大型醫療設備經濟績效應用初探

方朝暉+孫家琦

摘 要：文章以北京某三甲傳染?？漆t院2016年CT項目成本數據為依托，通過實地訪談放射科醫護獲得CT類項目執行步驟及單診次耗時等資料，結合醫改后收費標準代量計算，得出CT類醫療項目經濟績效，運用本量利分析計算出項目盈虧平衡工作量。同時基于大型醫療設備財務績效數據，探索醫院精細化管理路徑，為“醫療收費價格制定”、“傳染專科特色財政補償專項”補償機制建立，提供第一手相關數據支撐。認為醫院應樹立“精益”思維，建立標準化操作，在不犧牲醫療質量的前提下使變動成本趨于合理，同時政府應加快財政分級補償機制的建立，助力我國醫療改革。

關鍵詞：設備績效 補償機制 醫療價格

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）09-096-03

當前，北京市醫療改革正進入攻堅階段，醫藥分開、分級診療、建立區域醫療聯合體等多項舉措相繼出臺，醫院管理專業化、精細化的呼聲越來越高。政府財政對公立三甲醫院的醫療投入，多年來一直采取“差額撥款”的方式，而對于投入大、投資回收期長、使用和維護成本高的大型醫療設備的績效，一直以來都是政府主管部門和醫院管理層關注的重點。作為傳染病為主的大型綜合醫院，大型醫療設備的績效如何？本研究，通過對佑安醫院2014年至2016年近三年，放射科X線電子計算機斷層掃描裝置（Computed tomography，簡稱CT，下文均簡稱CT）的實際工作量為依據，進行項目成本核算，揭示大型醫療設備在傳染?？漆t院虧損原因，從成本管控、醫療價格制定、傳染專科特色財政補償專項三方面，探索醫院精細化管理路徑，為建立有效的長效財政補償機制提供一手數據。

一、研究背景及意義

目前醫療結余呈現虧損的公立三甲醫院逐年增加，醫療價格與成本的背離到底有多少？哪些屬于政策性虧損？醫療成本中哪些是可以通過管理得以降低的，哪些又是價格定價時忽略的？大型醫療設備檢查是醫院保持學科先進性、人才隊伍建設、提高陽性檢出率、降低誤診錯診機率的重要手段，又是財政資金投入的重點，它的績效也是醫院管理層、財政部門一直關注的重心，做好大型醫療設備經濟績效在一定程度上能解答上述一系列問題，這些問題急需應用實際數據，進行研究和分析予以解答。

首都醫科大學附屬北京佑安醫院（以下簡稱佑安醫院）是一家以感染、傳染及急、慢性相關性疾病群體為主要服務對象和重點學科，集預防、醫療、保健、康復為一體的三級甲等傳染?？漆t院，本文立足佑安醫院CT類醫療項目開展情況，進行測算，并根據結果進行分析，力求揭示大型醫療設備在傳染?？漆t院虧損原因，為政府相關部門合理制定財政補償政策提供參考。

二、數據來源及處理

（一）數據來源

本文CT類醫療項目成本數據均來自佑安醫院2016年財務報表及統計報表；項目步驟采自項目成本庫；項目收費標準取自2017年4月8日北京市發展與改革委發布的《本市第一批醫療服務項目價格調整表》。

（二）數據處理

1.項目成本構成及計算公式：

（1）工作時間取值標準：全年按251日計算（剔除了法定節假日和周末）；每天工時按8小時計算；設備日開機按10小時計（早7：00—17：00）。

（2）固定成本，包含開展CT類項目使用的固定資產成本及固定人力成本。

①固定資產成本：包含兩方面，醫院自有資金購置的專業儀器設備年折舊額；設備年度維保費用，設備含財政資金購置設備。

公式一：每診次固定資產成本=[年度固定資產成本×（某CT項目年度工時/CT總工時）×100%]/某項目年度工作量

②固定人力成本：醫護人員年度薪酬總額中剔除隨業務量變動的績效工資，包含單位繳納社保。

不同技術級別醫護人員職責：

主任醫師：審核最終的影像學報告。

副主任醫師：直接操作CT儀器設備運轉，撰寫影像學報告，配合主任醫師審核影像學報告。

技師：輔助副主任醫師操作CT儀器設備運轉。

護師：病歷的分診，相關輔助設施的操作。

主治醫師：歸集整理患者影像學檔案。

③每診次固定人力成本=∑（醫護各步驟累計工時*每分鐘固定人力成本），詳見表1-1、表1-2。

（3）變動成本：包含變動人力成本、變動耗材成本、變動電費成本三部分。

①變動人力成本：指醫護人員年度薪酬總額中隨業務量變化而變動的績效工資。

公式二：各類醫護每分鐘變動人力成本C=該類醫護年均績效工資/全年工時

公式三：每診次變動人力成本=∑（每診次各類醫護累計工時*C）

②變動材料成本：項目執行過程中配套使用的耗材采購成本

公式四：每診次變動材料成本=∑（每診次材料實際用量*單位進價）

③變動電費成本：CT設備工作及待機時的耗電成本

CT設備工作時耗電量150度/小時，待機時耗電量約20度/小時（該標準取自通用電氣維修工程師）。

公式五：年度CT設備工作時長（分鐘）D=∑年度內某項目工作量*單位作業時長

公式六：年度CT設備待機時長E=（60分鐘*10小時/天*251天）-D

公式七：每診次項目應分配的待機時長F=[E*（年度內某項目總工作時長/CT總工作時長）]/ 某項目年度工作量

公式八：CT設備工作時每分鐘電費G=（每度電電價*150度）/60分鐘

公式九：CT設備待機時每分鐘電費H=（每度電電價*20度）/60分鐘

公式十：每診次變動電費I=每診次工作電價J+每診次分配的待機電價K

J=每診次工作時長*Gendprint

K=H*F

2.項目收入構成。依據北京市發改委2017年4月8日調價后，CT類收費價格標準，分為醫療項目本身收入、可收費材料收入、項目配套治療收入三部分，詳見表2。

三、研究方法

本研究采用文獻法與實證研究相結合的方式，對佑安醫院2016年CT類項目開展情況進行數據采集，運用本量利分析，從財務角度揭示CT類醫療項目在傳染?？漆t院的經濟運營效果。

