大子宮經(jīng)腹腔鏡下全切及腹腔鏡聯(lián)合陰道切除27例的臨床體會

李莉莎++林瓊++甘海英++溫思思

[摘要]目的 探討大子宮經(jīng)腹腔鏡下全切及腹腔鏡聯(lián)合陰道切除的手術技巧、安全性、可行性。方法 回顧性分析2015年6月～2017年4月子宮體積如12～24孕齡大小的，于我院行腹腔鏡下全子宮切除及腹腔鏡聯(lián)合陰道子宮切除27例患者的臨床資料。結果 16例患者行腹腔鏡下全子宮切除術，11例患者行腹腔鏡聯(lián)合陰道子宮切除術。手術時間（120.0±36.5）min，術中出血量（150.3±68.2）ml，平均住院日（6.1±0.7）d。1例剖宮產(chǎn)史病例發(fā)生膀胱輕微副損傷，即時鏡下修補，無一例發(fā)生術中或術后嚴重并發(fā)癥。結論 選擇合適的病例，具有熟練的腹腔鏡手術和陰式手術基礎，大子宮經(jīng)腹腔鏡下全切及腹腔鏡聯(lián)合陰道切除是安全、可行的。

[關鍵詞]腹腔鏡；腹腔鏡聯(lián)合陰道；子宮切除術；大子宮

[中圖分類號] R713.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0080-03

Clinical experience of hysterectomy of enlarged uterus under laparoscopy or laparoscopy associated vaginal with 27 cases

LI Li-sha LIN Qiong GAN Hai-ying WEN Si-si

Department of Obstetrics and Gynecology，Pingxiang NO2 People′s Hospital，Jiangxi Province，Pingxiang 337055，China [Abstract]Objective To explore the operative technique，security and feasibility of hysterectomy of enlarged uterus under laparoscopy or laparoscopy associated vaginal.Methods The clinical data of 26 patients with 12-24 gestational week uterine volume from May 2015 to April 2017 were retrospectively analyzed，all patients were conducted with total laparoscopic hysterectomy or laparoscopy associated vaginal hysterectomy.Results 15 patients were completed under total laparoscopy，11 patients completed under laparoscopy associated vaginal.The operation time was （120±36.5） min，the intraoperative blood loss was （150.3±68.2） ml，the average length of hospital stay was （6.1±0.7） d.A little operative injury of bladder was made in 1 patient with history of cesarean section，repaired immediately during operation，no serious complications occurred during and after operation.Conclusion With suitable case，skilled laparoscopy operation technology and vaginal operation skills，hysterectomy of enlarged uterus under laparoscopy or laparoscopy associated vaginal is safe and feasible.

[Key words]Laparoscopy；Laparoscopy associated vaginal；Hysterectomy；Enlarged uterus

近年來隨著婦科微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡全子宮切除術和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道切除術已經(jīng)成為切除子宮手術的主流術式[1-2]，2007年以來我院開展非脫垂子宮經(jīng)陰道切除或腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術廣泛應用在子宮良性疾病，已經(jīng)取得成熟的臨床經(jīng)驗，過去最大子宮體積達到如孕12周，2014年6月以來逐步開展腹腔鏡下全子宮切除術，隨著腔鏡微創(chuàng)技術和陰式手術技巧的成熟，2015年以來我院逐步在腹腔鏡或腹腔鏡聯(lián)合陰道雙途徑下完成巨大子宮的切除（子宮大小如孕12～24周），并取得滿意的手術效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月～2017年4月于我院行腹腔鏡下全子宮切除及腹腔鏡聯(lián)合陰式子宮切除術的患者88例，將其中27例子宮體積超過12孕齡者作為實驗組，年齡42～57歲，包括子宮腺肌癥/子宮腺肌瘤8例，子宮肌瘤10例，子宮腺肌癥合并子宮肌瘤5例，子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜不典型增生1例，子宮肌瘤合并CIN 2～3級3例（均經(jīng)Leep刀或錐切術確診排除浸潤癌），合并一側(cè)附件良性腫瘤2例。其中剖宮產(chǎn)史3例，輸卵管結扎手術史2例，卵巢囊腫開腹切除手術1例，腹腔鏡附件手術史2例。子宮體積如孕12～16周的患者16例，子宮體積>16～24周孕齡的患者11例。所有病例均排除手術禁忌證，高血壓、糖尿病者術前積極糾正控制。

