慢性心力衰竭患者中醫證型與心功能及相關指標的關系

崔萍

（江蘇省常州市武進中醫醫院 常州213161）

慢性心力衰竭患者中醫證型與心功能及相關指標的關系

崔萍

（江蘇省常州市武進中醫醫院 常州213161）

目的：探討慢性心力衰竭患者不同中醫證型與心功能及血肌酐水平的相關性，為中醫辨證提供客觀依據。方法：選取102例紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級的患者入院后進行中醫辨證分型，測血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血肌酐（SCr）水平，行超聲心動圖測左室射血分數（LVEF），行6 min步行試驗（6MWT），檢驗不同證型與心功能分級、NT-proBNP、LVEF、SCr及6MWT的關系。結果：心肺氣虛證心功能Ⅱ級占比最高（59.26%），氣虛血瘀證心功能Ⅲ級占比最高（64.52%），而心陽虛衰證心功能Ⅳ級居多 （79.55%）。慢性心力衰竭患者的NT-proBNP按心肺氣虛證→氣虛血瘀證→心陽虛衰證順序升高，NT-proBNP水平與中醫證型成正相關，相關系數r=0.682（P＜0.05）。LVEF、SCr、6MWT在心肺氣虛證、氣虛血瘀證與心陽虛衰證之間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：NT-proBNP、LVEF、SCr、6MWT可作為慢性心力衰竭中醫辨證分型的客觀指標，隨著心肺氣虛證→氣虛血瘀證→心陽虛衰證轉化，心功能呈惡化趨勢。

慢性心力衰竭；中醫證型；心功能；血肌酐

慢性心力衰竭在心血管科門診及住院患者中占比較高，是臨床常見病。心力衰竭是各種心臟病的終末期表現，因心室收縮和（或）舒張功能不全，導致組織器官灌注不足，體循環或肺循環瘀血，表現為呼吸困難、乏力、心悸、胸悶、水腫等。慢性心力衰竭根據臨床表現不同可分為不同中醫證型。本文旨在探討慢性心力衰竭不同中醫證型與心功能NT-proBNP、LVEF、SCr、6MWT 等指標的關系，為中醫辨證分型提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 診斷標準及排除標準 診斷標準：心力衰竭診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]，心功能分級參照NYHA分級方法，中醫診斷標準及辨證分型參照《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[2]的標準，結合我科慢性心力衰竭中醫診療常規制定，分為心肺氣虛證、氣虛血瘀證及心陽虛衰證等3個證型。排除標準：（1）急性心肌梗死患者；（2）急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征患者。

1.2 研究對象 本研究選取2015年6月～2017年2月在本院心血管科住院的102例慢性心力衰竭患者。男55例，女47例；年齡47～88歲，平均年齡（69.34±7.21）歲；冠心病68例，高血壓性心臟病17例，心肌病8例，瓣膜性心臟病6例，肺源性心臟病3例；心功能Ⅱ級22例，心功能Ⅲ級37例，心功能Ⅳ級43例；心肺氣虛證27例，氣虛血瘀證31例，心陽虛衰證44例。

1.3 研究方法 所有患者在入院當天由2名主治以上中醫醫師根據診斷標準進行辨證分型，采用日立7180全自動生化儀檢測血肌酐水平，采用固相免疫層析技術測定NT-proBNP（由武漢明德生物科技股份有限公司提供），采用美國GE Vivid 7彩色超聲診斷儀進行心臟彩色多普勒超聲檢查，使用雙平面Simpson法測得左室射血分數，行6分鐘步行試驗，計算步行距離。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0版統計學軟件處理所得數據，計量資料用表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。相關性分析采用Spearman法，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證型與心功能分級的關系 心肺氣虛證患者中以心功能Ⅱ級占比最高（59.26%），其次是心功能Ⅲ級（29.63%）；氣虛血瘀證患者中以心功能Ⅲ級占比最高（64.52%），其次是心功能Ⅱ級（19.35%）；心陽虛衰證患者中以心功能Ⅳ級占比最高（79.55%），其次是心功能Ⅲ級（20.45%）。不同中醫證型中，心功能分級分布不同，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同中醫證型與NYHA心功能分級的關系[例（%）]

2.2 中醫證型與NT-proBNP水平的關系Spearman相關分析顯示NT-proBNP水平按心肺氣虛證→氣虛血瘀證→心陽虛衰證順序升高，呈正相關，相關系數r=0.682，P＜0.05，差異有統計學意義。見表2。

表2 不同中醫證型間NT-proBNP的比較

表2 不同中醫證型間NT-proBNP的比較

中醫證型 n NT-proBNP心肺氣虛證氣虛血瘀證心陽虛衰證27 31 44 1 822.59±1 336.75 2 941.94±1 351.95 5 600.46±2 920.76

2.3 中醫證型與LVEF、SCr、6MWT的關系 心陽虛衰證患者LVEF、6 min步行距離低于心肺氣虛證、氣虛血瘀證患者，SCr水平明顯高于心肺氣虛證及氣虛血瘀證患者，P＜0.05，差異有統計學意義。心肺氣虛證及氣虛血瘀證兩組間LVEF、SCr水平、6分鐘步行距離差異不明顯（P＞0.05）。見表3。

