山東省縣級(jí)公立醫(yī)院破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制改革狀況的調(diào)查

蒲曉芳+王翠玲

摘要：在我國(guó)，醫(yī)藥分業(yè)改革之所以多年未能全面推廣開來(lái)，既有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)遺留的體制問(wèn)題，又存在利益集團(tuán)在利益分配過(guò)程中的博弈，同時(shí)各地在財(cái)政、衛(wèi)生制度、藥企、醫(yī)院等各方面存在很大差異。本文通過(guò)對(duì)部分試點(diǎn)改革縣級(jí)公立醫(yī)院的實(shí)施現(xiàn)狀展開調(diào)研，結(jié)合政策探討實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”中的問(wèn)題并提出合理化建議。

關(guān)鍵詞：以藥養(yǎng)醫(yī)；藥品零差價(jià)；醫(yī)藥分業(yè)

中圖分類號(hào)：R-012 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）42-0048-02

一、研究背景

過(guò)去近二十年間，我國(guó)政府衛(wèi)生支出比例以每年約1%的速度下降，但個(gè)人衛(wèi)生支出比例卻以年均約2%的速度上升，“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，其中尤以“藥價(jià)虛高”問(wèn)題反響最大。2006年9月，國(guó)家發(fā)改委下發(fā)的《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出：大力推行“醫(yī)藥分離”，從根本改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。2012年3月，國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》第五條明確指出將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。因此，醫(yī)藥分業(yè)是大勢(shì)所趨，但如何能讓改革順暢進(jìn)行并全面推廣，是本文研究的出發(fā)點(diǎn)和目的之所在。

縣級(jí)公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，承擔(dān)縣域居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診等工作[1]。切實(shí)解決百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題，深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革是必然的選擇。

二、調(diào)研方法和意義

本文選取章丘市人民醫(yī)院、平陰縣中醫(yī)院、招遠(yuǎn)市中醫(yī)院三家縣級(jí)公立醫(yī)院開展抽樣調(diào)查。（1）醫(yī)院層面上，對(duì)每家醫(yī)院改革實(shí)施前后的縱向效果進(jìn)行比較，同時(shí)也對(duì)三家醫(yī)院實(shí)施情況做橫向?qū)Ρ取＃?）患者層面上，主要是關(guān)于“醫(yī)藥分業(yè)”改革的滿意度調(diào)查。分別采取問(wèn)卷調(diào)查、實(shí)地觀察、個(gè)別訪談等方式，后期進(jìn)行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，力圖更全面地反映縣級(jí)公立醫(yī)院改革狀況，探討現(xiàn)階段存在的問(wèn)題并提出合理化建議。

三、調(diào)研內(nèi)容

1.章丘市人民醫(yī)院實(shí)施現(xiàn)狀。章丘市人民醫(yī)院是我省第一批取消藥品加成的改革試點(diǎn)醫(yī)院，于2012年12月31日開始正式執(zhí)行藥品零差率銷售。（1）零差率銷售及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格調(diào)整：改革前，藥品收入約占醫(yī)院總收入的40%左右，取消藥品加成后，藥品收入減少約15%，政府及醫(yī)院希望通過(guò)增加醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格來(lái)補(bǔ)貼收入，同時(shí)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)自身職業(yè)價(jià)值的認(rèn)同。如手術(shù)費(fèi)平均提高20%，各級(jí)護(hù)理費(fèi)平均增加10元，調(diào)整后增加的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)保、新農(nóng)合支付范圍。但目前看，各類醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高以及政府補(bǔ)貼并不足以完全彌補(bǔ)醫(yī)院在取消藥品加成方面的虧損，且86.5%的醫(yī)生認(rèn)為，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格的提高，并未使其明顯感受到技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的提升。（2）醫(yī)務(wù)人員收入變化：調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)務(wù)人員的收入與改革前基本持平。但在醫(yī)院收入減少的現(xiàn)狀下，83.4%的醫(yī)生擔(dān)心個(gè)人收入會(huì)因此受到影響。65.7%的患者也擔(dān)心治療效果會(huì)因醫(yī)生的不滿而下降。（3）患者滿意度：有57.5%的被調(diào)查患者表示切實(shí)感受到該院藥品價(jià)格的下降。64.8%的患者對(duì)目前的醫(yī)改政策表示支持。但仍然有35.2%的患者認(rèn)為治療費(fèi)用的總額沒(méi)有太大改變，對(duì)醫(yī)療現(xiàn)狀仍不太滿意。

2.平陰縣中醫(yī)院實(shí)施現(xiàn)狀。平陰縣中醫(yī)院也是我省第一批縣級(jí)改革試點(diǎn)醫(yī)院，自2012年12月31日除中藥和本院自制藥外的所有藥物實(shí)行零差率銷售，其中輸液藥降幅最為明顯。（1）藥品價(jià)格和患者滿意度：調(diào)查結(jié)果顯示，與改革前相比，處方費(fèi)用平均降幅3.2%，住院患者人均減少藥費(fèi)116.3元，降幅達(dá)到8.8%。在醫(yī)院買藥和藥店買藥支出基本一致情況下，85.7%的患者及家屬更愿意選擇在醫(yī)院買藥，患者對(duì)此項(xiàng)措施的滿意度較高。（2）各項(xiàng)收入補(bǔ)貼：政府加大對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入，相應(yīng)補(bǔ)貼藥品差價(jià)的15%—20%。同時(shí)，醫(yī)院也通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格來(lái)補(bǔ)償改革減少的收入，如手術(shù)費(fèi)平均增加16%，門診診療費(fèi)較改革前增加5元/人次，調(diào)整后增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。（3）醫(yī)務(wù)人員態(tài)度：取消藥品加成對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人工資水平基本沒(méi)有影響，同時(shí)能夠降低患者負(fù)擔(dān)，有利于緩解醫(yī)患矛盾，因此80%以上醫(yī)生支持改革。但由于醫(yī)院承擔(dān)藥品貨運(yùn)、管理等部分費(fèi)用，實(shí)施零差率銷售后，醫(yī)院在藥品方面不僅不再獲利，反而有所虧損，也有77.2%的醫(yī)生擔(dān)心以后收入會(huì)有所下降。