1.2方法

1.2.1手術體位 采取膀胱截石位，臀部超出床沿15 cm，大腿與腹部夾角約120°，避免髖關節(jié)過屈，夾角過小，影響手術器械操作，腹腔鏡第一切口置入鏡體后取頭低臀高位。endprint

1.2.2麻醉方式 采取氣管插管全麻或喉罩全麻。

1.2.3切口選擇 大子宮切除第一切口即腹腔鏡鏡頭切口，根據(jù)子宮大小選擇臍上緣2～8 cm部位切口，另外選擇3個5 mm操作輔助切口，右下腹闌尾指示點、左下腹闌尾指示點稍下方，左側(cè)臍水平外側(cè)8～10 cm處。

1.2.4手術方法 主要采取腹腔鏡全子宮切除：采用舉宮杯，單雙極結合腹腔鏡下全子宮切除，子宮良性疾病者常規(guī)雙側(cè)輸卵管切除，保留一側(cè)卵巢或雙側(cè)卵巢，切斷卵巢固有韌帶或漏斗韌帶、圓韌帶，單極電鉤分離打開膀胱子宮返折腹膜，稍下推膀胱，分離宮旁結締組織，裸露子宮血管上行支[3-4]，組織沿著舉宮杯上緣宮頸內(nèi)口水平雙極電凝子宮動脈上行支，電凝前予分離鉗預先鉗夾子宮血管，在鉗內(nèi)上緣雙極電凝血管，雙側(cè)子宮血管均電凝后，再以單極電鉤斷子宮動脈上行支，貼宮頸單極電鉤繼續(xù)斷離少許主韌帶至陰道穹隆水平，沿舉宮杯上緣單極電鉤斷離陰道穹隆，鏡下縫合陰道殘端。手術結束前常規(guī)放入透明質(zhì)酸鈉預防粘連[5-6]。腹腔鏡下探查，對于合并肌瘤的大子宮下段暴露不滿意者、宮旁暴露不滿意者，或子宮大小如孕16周以上者，多經(jīng)腹腔鏡輔助或聯(lián)合陰式子宮切除術。盆腔粘連鏡下進行分離松解，鏡下切除雙側(cè)輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶，膀胱返折腹膜，鏡下暴露子宮下段不滿意者膀胱返折腹膜可改經(jīng)陰道處理。肌瘤位置低者、闊韌帶肌瘤或?qū)m頸肌瘤者影響宮旁血管處理者先于鏡下分離肌瘤包膜，離開宮旁，剝離前于宮體靠肌瘤基底部注入垂體后葉素6 U（以10 ml生理鹽水稀釋），有高血壓禁忌證者注入稀釋縮宮素20 U代替，子宮血管視術中情況決定，可鏡下處理，鏡下操作不便者可轉(zhuǎn)為經(jīng)陰道處理，隨后按陰式切除子宮步驟[7-8]。陰道操作步驟：宮頸抓鉗夾持宮頸前后唇向外下牽拉，宮頸周圍陰道穹隆黏膜下方及宮頸膀胱間隙注入水墊（1∶100 ml縮宮素稀釋液或1∶250 ml腎上腺素稀釋液）于3、9，5、7點各注入約2 ml，12點宮頸膀胱間隙注入約10 ml，環(huán)形切開陰道穹隆，銳性及鈍性分離膀胱宮頸間隙，打開直腸子宮間隙及后腹膜，一并或分次鉗夾斷離膀胱宮頸韌帶、宮頸主韌帶、骶韌帶組織，殘端10號絲線縫扎，未打開膀胱子宮返折腹膜者直視下剪開，或處理宮旁血管及宮旁組織時自然打開，進入子宮膀胱窩，陰式彎鉤鉗鉤取子宮血管及宮旁組織，鉗夾斷離，縫扎殘端[9-10]。子宮取出方法：子宮體積大，均經(jīng)陰道碎解子宮取出，有對半切開法、去核法（可分次去核）、削果皮法等，或斷離宮頸后，結合布巾鉗抓取暴露翻滾子宮剝肌瘤法、逐步取出子宮。術后處理：抗生素術后繼續(xù)常規(guī)使用至術后48 h，術后48 h拔除尿管，對有下肢靜脈血栓風險者，術后24 h常規(guī)使用低分子肝素鈣5～7 d預防DVT。

