行病的暴發。它還向這些國家提供資金，加強衛生體系，為未來疫病暴發做好準備。endprint