榆林孕婦跳樓事件背后的真問題

向治霖

8月31日，綏德孕婦馬某在榆林市第一醫院綏德院區婦產科二病區待產期間墜樓身亡。榆林市的調查組認定：認為該產婦入院診斷明確、產前告知手續完善、診療措施合理、搶救過程符合診療規范要求。

同時，調查組認為這次孕婦墜樓事件，主觀上反映出醫院對孕婦的人文關懷和周到服務不夠，客觀上也反映出了醫院在管理上存在一定的疏漏。隨后，榆林市第一醫院綏德院區主要負責人和婦產科主任停職。

圍繞社會各界高度關注的綏德“8·31”孕婦墜樓事件，形成了一波羅生門式的輿情。謊言與真相交織，情理和法理糾纏。但如果追溯事件的根源，還是應當追問：剖宮產手術可以選擇嗎？

剖宮產是一項醫療干預手術，醫生說決定權應該在具有專業知識的人手里，部分法律人士認為，產婦可以選擇剖宮產，這是民事自主權在醫療行業中的體現。孰是孰非？或者各自的道理和局限在哪里？

被忽視的危險

“生小孩順產的痛太可怕了，我到時候要么做無痛分娩，要么就剖宮產，一剖了之。”看了榆林產婦跳樓的新聞后，27歲的新婚女子趙瑩把她的想法告訴了丈夫，“肯定聽你的。”丈夫回答。

恐慌情緒受到一時安撫，但趙瑩并不知道，無論無痛分娩還是剖宮產并非想要就有，尤其是無痛分娩，新華社2004年的一篇報道中提到，中國享受了無痛分娩的產婦比例不到1%，到2015年，國家衛計委稱該比例尚不足10%。

無痛分娩在中國的推廣受阻，相應地，剖宮產手術就一度成為了產婦的避痛方案。但這一情況正在變化，為嚴控剖宮產率，國家衛計委加大了對醫療行業的監管力度，將控制剖宮產率納入各級衛生計生部門和醫療機構的目標管理，包括“嚴格控制非醫學指征的剖宮產”，這意味著，產婦要求剖宮產的“選擇權”受到限制，只因怕痛而無剖宮產指征，又無法預約到具備無痛分娩技術的醫院，趙瑩不捱痛的愿望很可能落空。

在尚未嚴控剖宮產率的過去，為避免產痛，剖宮產曾被視作“產婦正常分娩的方法之一”，在中國各級醫療機構的產房中手術率居高不下，世衛組織數據顯示，2011年中國剖宮產率達到世界第一的46.2%，隨著嚴控措施的開展和深入，2013～2015年我國剖宮產率分別為34.6%、35%和34.3%，仍遠遠高于世衛組織推薦的上限15%。

相比順產，剖宮產可避免產程陣痛的特點引了產婦們的選擇，剖宮產解決難產問題的醫療初衷被忽略，一同被有意無意忽略的，還有剖宮產手術本身伴隨的風險和損傷。

產科醫生田吉順介紹，無論順產和剖宮產都有出現產科并發癥的風險，“無痛”的剖宮產安全性并不比順產高，有時甚至相反。有研究表明，當剖宮產率超過30%時，產婦相對危險性增高；當剖宮產率上升到一定水平后再盲目擴大剖宮產率，反而會增加圍生兒死亡率和新生兒窒息率、患病率。

是剖還是順？這個問題的討論在孕育、母嬰話題中經久不衰。田吉順認為，首先要認識到剖宮產并非正常分娩的一種，而是技術人員對自然分娩的人工干預手術，“手術就要有適應癥、禁忌癥、并發癥，以及手術的風險和損傷。”正因如此，在手術前，醫生有義務告知患者診斷結果及相關資料、相關醫療方案的風險、其他可選擇方案等內容，在患者知情后自主決定是否接受醫生的建議，患者的知情同意權規定醫生的告知義務，并保證自身的民事自主權，是對醫患關系中天然存在的信息不對等的一種制衡。