2結果

27例患者中，16例患者行腹腔鏡下全子宮切除術，11例患者行腹腔鏡聯(lián)合陰道子宮切除術。1例剖宮產(chǎn)史膀胱粘連緊密，分離時造成膀胱副損傷1 cm，即時進行鏡下修補，術后持續(xù)導尿1周愈合，其余病例未出現(xiàn)手術副損傷。手術時間80～150 min，平均（120.0±36.5）min；術中出血量為50～260 ml（術中出血量=吸引瓶液體總量-沖洗液量），平均（150.3±68.2）ml；平均住院日為（6.1±0.7）d；術后3 d平均體溫為（37.5±0.6）℃，2例超過38.5℃（術前均有錐切手術史），加強抗感染治療后體溫恢復正常；無一例發(fā)生下肢深靜脈血栓。術后陰道殘端無一例出現(xiàn)裂開，1例出現(xiàn)陰道殘端感染，1例出現(xiàn)陰道殘端出血，均經(jīng)積極保守治療后痊愈。

3討論

近年來，婦科微創(chuàng)手術的發(fā)展迅速，且由于較傳統(tǒng)開腹手術而言，有胃腸道干擾小、腸粘連并發(fā)癥少、切口小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點[11]，故受到醫(yī)生和患者的青睞，婦科腔鏡或陰式手術已取代了大部分的傳統(tǒng)開腹手術。然而，雖然腹腔鏡下的全子宮切除目前已經(jīng)在婦科手術中頗為常見，但是仍然存在著一定的操作問題，包括子宮太大而影響術野、肌瘤使子宮血管、膀胱、輸尿管位置發(fā)生改變、剖宮產(chǎn)史而導致宮頸萎縮進而膀胱處宮頸和陰道分離困難。此外，子宮內(nèi)膜異位癥合并盆腔嚴重粘連，直腸和子宮后壁粘連，宮旁組織水腫、增厚也同樣會使手術難度上升。隨著年齡的增加，患者的宮頸萎縮程度會增加，所以，針對這類手術難度較大的患者，可以采用腹腔鏡下陰式子宮切除術進行子宮切除。我院于2007年始開展非脫垂子宮經(jīng)陰道切除或腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，過去腹腔鏡輔助陰式子宮切除術中，腔鏡下僅僅處理完附件、圓韌帶，即轉(zhuǎn)陰式手術，子宮體積的大小也僅僅限于12～14孕齡。2014年始開展全腹腔鏡下子宮切除術，由于大子宮經(jīng)腹腔鏡下完成，視野手術空間受到限制，手術難度較大，所以傳統(tǒng)觀點認為腹腔鏡下全子宮切除的子宮體積不宜超過孕12周大小[12]。隨著技術水平的提高，我院子宮切除的體積逐漸增大，對于巨大子宮，原來的腹腔鏡輔助下全子宮切除，由于有了腹腔鏡下全子宮切除的經(jīng)驗，腔鏡下完成的步驟逐漸增多，手術方式也演變成腹腔鏡聯(lián)合陰道全子宮切除術，最大子宮達到24孕齡大小，為更多的患者創(chuàng)造了微創(chuàng)手術的機會。因此近兩年來我院對于大子宮經(jīng)腹腔鏡下或經(jīng)陰道聯(lián)合切除，積累了一定的經(jīng)驗。本研究中的27例患者采用腹腔鏡下全子宮切除術以及腹腔鏡聯(lián)合陰道子宮切除術切除子宮，患者的手術時間較短、出血量較少、住院時間較短，患者恢復速度相對較快，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，而且經(jīng)過保守治療后所有患者均實現(xiàn)了痊愈。可見該治療方案在臨床中的應用效果非常好，安全性也比較高。

