無痛手牽足蹬法整復肩關節脫位合并大結節骨折

劉盼 許春彥 陳河 唐志榮

（江蘇省南京市六合區中醫院 南京211500）

●基層臨床●

無痛手牽足蹬法整復肩關節脫位合并大結節骨折

劉盼 許春彥 陳河 唐志榮

（江蘇省南京市六合區中醫院 南京211500）

目的：觀察丙泊酚靜脈麻醉下手牽足蹬手法整復治療肩關節脫位合并大結節骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2011年8月～2016年8月收治21例肩關節脫位合并大結節骨折患者，采用丙泊酚靜脈麻醉下手牽足蹬手法復位治療，術后中西結合治療、功能鍛煉。結果：21例患者均進行6～18個月的隨訪，所有骨折均達骨性愈合，按Neer評分系統，依據疼痛、功能、肩關節活動范圍及解剖關系恢復情況進行評價，優14例，良4例，可3例，優良率85.71%。結論：采用現代無痛技術，用丙泊酚靜脈注射讓患者迅速處于無意識狀態，無痛下行手法復位治療肩關節脫位合并大結節骨折，輕微力量牽引復位瞬間完成，具有確切的療效，對于傳承、創新中醫學亦將大有裨益。

肩關節脫位；骨折；手法復位；無痛

肩關節脫位是臨床上最多見的關節脫位，往往合并肱骨大結節骨折，探討最佳的治療方法，對于改善患者預后有重要意義[1]。初發性的肩關節脫位多以保守治療為主，習慣性肩關節脫位復發后需手術治療[2]，肩關節脫位合并肱骨大結節骨折的研究報道不多，治療難度往往較大，治療方案也有不同意見[3]。無痛手法復位治療肩關節脫位伴大結節骨折的報道較少，本院采用丙泊酚靜脈麻醉下手牽足蹬手法復位治療肩關節脫位合并大結節骨折，療效滿意。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，男9例，女12例；年齡38～97歲，平均59歲；右側14例，左側7例；致傷原因：跌傷11例，車禍傷6例，墜落傷2例，其他傷2例；損傷至就診時間0.5～4 h，平均1 h；肩關節脫位均為前脫位，其中喙突下脫位13例，盂下脫位6例，鎖骨下脫位2例；均合并肱骨大結節骨折：撕脫性片狀骨折15例，粉碎性骨折6例；合并損傷：肋骨骨折3例，臂叢神經損傷3例中表現為橈神經麻痹2例、尺神經麻痹1例。合并外科頸、鎖骨骨折的排除本組討論范圍。

1.2 診斷標準 主要臨床表現為患肩部腫脹、壓痛，肩峰顯著突出，典型的“方肩”畸形，三角肌下有空虛感，以健手托住患側前臂，呈彈性固定，Duga's征陽性；肩部正位和穿胸側位X線片檢查，結合受傷史可確診為肩關節前脫位合并肱骨大結節骨折，CT檢查和三維重建可明確大結節骨折移位方向，便于復位。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉 所有患者均于術前4 h禁飲食，建立靜脈通路，麻醉師監測呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，靜脈內緩慢靜注丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，到患者意識消失、肌肉松弛后停藥，即行手法整復術。

1.3.2 手法復位 認真閱讀X線、CT片，患者取仰臥位。以右側為例：（1）術者立于患側，雙手握住患側腕部，患側腋窩放置厚紗布綿墊，術者以足背外側（右側脫位用右足，左側脫位用左足）置于腋窩內。（2）術者雙肘、雙膝伸直，一足著地，另一足背外側盡量頂住腋窩頂部抵于患側腋下，沿患肢縱軸方向牽引，順勢將患肢外展、前屈、外旋，同時抵腋下之足跟稍稍用力，注意動作輕柔，逐漸加大牽引力量。（3）內收、內旋，利用足背外側為支點的杠桿作用，即可感覺肱骨頭復位之彈響聲，證明肩關節脫位復位成功。若復位不成功時，多為肱二頭肌長頭腱阻礙，可將患肢向內、外旋轉，使肱骨頭繞過肱二頭肌長頭腱，再進行復位，可獲成功。脫位復位后大結節多數也隨之復位。利用C型臂X線機透視，若大結節對位差，再進行整復。術者立于患側，一手握住患側肘部，將患肢緩緩外展、外旋，另一手置于患肩，拇指順崗上肌、崗下肌自內向外推按，至肩峰時將向上向內移位的大結節向外向下用力按壓，使之復位。再次透視成功即可。