遺憾的是，在現在國內仍顯嚴峻的醫患關系影響下，對于診療過程中患方的知情同意權，存在以患者家屬為先，患者本人權利其次，甚至被漠視的情況。而這也是榆林產婦跳樓事件在最初的輿論發酵點。

旁落的權利

根據涉事醫院榆林一院在9月3日和6日的情況說明，馬茸茸及其家屬在8月30日選擇順產，馬茸茸簽署了《授權委托書》授權其丈夫全權負責簽署一切相關文書，在31日下午生產期間，馬茸茸情緒激動，多次向家屬要求剖宮產，醫院方也向家屬提出剖宮產建議，均被家屬拒絕，難忍疼痛的馬茸茸情緒失控跳樓。這兩份聲明將馬茸茸的家屬帶到了備受非議的輿論中心。

如院方的情況說明成立，醫院建議剖宮產的情況下，馬茸茸應享有的自主決定權和知情同意權何以旁落，至于家屬手中？馬茸茸已成年且無精神病史，是完全民事能力人，“產婦簽署的《授權書》只是在麻醉、患者昏迷等失去民事能力時，委托代理人執行，并不意味著馬茸茸喪失或放棄了自己的民事能力”，對外經濟貿易大學法學院教授、民法學者馬特告訴記者，“按照法律規定，只要其口頭上撤回之前的委托，就能自己行使民事自主權。”

而根據2010年7月起施行的《侵權責任法》第55條規定，醫務人員需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，應充分告知患者風險、備選方案等，取得患者的知情同意書，只有在“不宜向患者說明的”時候，才轉而向患者家屬征詢。

可以看出，在院方《情況說明》中產婦與醫生都建議剖宮產的條件下，其實無需患者家屬的簽字同意，所以在事件討論之初，不少法律人士指出，榆林一院的醫療程序不符合法律規定。

但不可忽視的是，《侵權責任法》施行前，醫方是按《醫療機構管理條例》第33條規定執行程序，其中規定：醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字，這也導致了2007年轟動一時的“肖志軍事件”，產婦昏迷需醫生手術干預，但其丈夫（一說同居男友，為關系人）肖志軍拒不簽字，無法接受手術的產婦和腹中胎兒先后去世。

有法律人士將此次產婦跳樓的后果再度歸咎于《醫療機構管理條例》，中國人民大學民商事法律科學研究中心主任、天津大學法學院卓越教授楊立新撰文表示，《醫療機構管理條例》違背上位法的條文沒有及時予以修訂，使各地醫療機構仍然執行違背國家民法基本法承認和保護民事主體自我決定權規定的行政法規，“有關國家機關顯然是存在失職的問題。”

馬特認為，《醫療機構管理條例》要求患者家屬簽字的規定曾普遍適用，加上相關條文仍未修改，落到各級醫療機構上就體現出“慣性”，是患者自身權利被漠視的原因之一；另一方面，“在過去十數年醫療糾紛中，一旦出現手術損傷，醫院承擔了過多的責任，也導致醫院不敢自己做決定，也不敢接受患者與患者家屬相悖的決定，一定要患方協調統一了意見才可以，這是現實的壓力。”他認為，產婦自主權不被重視，特殊的醫患關系是深層次原因。

醫生的擔當

在專業打醫療訴訟的王濱律師看來，《醫療機構管理條例》相關條文備受非議，但國家衛生部2010年3月實施的行政規章《病歷書寫基本規范》中，同樣規定“對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書”等內容，和《侵權責任法》同步確定了簽訂知情同意書的順序為患者本人>患者近親屬或被授權人>醫療機構負責人。

饒是如此，患者行使自主權仍有阻礙。王濱表示，一是出于醫方對自身免于陷入糾紛和被起訴的風險規避，現階段為了讓患者安心治療，一般的醫療談話還是向家屬交代病情，由家屬替患者決定具體醫療方案，若尊重患者個人意愿，一旦出現醫療損失，家屬極大概率會以醫生未聽從己方意見為由，引發糾紛；二是診治中“患者弱勢、家屬強勢”的現狀依然，只有部分患者會非常注重自己的決定權和知情權。

