新醫改形勢下公立醫院內部控制體系重構

程燕玲+吳繼萍

【摘 要】 國家新醫改政策逐年深入，公立醫院傳統的內部控制管理方式已經不適應日益復雜的經濟活動，與其長遠發展目標、經濟責任重點、反腐形勢脫節。公立醫院改革需要重新建立和完善內部控制體系，實現精細化管理，保護醫院資產的安全，保證會計信息的準確性，防范醫院的廉政風險、財務風險和經營風險，提高醫院綜合管理水平，建立科學的現代醫院管理制度體系。

【關鍵詞】 公立醫院； 內部控制； 制度體系

【中圖分類號】 F272.5 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）20-0038-02

一、現有傳統的內部控制管理方式存在的問題

（一）單位負責人對醫院的內部控制體系建設認識不足

內部控制是指“單位為實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動的風險進行防范和管控”[1]。其貫穿在經濟活動的全部過程中，并受管理階層、參與經濟活動的全員影響。單位負責人應對醫院內控體系的建立健全和有效實施全面負責，明白內控成本低于過失成本的道理，提供人財物支持，保證內控工作有效開展。通過對某省的省級公立醫院、省會所在的市級公立醫院單位負責人的問卷調查發現，42%的單位負責人明確知道本人為內控建立和有效實施的第一責任人；52%的單位負責人認為可以授權給分管領導；還有6%的單位負責人對內控不了解。

（二）醫院內部控制管理大部分仍處于傳統的經驗型管理

目前許多醫院將內控制度狹義地理解為財務內部控制制度，內控管理仍處于傳統的經驗型管理，缺乏嚴格的管理制度和科學的管理辦法。有些單位的大型經濟業務只有業務、財務、單位三方負責人簽字，事前沒有相關部門的論證和可行性報告，沒有以系統的方法設計業務流程；即便是重大事項實行領導集體研究決定，也只限于院務會走形式。許多單位重業務、輕財務，財務人員甚至財務負責人僅扮演“付款員”的角色，對許多經濟活動的過程和結果不了解[2]，沒有將內控工作融于日常運營管理工作中。

（三）內部控制組織機構不健全

許多單位負責人認為內控制度建設不直接產生經濟利益，領導怎么說其他部門就應該怎么做，沒有單設專門的內部控制部門，缺乏崗位之間、部門之間的相互制衡，不按規定程序辦理業務的現象較為突出；領導決策層審批職責不清，缺乏約束監督，在實際工作中容易產生漏洞，造成單位經濟損失。

（四）內部控制制度不完善，風險評估程序不健全

1.目前很多醫院內控制度不健全、不全面。有章不循或未涵蓋經濟業務的各個環節，實際執行過程中落實不到位，執行力度不夠。員工對內控體系建設不了解，沒有全程執行參與。有些制度如重點崗位輪崗制度、重大事項決策制度、不相容職務分離制度等形同虛設。

2.內部控制制度脫離經濟業務，也沒有結合醫院的戰略目標。許多單位在設計內部控制制度時，沒有找準各項業務活動的關鍵控制點，制度設計脫離實際；也不根據業務發展和風險變化動態區分遠期近期目標，調整側重點和內控方案，無法保證戰略目標的實現。

3.風險評估程序不健全和內部監督不完善。許多醫院由于沒有統一的標準和體系，沒有事前的潛在風險評估，流程執行、審批權限、重點事項等沒有過程控制，沒有日常監督機制和專項監督機制[3]。

二、新醫改形勢下重構公立醫院內部控制體系的重要性

財政部《行政事業單位內部控制規范（試行）》的實施，說明國家希望在廉政風險防控、提高管理水平等方面發揮內控的自我調節和自我約束的作用。隨著新醫改的深化，預防職務犯罪、反腐力度的加大，內控管理的重要性日益提升。內控對單位負責人、財務負責人、業務負責人、經辦人等既是約束，也是保護。內控制度體系建設關鍵在于業務活動的規范運行和落實，并且通過具體細則加以監督和評價，形成PDCA循環，保證醫院資產的安全性和經濟活動的效益性[4]。

三、構建醫院內部控制體系建設的原則

內部控制體系建設目標和宗旨是為了實現醫院的戰略目標，首先，單位負責人對醫院內控體系建設負總責。其次，中層主導、全員參與，是做好內控體系建設有效運行的關鍵，否則管理制度的實施、過程控制、基于事實的決策方法、基于戰略的控制目標都無法實現。最后，內控工作要立足于醫院所有經濟活動的全過程，敢于剖析梳理，設計方案具有完整性而非單一業務、合理性而非疏于監管、有效性而非流于形式[5]。