1.3.3 固定方法 復位后將患側上臂保持內收、內旋位，屈肘60°～90°，前臂貼附胸前，用繃帶將上臂固定在胸壁，前臂用三角巾懸吊于胸前。患側腋下及肘部內側放置棉墊，將胸壁與上臂內側皮膚隔開，防止因長期接觸而發生皮炎、糜爛。固定時間2～3周后去除上臂固定，前臂繼續懸吊2周，固定時間要充分，使破裂的關節囊得到修復愈合，預防以后形成習慣性脫位。

1.3.4 功能鍛煉 固定后即鼓勵患者手腕屈伸及手指用力握拳活動，有利于氣血流通，使腫脹消退。2～3周后除上臂固定，繼續三角巾懸吊，開始練習肩關節前屈、后伸活動。減少肱二頭肌腱長頭、短頭腱，肩轉袖和關節囊粘連。應盡早進行功能鍛煉，早期鍛煉是防止關節僵直、活動受限的唯一可靠手段，解除固定后進行肩關節自主練功，如云手、患肢貼在墻上畫圈、手指爬墻等動作。

1.3.5 藥物治療 早期擬用活血祛瘀、消腫止痛，中藥以活血止痛湯加減，藥物組成：當歸12 g，川芎8 g，乳香 6 g，蘇木 9 g，紅花 8 g，沒藥 6 g，三七 6 g，赤芍 9 g，陳皮 6 g，落得打 6 g，紫荊藤 9 g，甘草 6 g。疼痛明顯，加用延胡索12 g；腫脹明顯，加用澤蘭10 g、澤瀉6 g；伴腹脹、大便秘結、苔黃膩、脈弦數，加用枳實10 g、厚樸10 g、生地15 g。每日1劑，水煎服，300 ml，分2次口服，治療5～7 d。中后期采用接骨續筋、補肝腎藥物。解除固定用海桐皮湯熏洗以舒筋活絡、通利關節。伴神經損傷者還應輔助神經營養劑治療。

1.4 觀察指標 優 90～100分；良 80～89分；可70～79分；差＜70分。

2 結果

21例患者肩關節脫位伴大結節骨折均手法復位成功，進行6～18個月的隨訪，平均隨訪時間10個月，均無再次脫位，所有骨折均達骨性愈合。療效判定按Neer[4]評分系統，依據局部疼痛、肩關節功能及活動范圍和解剖關系恢復情況進行評價。優14例，良4例，可3例，優良率85.71%。3例神經損傷均在2～3個月內恢復，肩關節功能恢復良好。附典型病例影像示例：患者劉某，女性，年齡68歲，右肩關節脫位合并肱骨大結節骨折。見圖1。

圖1 典型病例影像

3 討論

肩關節脫位古稱“肩胛骨出、肩骨脫臼”，《內經》稱肩關節為“肩解”。肩關節的關節囊和韌帶薄弱而松弛，遭受劇烈的外傷時，上臂過度外旋后伸位肱骨頸或者大結節抵觸于肩峰時，構成撬撥杠桿的作用，使肱骨頭向下滑脫形成肩關節脫位，大結節繼之與肩盂撞擊，加上肌肉的劇烈收縮牽拉，致肱骨大結節骨折常見[5]。大結節骨折塊與關節盂相互嵌壓，加上因為疼痛所引發的較大肌張力使復位困難。筆者采用丙泊酚靜脈麻醉下手牽足蹬手法復位治療整復肩關節脫位合并大結節骨折，當肩關節脫位復位后，肱骨大結節會隨之復位[6]。21例患者經C型臂X線機透視13例解剖復位，有8例大結節骨折對位欠佳，經手法復位后有7例對位好，1例對位略差建議手術治療，患者拒絕，后經過功能鍛煉，功能略差患者能接受。所有患者均進行6～18個月的隨訪，所有骨折均達骨性愈合，無再次脫位，優良率85.71%。盧巍等[7]研究保守與手術治療效果相當，無明顯差異，可根據患者的不同要求選擇治療方案。因此本方法整復肩關節脫位合并大結節骨折仍然是最安全可靠的方法。

