閉合手法復位距骨周圍關節脫位2例

安杰 董林 雷寧波 徐玉德 張天太 魏國俊 王志勇 鄭恒恒

（1甘肅中醫藥大學中醫臨床學院 蘭州730002；2甘肅省中醫院 蘭州730050）

閉合手法復位距骨周圍關節脫位2例

安杰1董林2雷寧波2徐玉德2張天太2魏國俊2王志勇2鄭恒恒2

（1甘肅中醫藥大學中醫臨床學院 蘭州730002；2甘肅省中醫院 蘭州730050）

距骨周圍關節脫位；閉合手法復位；距跟骨間韌帶

距骨周圍關節脫位（Subtatlar Joint Dislocation，STJD）也稱“距-跟-舟狀骨脫位”，或者稱“距下關節脫位”，該病在臨床上極為少見，主要由強大的旋轉暴力造成，周圍軟組織損傷比較嚴重，恢復較慢，僅占全身關節脫位發生率的1%[1]。該病國內外報告較少，男性比女性多見，右足比左足多發。近年來距骨周圍關節脫位的發生率有上升趨勢，其損傷較重，常合并脛神經和（或）腓淺神經損傷，而對該病的早期診斷及治療缺乏全面認識，繼而影響患者的預后。早期復位不及時未能減輕患者繼發性損傷，反而加重其繼發性損傷。筆者近兩月來采用急診手法復位治療2例距下關節脫位患者。本文通過對該病例的分析對距下關節脫位進行探討分析。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 病例資料

1.1.1 病例1 患者肖某，男，46歲，漢族，工人，以“外傷致右踝關節腫脹疼痛伴活動受限3小時”為主訴于2017年4月17日來我院急診骨科門診就診。現病史：患者自訴于3 h前不慎扭傷致右踝關節腫脹疼痛、伴活動受限，當時未采取任何治療，遂來我院急診骨科門診就診。入院癥見：右踝關節腫脹、疼痛，伴活動受限，足背及脛后動脈搏動可觸及，右足內翻跖屈畸形，足趾活動尚可，感覺尚可，右踝后側可觸及空虛感，外踝高翹起于皮膚處，皮膚緊張，內踝下皮膚張力較弱，未觸及內踝，余肢體未見明顯異常。我院影像學檢查回報示：右側脛距關節正常，距下關節脫位，伴足舟骨背側撕脫骨折。見圖1、圖3～4。

圖1 復位前患者右足明顯畸形

圖2 復位后患者右足畸形已糾正

圖3 復位前患者右踝關節正位片

圖4 復位前患者右踝關節側位片

圖5 復位后患者右踝關節正位片

圖6 復位后患者右踝關節側位片

1.1.2 病例2 患者陳某，男，學生，15歲，因打球不慎將左踝關節扭傷，致左踝關節腫脹、疼痛、伴活動受限，于2017年5月19日下午5時來我院急診骨科門診就診。患者自訴于1 h前打球不慎跳起踩空致左踝關節腫脹疼痛伴活動受限，當時未予處理，由老師陪同急診送入我院治療，急診拍X線片示：左側距骨頸骨折伴距下關節脫位。見圖7～圖8。入院癥見：左踝關節腫脹疼痛，左足內翻跖屈畸形，活動受限，左踝關節及后足部皮膚張力極高，壓痛（+），跖屈、背伸功能較差，左踝部皮膚感覺較差，末梢血運可，活動踝關節可聞及骨擦感，外踝高翹于皮膚。

圖7 復位前X線正位片

圖8 復位前X線側位片

圖9 復位后CT+三維重建

1.2 治療方法 急診給予患者攝片后，病例1立即予手法整復：囑患者仰臥位，放松下肢肌肉力量，主要使腓腸肌放松，稍屈曲髖關節及膝關節，按摩腓腸肌使其放松，一助手從脛骨中段牽引，另一助手一手手握足跟后部，一手手握足背，對抗近端力量牽引；術者雙手拇指按壓踝前側距骨高突于皮膚處，向下按壓，并輕微活動關節，令遠端助手逐漸背伸并跖屈患者右足部，感覺到關節入臼感，即脫位已糾正，并給予石膏托將踝關節固定于中立位。固定四周后指導患者進行功能鍛煉，恢復關節功能，以期達到最好的預后。病例2給予患者急診手法復位，鑒于患者足踝部皮膚張力較高，囑患者仰臥于檢查床上，屈曲左膝關節，術者一手手握患者足背部，另一手手握患者足跟部，輕微活動患者踝部，以放松患者踝部皮膚張力。隨后，助手近端牽引患者小腿部，術者保持原位置，牽引順勢跖屈患者踝關節，牽引5 min，隨后緩慢背伸足部，聽到“噔”一聲即表明復位已成功。因患者伴有距骨頸骨折，故復位后石膏固定左踝關節，待消腫后給予患者距骨頸骨折切開復位內固定術治療，以便更好地恢復患者足踝部功能。

2 結果

本文2例患者均在急診予以手法整復后取得了較滿意的復位效果。病例1患者復位后行保守治療，脫位畸形糾正，達到了手法復位的預期效果（見圖2、圖5、圖6）。病例2患者手法整復后復查CT結果顯示復位后骨折對位對線良好，畸形糾正后患者癥狀消失（見圖9）。故急診予手法整復2例患者均得到良好的恢昨，減輕了痛苦及手術的再次創傷。

