鹽酸氫嗎啡酮用于臂叢麻醉再植術后自控靜脈鎮痛的臨床研究

古漢南++古小玲++萬花平++陳瑤+王金玲++張子清

[摘要]目的 探究臂叢麻醉再植手術后使用鹽酸氫嗎啡酮復合甲磺酸羅哌卡因的鎮痛療效與副作用。方法 選取我院2013年2月～2015年2月上肢再植患者68例作為研究對象，將所有患者隨機分成觀察組與對照組，各34例。觀察組使用的藥物和劑量為2 mg鹽酸氫嗎啡酮+160 mg甲磺酸羅哌卡因+5 mg托烷司瓊；對照組使用藥物為0.125 mg舒芬太尼+160 mg甲磺酸羅哌卡因+5 mg托烷司瓊。開始時背景輸注2 ml/h，每次自控劑量為0.5 ml，在15 min內進行鎖定。手術結束后兩組都將提前配備好的5 ml鎮痛液進行加注，手術完畢后4、8、12、24、48 h內對患者鎮痛、鎮靜效果進行評估，同時對不良反應做仔細觀察與記錄。結果 觀察組患者VAS評分低于對照組，鎮靜評分低于對照組，惡心、嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者頭暈、皮膚瘙癢及呼吸困難發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 臂叢麻醉再植移植手術后可使用鹽酸氫嗎啡酮進行鎮痛，不良反應發生率明顯降低，術后鎮痛效果佳。

[關鍵詞]鹽酸氫嗎啡酮；舒芬太尼；臂叢麻醉；靜脈自控鎮痛

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0102-03

Clinical study on the effect of patient-controlled intravenous analgesia with Hydromorphone hydrochloride for brachial plexus anesthesia in finger replantation

GU Han-nan GU Xiao-ling WAN Hua-ping CHEN Yao WANG Jin-ling ZHANG Zi-qing

The Orthopaedic Hospital of Longgang District in Guangdong Province，Shenzhen 518116，China

[Abstract]Objective To study the analgesic effect and side effects of Hydromorphone hydrochloride combined with Ropivacaine Mesylate after brachial plexus anesthesia in finger replantation.Methods A total of 68 cases of arm replantation patients in our hospital from February 2013 to February 2015 were selected as the research objects were divided into the observation group and the control group according to the random number table method，with 34 cases in each group.The observation group were given drugs and doses as following：2 mg hydromorphone hydrochloride+160 mg Ropivacaine Mesylate+5 mg Tropisetron；the control group：0.125 mg Sufentanil+160 mg Ropivacaine Mesylate+5 mg Tropisetron.The background infusion speed was 2 ml/h，and each time the control dose was 0.5 ml which is locked within 15 min.After surgery two groups were equipped with 5 ml analgesic liquid.After 4，8，12，24，48 h，the score of VAS and sedation were compared between two groups，and the side effects of analgesia，function scoring were recorded.Results The score of VAS and sedation and the incidence of nausea and vomiting in the observation group were lower than those in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no significant differences in the incidence of swirl，cutaneous pruritus and dyspnea between two groups （P>0.05）.Conclusion Hydromorphone hydrochloride for analgesia after brachial plexus anesthesia can significantly reduce the incidence of adverse reactions， and can effectively relieve postoperative pain.

[Key words]Hydromorphone hydrochloride；Sufentanil；Brachial plexus anesthesia；Intravenous patient-controlled analgesiaendprint

自1926年，臨床上開始使用鹽酸氫嗎啡酮[1]，之后因為它鎮痛作用明顯、效果好而用于臨床術后鎮痛[2-4]。目前臨床廣泛采用自控靜脈鎮痛（PCIA）為術后鎮痛方法，臨床效果佳，其可以配伍多種藥物、方便持續給藥，可使臨床鎮痛效果達到最佳效果。而如今針對鹽酸氫嗎啡酮的臨床研究比較有限，只是在產科[5]、骨科[6-7]、普外科[8]等科室中有實際應用，很少用于再植手術后進行鎮痛。本研究與傳統使用舒芬太尼比較，觀察鹽酸氫嗎啡酮用于臂叢麻醉中再植術后自控靜脈鎮痛的效果及不良反應，對臨床上氫嗎啡酮是否安全與具有利用價值加以研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年2月～2015年2月收治的68例患者為研究對象，40例男性，28例女性，年齡22～46歲。按照隨機數字表法將所有患者分成觀察組與對照組。所有患者都在手術正式開始前的麻醉與藥物使用知情同意書上簽字。排除嚴重的心臟、肺部、肝臟、腎臟功能障礙、凝血受到限制、對于阿片類藥物過敏以及患有精神病的患者。兩組患者的年齡、體重、血壓等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