四、實證分析

1.根據2016年放射科CT室實際在用固定資產使用情況，計算出年度固定資產總成本311.95萬元，其中，年折舊109.95萬元；年度維保費用202萬元。2016年開展CT項目固定資產明細，見表3。

2.根據2016年CT類項目實際執行情況，計算出每診次固定成本，見表4。

3.根據2016年CT類項目實際執行情況，計算出每診次變動人力成本，見表5，每診次變動耗材成本見表6、每診次變動電費成本見表7。

4.每診次項目收益情況：特別說明：本文中的成本非嚴格意義上的全成本，固定成本不含房屋成本、辦公設備成本；變動成本中也未考慮用量小、單價低的不可收費耗材（如醫用綿簽、酒精、碘酒等）；電費只收集CT設備耗電，其他打印設備、看片機、照明等耗電均未統計。

5.基于收費標準不變的虧損項目盈虧平衡工作量分析，見表9。

項目盈虧平衡工作量=（∑每診次固定成本*項目工作量）/（每診次總收入-每診次變動成本）

五、研究結果

（一）CT類醫療項目在傳染專科醫院無法實現盈虧平衡

1.伴隨分級診療、“435項醫療價格”調整，CT業務量及收入均呈下降趨勢。醫改首月，門診業務量同比降幅5.77%，其中CT業務量同比降幅26.56%，門診CT收入降幅42.43%；出院患者人數同比降幅3.29%，其中CT業務量降幅22.03%，住院CT收入降幅36.33%。

2.業務量占35%的“上腹部等部位X線計算機體層（CT）平掃（大面積CT）”和占60%的“上腹部等部位X線計算機體層（CT）增強掃描（大面積CT）”盈虧平衡工作量需提升4.3倍、1.3倍。

3.醫院床位規模不變，且病床使用率近五年一直維持在103%左右，很難再有突破的前提下，要想達到盈虧平衡工作量，只有加大門診工作量這一途徑，經測算，門診工作量需提升5.68倍，這顯然與實際情況相背離。

（二）解決方案

醫院內部挖潛，倡導“精益思維”創建精益醫院。

1.探索標準化臨床路徑、適時推進DRGS，通過出臺行之有效的規范化診療標準，指導醫師規范化提供醫療服務，提升醫療質量。將患者按年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方案、病癥嚴重程度等因素分為若干診斷相關組，確定相對標準化的基礎診療方案，指導醫護人員開展行之有效的醫療行為，降低因醫師經驗、專業能力水平的局限而導致的誤診。

2.建立標準化操作，保證服務的一致性，使變動成本趨于合理：建立在對每項工作充分分析的基礎上的標準化項目管理，其實質就是找出完成工作的最佳方法，這個方法應是工作效率、質量安全、資源耗費、產出效果的最佳平衡點，應包括以下方面：物品的正確擺放、空間的合理安排、科學的人員配備、合理的工作步驟、固定的執行頻次、預期完成時間及效果等。

3.在醫務人員中樹立成本理念、避免過度診療，減少大檢查、大處方，避免醫院過度投資。

六、討論

1.發揮三甲醫院在醫聯體、區域醫療中心的帶頭作用，實現醫聯體內雙向轉診機制，逐步探索建立醫聯體內“放射診療中心”模式，發揮三甲醫院的人才、設備優勢，提高大型設備使用效率。

2.依托醫療集團優勢，積極探索醫用耗材集中采購模式，取得價格談判的主動權，有效降低耗材成本。

3.結合綜合醫療改革，加快建立財政分級補償機制：2012年國務院辦公廳下發《關于印發〈深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排〉的通知》，工作安排要求徹底改革補償機制。通過調整醫藥價格、改革醫保支付方式和落實政府辦醫責任等綜合措施和聯動政策，破除“以藥補醫”機制。20107年4月8日，北京市全面實施綜合醫改，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。醫院由此減少的合理收入或形成的虧損通過調整醫療技術服務價格、增加政府投入等途徑予以補償。

三級甲等傳染?？漆t院承擔著“急難險重危”、疑難病癥救治、區域公共衛生防控工作，是最能體現公益性的醫療機構，因其服務群體的特殊性，藥占比由醫改前的60%下降至醫改后的52%，但仍遠高于行業平均值39%近13個百分點；門診服務量?。ㄈ站?000人次）、病床規模有限（800張），這三項因素導致醫事服務費年度平移缺口5000萬元；因傳染病醫院工作性質，醫護的日常職業暴露較綜合醫院高，薪資水平在行業內一直處于低處，人才隊伍不穩定也是困擾傳染?？漆t院綜合發展的難題，亟待政府部門出臺針對“傳染?？漆t院”的財政分級補償政策，如“傳染?？拼笮驮O備運維專項補助”納入部門預算。

參考文獻：

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（作者單位：首都醫科大學附屬北京佑安醫院 北京 100069）

[作者簡介：第一作者：方朝暉，首都醫科大學附屬北京佑安醫院財務處長；第二作者：孫家琦，首都醫科大學附屬北京佑安醫院財務處會計]

（責編：若佳）endprint