3 討論

閉合性距下關節脫位臨床較少見，占外傷性關節脫位的1.0%～1.3%。按脫位后足遠端移位方向，STJD可分為內側脫位、外側脫位、前側脫位及后側脫位。孔令偉在閉合復位距下關節內側脫位1例[2]中報道STJD內側型脫位大約有80%，外側型約15%，前側及后側型脫位極其少見。距骨周圍關節主要有距下、距舟、跟骰關節。距跟關節之間有3個關節面相接觸，包括上、中、后3個關節面，中后關節面之間有由距骨及跟骨相連接的距骨溝及跟骨溝構成的跗骨竇。跗骨竇走形的結構包括脛后肌腱、趾長屈肌、踇長屈肌、脛后動脈、脛神經，竇內有寬而堅強的距跟骨間韌帶（Interosseous Talocaneal Ligament，ITCL）。ITCL正位于人體的負重縱行軸線上，承受重力傳導及旋轉應力的作用，在穩定距下關節的穩定性時起著重要的作用。馬驍等[3]認為ITCL與膝關節交叉韌帶有著非常相似的作用；像膝關節前后交叉韌帶一樣維持著膝關節的穩定作用，距跟骨間韌帶限制距骨及跟骨的過度活動，以及起到應力傳導作用，對距下關節的穩定性起著非常重要的作用。陳邦力認為足部內翻，致跟腓韌帶、距跟外側韌帶嚴重損傷后出現距跟骨間韌帶的繼發性損傷，不能維持距下關節穩定。而筆者認為距跟骨間韌帶的損傷主要由于過大的旋轉暴力造成，使其維持距跟骨間關節活動的能力減弱甚至喪失。

STJD內側型脫位主要見于足踝部突然受到外力作用或者踝關節極度扭傷時。因為足部落地時足部外側受到地面的作用力，距舟韌帶及關節囊撕裂，距骨頭向背側移位，距下關節外側支撐包括距跟外側韌帶及跟腓韌帶損傷，維持力量減弱，繼而旋轉暴力加重損傷，造成ITCL繼發性斷裂，甚至距頸韌帶受損，導致距下關節穩定性喪失，造成STJD內翻型脫位。本研究中2例病例均呈足內翻跖屈畸形，外踝高突于皮膚處，內踝觸及不到，內側皮膚松弛，外側皮膚緊張，張力增高，屬于典型的內側型STJD。STJD外側型主要見于足部受到強烈外力時，足部強烈外翻，距跟內側韌帶，三角韌帶受損，繼發旋轉暴力，造成ITCL斷裂，距骨頭向內側移位，跟骨向外側移位，故本病通過患者自訴及體征即可確定STJD分型。

STJD的治療主要在于盡可能早期診斷、早期治療，長時間足部畸形會導致皮膚軟組織壞死及神經不可逆性損傷。一經診斷明確，須立即行手法整復，促進血液循環及神經組織恢復，減少繼發性損傷的發生，預后較好。要盡可能地避免反復復位，因為反復復位不但無法解除患者病痛，反而會加重關節囊及肌肉韌帶的再次損傷。一旦足部軟組織張力太高，應避免手法復位，早期切開避免筋膜間室綜合征的發生。雖然大部分報道STJD復位容易，但仍有20%的失敗率[4]，李強認為復位失敗的主要原因有以下4點：（1）距下關節高度的穩定性決定了其脫位需要的外在暴力也很強；（2）距下關節周圍韌帶及脛后、趾長屈肌腱阻擋其復位；（3）距骨及周圍關節骨質之間發生撞擊；（4）舟狀骨關節面是新月形，也是阻擋距骨頭復位的主要原因。

STJD常常并發骨折、神經血管的嵌壓、皮膚軟組織壞死，通常與患者受力方向、受力大小、個人體質、關節軟骨損傷等因素密切相關。由于距骨滋養血管后側不易損傷，故距骨壞死率不高，患者的預后較好；復位后石膏外固定，一般能達到較為理想的恢復。脫位后應及早復位，以避免長時間皮膚軟組織壞死及足部血運障礙。閉合復位失敗或合并關節內需要切開復位的骨折，應切開復位以去除阻礙復位的原因，使距骨復位。韓海元等[5]認為距骨周圍關節脫位以閉合治療最佳，開放手術次之，距骨切除最次。

筆者認為，距下關節脫位屬于高能量損傷，應急診行閉合手法整復；若不能復位成功，應急診行手術切開復位內固定術治療，以避免患者繼發性損傷的發生。手法復位雖然大同小異，但復位時雖同為內側型脫位，但一定要結合患者受傷時機制、患者主訴、專科查體、X線片甚至CT檢查等綜合分析患者病情后進行手法復位，不能盲目進行。就如本文所述兩例患者，雖同為內側型脫位，但復位時前者跖屈背伸后復位成功，后者在強力跖屈位時復位成功，所以準確把握患者病情是必要的。距下關節脫位伴距骨骨折的患者，曾有數據表明距骨壞死率可達40%，故急診手法復位距下關節的重要性顯而易見。距下關節脫位手法復位簡便易行，患者預后一般較好。

[1]馬驍,劉成,李丹,等.26例距下關節脫位診治分析[J].創傷外科雜志,2012,14(5):399-401

[2]孔令偉,王瑜,趙景新,等.閉合復位距下關節內側脫位1例[J].承德醫學院學報,2013,30(5):432

[3]馬驍,劉成,李丹,等.距骨周圍脫位29例臨床治療體會[J].解放軍醫藥雜志,2012,24(10):26-28

[4]魏志勇,李銘雄.距下關節前脫位1例[J].福建中醫藥,2013,44(2):24-25

[5]韓海元,韓銘,張永奎,等.距骨周圍脫位伴距骨后突骨折1例報告[J].中國中醫急癥雜志,2012,21(12):2056

R684.7

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.09.067

2017-05-29）