技術關鍵及風險預防：①大子宮切除第一穿刺切口根據(jù)子宮大小選擇臍上緣2～8 cm部位切口，便于鏡下暴露視野，不至于出現(xiàn)臍部切口位置過低，與肌瘤位置距離過近，影響手術視野、操作空間。②由于Ligasure及超聲刀設備昂貴，在基層醫(yī)院難以普及，本研究使用單雙極結合用于腹腔鏡全子宮切除，雙極凝固血管及組織后再以單極電鉤斷離血管及組織，較單用雙極配合剪刀，止血效果更牢靠，出血機會減少。③利用舉宮杯用力向上推子宮，使膀胱返折腹膜充分伸展，很容易打開膀胱返折腹膜，下推膀胱，輸尿管也隨之下移，有效地避免了膀胱、輸尿管的損傷[13]。充分分離宮旁結締組織，分離裸露子宮血管上行支后，再對血管上行支進行雙極電凝，避免凝固組織過多導致血管凝固不牢靠造成出血。在雙極電凝及單極電鉤處理子宮血管及主韌帶時采用分離鉗預夾閉處理，在分離鉗夾閉組織保護下，斷離子宮血管，以增加宮旁組織密度，增加電阻，減少電輻射，避免輸尿管熱損傷機會[14]。不單獨處理主骶韌帶，處理子宮血管后只需沿血管斷端內(nèi)側(cè)緣稍斷離少許主韌帶，暴露舉杯緣滿意即可，主韌帶骶韌帶在沿舉宮杯環(huán)形切開陰道穹隆時一并斷開。④對于闊韌帶肌瘤或是肌瘤位置低者，予以鏡下剝離肌瘤離開宮旁及子宮下段位置，并不完全游離肌瘤，繼續(xù)隨后步驟操作子宮；子宮大于孕16周者，采用腹腔鏡聯(lián)合陰道雙途徑手術，腹腔鏡下操作步驟視術中情況決定，鏡下必要時剝離肌瘤以便于腔鏡下或陰式手術進一步手術操作，暴露不滿意者可處理完附件、圓韌帶后，膀胱返折腹膜及子宮血管即可轉(zhuǎn)為經(jīng)陰道處理。⑤鏡下縫合陰道殘端，減少經(jīng)陰道縫合縫線暴露而增加陰道殘端感染機會，從而減少陰道殘端肉芽或息肉形成機會。⑥針對宮頸萎縮的患者，可以通過陰道松緊程度和需要切除的長度選擇合適的注射器外鞘將子宮向上頂，進而有效提升陰道和膀胱之間的張力。此操作能夠有效地使輸尿管遠離主韌帶和子宮血管，進而保證分離血管和韌帶的過程中不會損傷到輸尿管。endprint

經(jīng)陰道切除子宮和腹腔鏡下子宮切除相對于開腹手術而言均屬于微創(chuàng)手術，我院由于同時具備腔鏡下子宮切除和陰式子宮切除的成熟手術經(jīng)驗，因此近年來進一步拓展了微創(chuàng)切除子宮體積的大小。腹腔鏡下切除子宮或是腹腔鏡聯(lián)合陰式子宮切除術較單一經(jīng)陰道切除大子宮而言，相對狹窄的陰道，腹腔鏡下手術空間視野寬闊，直觀且操作空間擴大，便于處理附件病變及松解盆腔粘連，便于止血，擴大了微創(chuàng)方式切除子宮的適應證，安全性提高。目前，腹腔鏡手術和陰式手術尚不能完全取代開腹手術[15]，要求術前進行正確的評估，通過臨床查體（婦科雙合診或三合診）及影像檢查，了解子宮大小、活動度、與盆壁間的距離、子宮肌瘤的部位，排除嚴重的粘連，選擇合適的病例，不能以增加手術風險和副損傷為代價盲目進行。所以基于成熟的手術技巧經(jīng)驗，選擇合適的病例，大子宮經(jīng)腹腔鏡下切除或腹腔鏡聯(lián)合陰道切除是安全可行的，可在臨床上逐步推廣應用。

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（收稿日期：2017-06-08 本文編輯：任 念）endprint