正式實施手術前半小時內0.1 g巴比妥鈉、0.5 mg阿托品肌肉注射。入手術室后實施腰硬聯合臂叢神經麻醉，完成臂叢麻醉再植穿刺以后，用腦脊液將17.98 mg甲磺酸羅哌卡因的濃度降低到2.5 ml，通過腰穿細針以較慢的速度推到蛛網膜下腔。以較快速度置人臂叢麻醉再植導管將膠布全部貼好為手術做準備。使患者保持平臥姿勢，將麻醉調整到手續需要的高度。如果手術時間在2 h以上，手術結束后2 h，臂叢麻醉再植需增加濃度為2%的利多卡因5 ml。

1.3術后鎮痛

術畢予以行PCEA治療，觀察組鹽酸氫嗎啡酮2 mg+甲磺酸羅哌卡因178.8 mg+托烷司瓊5 mg，對照組舒芬太尼0.125 mg復合羅哌卡因甲磺酸羅哌卡因178.8 mg+托烷司瓊5 mg。均稀釋至100 ml，背景輸注2 ml/h，自控劑量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。手術結束以后，兩組都將提前配備好的5 ml鎮痛液進行加注。

1.4觀察指標

①分別于術后0、4、8、12、24、48 h記錄視覺模擬量表（VAS）評分及鎮靜評分，a.VAS評分：沒有痛苦為0分，無法承受的疼痛為10分；b.鎮靜評分：清醒為0分；輕度鎮靜，稍微打瞌睡，很容易被喚醒為1分；中度鎮靜，經常瞌睡，但可喚醒為2分；深度入睡，難以喚醒為3分。②對大腦眩暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢以及呼吸困難等不良反應進行統計。

1.5統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者VAS評分的比較

術后各時間點，觀察組患者VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者鎮靜評分的比較

術后各時間點，觀察組患者鎮靜評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應情況的比較

觀察組患者惡心、嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者頭暈、皮膚瘙癢及呼吸困難發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

進一步改進和完善斷指再植手術后的鎮痛效果，有助于預防患者血管痙攣，提高再植指的成活率[9]。舒芬太尼[10]、嗎啡[11]等是被廣泛運用的鎮痛藥物，比較普遍的不良反應包括頭暈、惡心、嘔吐等，還會存在呼吸與循環受阻的風險，可是在臨床鎮痛方面，當前并未研制出藥物能夠完全取代阿片類藥物。一般情況下，再植手術后肌肉注射的哌替啶等藥物比較普遍[12]，然而缺點是藥物發生作用的時間有限，需多次用藥，給藥與患者主觀感受存在一定脫節，副作用明顯，鎮痛效果不理想。

鹽酸氫嗎啡酮是通過嗎啡衍生而來的[13]，其另外一個名稱是鹽酸二氫嗎啡酮，化學結構方面，它比嗎啡多了6-酮基基團及7、8位置上變成氫化雙鍵[14]，而且對μ、κ受體有了更好的親和力，脂溶性也相當于嗎啡的10倍，致使鎮痛效能提高，鎮痛效果是嗎啡的8～10倍[15-16]，生物利用比例更高，同時鎮痛沒有上限[17-18]，并且不會引起惡心、嘔吐等癥狀，副作用明顯降低[19-20]。治療血藥濃度下，鹽酸氫嗎啡酮與血漿蛋白的結合率為8%～19%，其游離形式避免干擾了其他藥物之間的代謝，利于需要多藥聯合治療的老弱重癥患者[21]。此外，一般以嗎啡來緩解中等程度的疼痛，可是大約18%左右的患者對嗎啡無反應[22]，因此可用氫嗎啡酮進行代替。

該研究全面對比再植手術后使用鹽酸氫嗎啡酮與舒芬太尼的鎮痛效果，得到的結果是兩組的鎮痛效果都比較理想，相比舒芬太尼組，使用鹽酸氫嗎啡酮的一組手術結束后的不良反應較少，惡心嘔吐等副作用發生的情況相對較少，患者對療效滿意。相比阿片類藥物，術后使用氫嗎啡酮的鎮痛效果更明顯，副作用較少，所以再植手術后使用氫嗎啡酮可以獲得理想的鎮痛效果。

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（收稿日期：2017-05-25 本文編輯：馬 越）endprint