表3 不同中醫證型間 LVEF、SCr、6MWT的比較

表3 不同中醫證型間 LVEF、SCr、6MWT的比較

注：與心肺氣虛證組、氣虛血瘀證組比較，*P＜0.05。

中醫證型nLVEF（%）SCr（μmol/L）6MWT（m）心肺氣虛證氣虛血瘀證心陽虛衰證27 31 44 56.35±7.27 52.86±6.63 38.42±6.82*68.65±9.27 72.43±10.32 112.26±11.54*405.72±78.15 382.31±64.33 279.54±69.87*

3 討論

慢性心力衰竭，現代中醫病名為“心衰病”，見于中醫“喘證、胸痹、心悸、水腫”等相關疾病的記載中。其病位在心，與肺、脾、腎相關。基本證候為本虛標實或虛實夾雜，本虛為氣血陰陽虧虛，本虛以氣虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰飲、水濕為患。此病多因外感六邪、七情所傷、勞累、飲食不節加重。發病初期以心氣虧虛為主，可兼肺脾虧虛，以倦怠、乏力、心悸、少氣懶言為主要表現。病情進一步發展，除上述氣虛表現外，亦可見面色、口唇紫暗，舌暗或有瘀點，脈沉弱無力等血瘀證候表現。當心衰病情嚴重時，患者可出現心陽、腎陽、脾陽俱損，心陽虛衰，鼓動無力，血行不暢，故見唇甲青紫；脾失運化，腎陽虛衰，氣化失司，水濕內停，外泛肌膚，故見面肢浮腫、小便不利；水飲凌心射肺，可見喘促不得臥。本研究發現，心肺氣虛證中心功能Ⅱ級比例最高，氣虛血瘀證中心功能Ⅲ級比例最高，而心陽虛衰證中心功能Ⅳ級居多。心肺氣虛證、氣虛血瘀證、心陽虛衰證可代表心衰發展不同階段由輕到重的過程。

B型腦鈉肽主要由心室肌分泌，當心室擴張或負荷過重，心室肌細胞受到牽拉時釋放入血，是評價心力衰竭病情嚴重程度及預后的良好指標。NT-proBNP是BNP同一激素前體的不同降解片段，分子量大，半衰期較BNP長，血液中水平較穩定；在心力衰竭患者中，NT-proBNP較BNP升高更為顯著，更能判斷心力衰竭嚴重程度[3～4]。本研究發現，血漿NT-proBNP水平按心肺氣虛證→氣虛血瘀證→心陽虛衰證順序遞增，反映了慢性心力衰竭由氣虛到陽虛的轉化，預示病情由輕到重的轉變，可作為慢性心力衰竭中醫辨證的客觀指標。

左室射血分數是超聲心動圖評價左室收縮功能的指標，心衰初起時左室射血分數可保留，僅表現為舒張功能不全，隨著心肌損害加重、心臟結構功能破壞，左室射血分數逐步下降，心衰程度逐漸加重。本研究提示，心肺氣虛證與氣虛血瘀證的左室射血分數無明顯統計學差異，心陽虛衰證組較其余兩組左室射血分數明顯下降，差異有統計學意義。當心衰病由氣虛轉化到陽虛，心、脾、腎三臟陽氣俱損時，患者出現喘促日久、唇甲紫紺、面肢浮腫、畏寒等癥狀，與心力衰竭嚴重階段的臨床表現相符。LVEF分數在一定程度上也能反映中醫證型的演變規律。

血肌酐是人體肌肉的代謝產物，通過腎小球濾過，在腎小管內很少被吸收，濃度變化主要由腎小球的濾過功能決定。臨床觀察到，隨著慢性心力衰竭疾病進展，心排出量逐步減少，腎臟灌注不足、腎小球濾過率降低導致心腎綜合征發生，血肌酐水平進行性升高。本研究中可見心陽虛衰證患者血肌酐水平較心肺氣虛證組、氣虛血瘀證組明顯升高，表明隨著中醫證型的加重，血肌酐水平也明顯增加。6 min步行試驗簡便易行，是評價心功能的傳統指標，能較好地反映心力衰竭的程度，可作為心力衰竭中醫辨證分型的客觀依據[5]。

綜上所述，心力衰竭的中醫辨證分型與NYHA心功能分級存在一定關系，隨著心肺氣虛證→氣虛血瘀證→心陽虛衰證轉化，心功能呈惡化趨勢。NT-proBNP、LVEF、SCr、6MWT 與不同中醫證型間存在相應的規律，結合這些客觀指標，能對慢性心力衰竭患者更好地進行中醫辨證分型，以及評價病情嚴重程度和預后。

[1]中華醫學會心血管病學分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122

[2]中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會.慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識[J].中國中西醫結合雜志,2016,36(2):133-141

[3]張之栩,魏群.血清BNP水平與心衰程度相關性的臨床研究[J].中國實驗診斷學,2010,14(8):1216-1217

[4]黃蕾,鄭僑克,賈芳,等.BNP與NT-proBNP在老年心力衰竭患者中的診斷價值和臨床意義[J].中國老年學,2012,32(22):5034-5035

[5]王恒和,程剛,劉興磊.慢性心力衰竭中醫辨證分型與患者心功能及生存質量的關系[J].山東醫藥,2015,55(34):52-53

R541.6

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.09.005

2017-06-17）