3.招遠(yuǎn)市中醫(yī)院實(shí)施現(xiàn)狀。招遠(yuǎn)市中醫(yī)院于2014年納入我省第二批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)名單。醫(yī)院取消了中藥、西藥及中成藥的藥品加成，但是醫(yī)院秘方性質(zhì)的特色中藥制劑沒(méi)有在零差率銷售的范圍之內(nèi)。（1）整體收入：調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，改革之后，門診量每月上升了約9%。同時(shí)醫(yī)院和醫(yī)生方面不再參與藥品利潤(rùn)分配，使得醫(yī)生將更多的精力專注于醫(yī)療服務(wù)。隨著服務(wù)收費(fèi)（如護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等）的提升，再加上政府補(bǔ)助政策的完善，醫(yī)院的總收入并沒(méi)有明顯下降。（2）藥品費(fèi)用：一是藥品零差率銷售，直接讓利給患者。二是大處方、高價(jià)處方也在逐漸減少，據(jù)醫(yī)院2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，平均門（急）診人次藥費(fèi)284.7元，比去年同期下降9.4%；平均住院日藥費(fèi)405.6元，比去年同期下降11.8%。（3）患者滿意度：在“您對(duì)招遠(yuǎn)市中醫(yī)院取消藥品加成是否滿意”這個(gè)問(wèn)題上，有90.2%的患者選擇是滿意，有5.8%的人選擇否，有4.0%人選擇無(wú)所謂。數(shù)據(jù)顯示患者對(duì)醫(yī)院改革的滿意度較高。

四、調(diào)查結(jié)果

1.醫(yī)院層面：本次調(diào)研的三所縣級(jí)公立醫(yī)院針對(duì)取消藥品加成所帶來(lái)的收入減少，幾乎采取了相同的措施。即通過(guò)調(diào)整自身門診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等來(lái)彌補(bǔ)損失。同時(shí)由于擔(dān)心收入差會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生負(fù)面影響，三家醫(yī)院均從自身實(shí)際情況出發(fā)，制定了相關(guān)激勵(lì)措施，通過(guò)試行各種考核制度來(lái)彌補(bǔ)這一缺陷。

2.政府層面：為促進(jìn)改革深化，各級(jí)政府均出臺(tái)符合當(dāng)?shù)厍闆r的補(bǔ)貼政策，但補(bǔ)貼比例差距較大，如章丘市人民醫(yī)院獲得的政府補(bǔ)貼為藥品差價(jià)的80%，而平陰縣中醫(yī)醫(yī)院獲得政府補(bǔ)貼僅為藥品差價(jià)15%—20%。同時(shí)，醫(yī)院均反映政府補(bǔ)貼資金到位流程煩瑣，時(shí)間冗長(zhǎng)，影響了醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)和正常運(yùn)行。

3.患者層面：診療費(fèi)用提高、政策實(shí)施不徹底、醫(yī)療費(fèi)用總額變化不明顯是反映比較突出的三方面問(wèn)題。針對(duì)藥價(jià)變動(dòng)的問(wèn)題，65.7%的患者表示切實(shí)感受到了藥價(jià)下降，其余患者表示沒(méi)有下降或沒(méi)有注意，其中部分患者認(rèn)為，降低以后的藥品價(jià)格依舊無(wú)法承擔(dān)，表明改革的力度有待進(jìn)一步加大。

五、建議

1.提升自身醫(yī)療和服務(wù)水平是縣級(jí)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的根本，也是彌補(bǔ)藥品零差價(jià)銷售帶來(lái)的收入減少的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)以此為契機(jī)正確引導(dǎo)本院的醫(yī)生向服務(wù)要回報(bào)、向技術(shù)要回報(bào)，徹底改變過(guò)去“以藥養(yǎng)醫(yī)”的做法[2]。通過(guò)建立科學(xué)合理的薪酬制度和績(jī)效考核與分配機(jī)制，來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，將醫(yī)生服務(wù)態(tài)度與群眾滿意度納入醫(yī)生績(jī)效考核范圍，杜絕為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、重復(fù)檢查等行為的發(fā)生。

2.落實(shí)和完善政府投入補(bǔ)貼政策。政府在補(bǔ)償力度和補(bǔ)償及時(shí)性兩方面需進(jìn)行強(qiáng)化，為公立醫(yī)院回歸公益性提供切實(shí)保障。

3.改革完善醫(yī)保支付制度和方式。結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用，建立醫(yī)保對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的制約機(jī)制[3]。

4.預(yù)防新的腐敗。醫(yī)藥分開后，應(yīng)堅(jiān)決杜絕出現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”等新的增加患者負(fù)擔(dān)的不良機(jī)制，真正切實(shí)降低百姓看病成本。

參考文獻(xiàn)：

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