患方存在的問題落到產房中，情形變得更加微妙。目前患方對剖宮產的了解不全，往往以術前怕痛、分娩時希望結束疼痛，甚至決定胎兒生日日期等理由，向醫生要求剖宮產，婦產科醫生面臨剖或不剖選擇。

醫生的選擇結果和個體差異性有關，“主要看患方與醫生談成什么樣，有的甚至紅包給到了就可以。”田吉順告訴記者，在明知剖宮產沒必要，且有更大風險的情況下，醫生順應患方要求進行手術。若剖宮產的風險沒有發生就皆大歡喜，即使出現因手術導致的并發癥等，造成損傷，醫生也能依據術前簽訂的各種風險告知書、知情同意書等文書，免于被起訴和減輕自己的責任，畢竟因民事權利受到侵害并有不良后果的，“民不舉官不究”。

田吉順認為，上述情況中，醫生的判斷不是患者承擔的風險大小，而是自己被家屬“醫鬧”的風險大小，是醫生沒有擔當的表現，“我認為正確的做法，是制止沒有手術必要的剖宮產要求，然后告訴患方我為什么制止，告知相關風險，征詢產婦真實的需求是什么，怕痛？接著提出產婦需求的解決方案，產痛的解決方案有太多種了啊。”

醫法的分歧

事實上，按照田吉順從醫學角度出發的思路，產婦是順還是剖的選擇問題就非常明確了。中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《剖宮產手術的專家共識（2014）》列入了15項手術指征，除第11項“孕婦要求的剖宮產”外，其余14項均為醫學指征，第11項明確提到：“僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征”、“臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求”。

醫學上的臨床指南和專家共識不止與社會文化及大眾心理有沖突，部分法律人士同樣質疑“醫生拒絕權”的合法性。楊立新在前述文章中表示，民事主體享有行使民事權利的自我決定權，這是《民法總則》最新規定的權利；在醫療領域，患者同樣享有這樣的權利，任何人都不得侵害或者剝奪患者的自我決定權。

馬特也認為，產婦要求剖宮產是在行使自主決定權，醫方應尊重其權利，并告知產婦相關風險，提供備選方案，但決定權始終歸屬于產婦，如果產婦的要求無法實施，或者一旦實施就有生命危險，這種情況下醫生可以拒絕。“順產、剖宮產都有風險，產婦在了解后有自主選擇權，并簽署知情同意書自己承擔相關風險。”他認為，法律是對醫療行為的規范，注重程序性，并非保障患者接受到最好最科學的治療方案。

對此，作為產科醫生的田吉順表示并不認同，“部分法律人士的解讀，存在對醫學常識的不了解。”他認為，首先剖宮產是一種人為的醫療干預，伴隨種種風險和損傷，需具專業資質的人士判斷和進行，產婦自己要求非自然的剖宮產手術不是行使民事自主權，而是形同“非法行醫”；其次，正因剖宮產手術具有侵入、損傷性，當醫生認為需要剖宮產時，才必須告知產婦，尊重其知情同意權，而非反過來，產婦自主干預并行使知情同意權。

雙方的分歧到馬茸茸事件的分析上更為明顯。馬特認為目前的調查結論“跑偏了”，“說‘診療措施合理明顯不當，可以看出是從醫學角度得出的結論，不懂法律”；田吉順則認為，涉事醫生在馬茸茸無指征情況下建議順產，符合醫療原則，問題出在對其關懷和安撫的不足，專業性責任很輕，“我希望這個事件不會影響到產科醫生的專業判斷，該拒絕的剖宮產還是要拒絕。”

雙方的分歧究竟歸于一個問題：剖宮產是不是產婦可選擇的一種分娩方式？醫學上的答案是否定的，而法律對此并無統一清晰的規定。這種不確定性可能將醫生推入兩難的境地：當無醫學指征的產婦提出剖宮產要求，醫生堅持醫療原則進行順產，出現順產的風險性損傷的，患方可以“醫生未尊重患方選擇權”為由起訴追責；若醫生順應家屬，一旦造成損傷的，醫生仍要為“未合理診療”擔責。