肩關節脫位合并大結節骨折是臨床棘手的肩部損傷。無痛手牽足蹬法整復肩關節脫位合并大結節骨折有許多優勢。（1）在無麻醉下復位，患者非常痛苦，易產生恐懼感、精神過度緊張，故不利于手法復位操作[8]，也與現代醫學進步和社會文明不相符。（2）血腫內麻醉是一種骨科常用的止痛方法，但麻醉不徹底。臂叢麻醉較費時，有一定的失敗率。骨折手法整復，不僅需要完善的鎮痛，還需要一定的肌肉松弛，才能保證良好的整復條件[9]；肌肉痙攣時封鎖了脫位的通道，阻止肱骨頭的歸位。（3）丙泊酚靜脈麻醉用于需時不多的短小手術效果滿意，由于起效快，清除迅速，鎮痛完全，不良反應少，停藥后蘇醒迅速安全，可以使患者安靜無痛配合治療，復位成功率高，縮短復位時間[10～11]。（4）肌肉松弛，復位簡便容易，部分患者稍作患肢牽引，即可復位，可避免加重關節盂唇軟骨及關節囊的撕裂，對防止肩關節脫位的復發有重要意義。（5）復位時減少軟組織損傷，組織內出血減少，術后關節功能恢復好，可防止發生骨化性肌炎、肩關節僵硬。（6）特別適合患有心、腦血管疾病的年老體弱者和骨質疏松患者，可避免強力整復時發生意外。在整個治療過程應注意：（1）在手術室進行，需要麻醉師的配合。（2）復位之前，需要對血管和神經功能進行評估，向患者及家屬交代復位前已有的臂叢神經損傷，認真閱讀影像學資料，老年患者應警惕外科頸、解剖頸的隱匿性骨折。（3）對于難復性肩關節脫位不能蠻干，及時調整復位方法，避免導致肱骨骨折、肋骨骨折、臂叢神經損傷等醫源性損傷[12]。（4）大結節骨折的手術與否：郭剛等[13]研究，大結節骨折塊移位不明顯或移位＜5.0 mm者，可采取保守治療。Park等[14]指出運動員或勞動強度大、肩關節功能要求高的特殊群體，骨折移位＞3.0 mm即可發生肩峰下撞擊征，建議手術。（5）大結節治療還要尊重患者的主觀要求，老年體弱患者只要生活自理保守可適當放寬，以最大程度地恢復肩關節的功能。（6）肩關節脫位合并骨折，不論選用何種治療方法，都應盡可能早期功能鍛煉，提高肩關節的活動范圍，同時配合理療及康復訓練，盡可能預防肩關節活動受限[15～16]。

總之，肩關節脫位合并大結節骨折給手法復位帶來困難，但只要手法到位即可糾正脫位和錯位，配合現代的無痛技術，可減少因手術治療帶來新的創傷和經濟負擔。尤其是年老體弱患者，一旦手法復位成功，則大大縮短了治療時間，爭取了功能恢復機會。本方法治療風險小，療效可靠，適于在各級醫院應用。

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Painless Method of Hippocrates Manipulation Reconstruction of Shoulder Joint Dislocation Combined with Greater Tuberosity Fracture

LIU Pan,XU Chun-yan,CHEN He,TANG Zhi-rong

(Liuhe District Hospital of Tradionial Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu211500)

Objective:To observe the clinical curative effect of painless method of hippocrates manipulation reconstruction of shoulder joint dislocation combined with greater tuberosity fracture with propofol intravenous narcosis.Methods:21 patients with shoulder joint dislocation combined with greater tuberosity fracture were retrospectively analyzed from August 2011 to August 2016.The patients were treated with painless method of hippocrates manipulation with propofol intravenous narcosis,and after operation,they were treated with combination of chinese and western medicine,functional exercises.Results:21 patients were follow-up 6～18 months,all fracture of osseous healing,based on pain,function,scope of shoulder joint activities and evaluate the anatomical relationship between recovery,the effective rate was 85.71%.Conclusion:Use the modern painless technology,with propofol intravenous narcosis quickly in the unconscious state,reset the technique of painless downward greater tuberosity fractures in the treatment of shoulder joint dislocation,slight power traction,quick completion of maneuver reduction,it is beneficial to inherit and innovate traditional chinese medicine.

Shoulder joint dislocation;Fracture;Manipulative reduction;Painless

R684

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.09.078

2017-07-01）