四、新醫改形勢下公立醫院內部控制體系重構

（一）健全內部控制制度，設計合理的內控組織架構

建立一套高效的組織機構和有效的內控制度，創建一個良好的內控環境，是促進醫院良性健康發展的前提。（1）應單獨組建內部控制建設領導小組，建議由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，涉及人、財、物等職能部門負責人為成員；領導小組負責結合醫院戰略目標制定組織結構圖，梳理現有的管理架構，出具可行性、科學性、規范性的內控制度和標準化作業流程。（2）領導小組下設實施小組和監督小組，并各選出一名小組長。建議組內涉及的所有部門由其負責人安排一名內控聯絡員，服從小組長安排。（3）內部控制各職能部門在橫向上做到既相對獨立、合理分工、各司其職，又相互制約；在縱向上做到精簡程序，目標明確。

（二）實施小組不斷完善內部控制流程，持續改進

實施小組包括計財、設備、藥劑、后勤、人事等職能部門，各項業務遵照領導小組制定的內部控制制度和標準化作業流程執行。內控聯絡員負責本部門的內控體系建設，包括本部門的流程優化、運行維護、與其他部門的銜接等職責，向實施小組的小組長匯報，小組長需持續追蹤問題整改情況，使內部控制制度和標準化作業流程不斷完善、持續改進。

（三）充分發揮監督小組的作用，健全內部控制評價體系

監督小組包括審計、紀檢、監察等部門，評價監督現有流程、維護內控權威性。首先定期對各項經濟業務全過程、全方位的監督，并提供建設性的評價意見。其次，重點關注內控制度是否存在設計缺陷，運行過程中在全面性、合理性、協調性、有效性等方面是否存在問題；運用“根本原因分析法”及時分析產生缺陷及存在問題的原因，預判對醫院經濟運行管控的影響程度，對中度和重大缺陷要及時報告領導小組，建議領導小組研究整改方案，及時采取措施加以改正，實現內控的無縫銜接、精細化管理[9]。最后，將定期檢查或專項檢查中發現的問題，與績效考核掛鉤，制定相應的獎懲制度，促進內控制度的有效落實。endprint

（四）公立醫院內部控制體系重構重點關注內容

根據《財政部關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》財會〔2015〕24號文件精神，要求全面推進單位內部控制建設，由此醫院的管理必須要規范化、標準化、制度化。內控體系建設要關注兩個層面：單位機制層面和業務操作層面[6]。

1.單位機制層面。單位機制層面應重點關注內部控制組織情況、機制建設情況、內部管理制度的完善情況、關鍵崗位人員管理、財務報表等方面。關注會計、出納、采購、審價、工程招標、人事等關鍵崗位，實行不相容崗位分離、關鍵崗位輪換制度，對確實無法落實崗位輪換的人員定期采取專項審計或實行強制休假等控制措施，形成相互制約的監督機制，加強權力在運作中的約束。

2.業務操作層面。應采取以部門為對象轉化為以業務為對象，以條塊為手段轉化為以流程為手段的控制方法，針對各關鍵業務點、風險控制點，可以按照個性化的標準化作業流程執行。內部控制制度和標準化作業流程應在全院職工代表大會上討論通過。第一，重點關注影響醫院經濟運行的財務收支管理，落實標準作業化流程；嚴格落實會計控制、單據控制，實行付款的公示制度，信息內部公開，對大額支付情況先公示后付款，自覺接受社會監督，使得付款更加透明化、公開化，有效預防和降低職務犯罪；第二，重點關注當前日益注重的預算管理，歸口管理，落實內部授權審批制度；明確授權批準的范圍、層次、程序和責任，形成責任明確、有權有責的管理控制體系，每項經濟業務均納入授權批準范圍[2]。第三，重點關注保護國有資產安全的資產管理、政府采購管理、建設項目管理、合同管理等內容，要嚴格遵循國家的《政府采購法》《合同法》《招標投標法》《基本建設財務規則》《基本建設項目管理規定》等法律法規，落實合同的會簽制度；嚴密審簽程序，經濟合同在正式簽訂前最好經過律師、財務、審計、監察等職能部門進行合法性、合規性審查，并在合同審批表上簽署各自的審核意見。保證經濟合同條款的公平合理，有效防范合同風險、經營風險和政策風險[7]。

總之，醫院內部控制體系建設是一項復雜的系統性工程，是醫院實現可持續發展的重要保障。只有在高效、安全、有序、健康的經濟運行環境下，綜合運用經濟手段、行政手段、法律手段等措施，才能真正建立健全完善的醫院內部控制體系。

【參考文獻】

[1] 財政部，等.行政事業單位內部控制規范（試行）[A].財會〔2012〕21號，2012.

[2] 張白香.新醫改形勢下加強醫院內部控制管理的探索與思考[J].江蘇衛生事業管理，2015（2）：6-7.

[3] 范增強.建立健全醫院內部控制制度有效控制財務風險[J].城市建設與商業網點，2009（29）：1-2.

[4] 何素華.對建立健全醫院內部控制制度的思考[J].產業與科技論壇，2010（9）：247.

[5] 李朝平.建立健全醫院內部控制制度[J].合作經濟與科技，2013（12）：48-49.

[6] 吳龔.醫療衛生機構內部審計精細化管理[M].北京：企業管理出版社，2016.

[7] 余廉，范慧明. 醫院經濟合同管理內部控制有效性研究[J].衛生經濟研究，2015（8）：57.endprint