體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的早期臨床觀察

陳燦 鮑傳明

體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的早期臨床觀察

陳燦 鮑傳明

目的比較體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的早期治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。方法回顧分析我院2009年3月—2017年3月冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的156例患者資料，按是否行體外循環(huán)分為CCAB組和OPCAB組。觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、引流量、輸血量、術(shù)后半月EF值；并對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，包括房顫、低心排、腦部并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、肝腎功能損害、死亡等。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)，OPCAB組機(jī)械通氣時(shí)間、引流量及輸血量均低于CCAB組，且OPCAB組低心排、腦部并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥及腎功能損害的發(fā)生率低于CCAB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論OPCAB的早期治療效果優(yōu)于CCAB，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，但不能取代CCAB。

體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；臨床觀察

隨著冠心病發(fā)病率的逐年上升及對手術(shù)認(rèn)識的逐步提高，越來越多的冠心病患者愿意接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。既往，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)均是在體外循環(huán)下進(jìn)行，術(shù)野清晰，吻合口質(zhì)量高。由于手術(shù)技術(shù)的提高，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)逐漸成為一種趨勢，手術(shù)時(shí)間縮短。由于各有利弊，目前國內(nèi)外關(guān)于兩種術(shù)式的研究報(bào)道仍存在一定爭議。本文回顧分析了我院行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的156例患者資料，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年3月—2017年3月收治的156例患者為研究對象，術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病多支病變，并排除合并瓣膜疾病及室壁瘤，僅單純行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。按是否行體外循環(huán)分為體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（conventional coronary artery bypass grafting，CCAB）組和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）組。CCAB組共65例，平均年齡為（61.7±8.4）歲，其中男性37例，女性28例；OPCAB組共91例，平均年齡為（62.1±8.7）歲，其中男性52例，女性39例。2組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用胸骨正中切口，全麻氣管插管麻醉。麻醉成功后，先游離左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈備用。

1.2.1 CCAB組 全身肝素化后經(jīng)升主動(dòng)脈和右心房插管建立體外循環(huán)。將升主動(dòng)脈根部阻斷后灌入含鉀的冷血心肌保護(hù)液，在心臟停搏后行大隱靜脈橋血管遠(yuǎn)端-右冠狀動(dòng)脈和回旋支吻合，左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支吻合，結(jié)束后開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳后吻合升主動(dòng)脈-大隱靜脈橋血管近端。

1.2.2 OPCAB組 全身半量肝素化處理，使用心臟固定器對心臟局部固定后，首先吻合左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支，再吻合大隱靜脈橋血管遠(yuǎn)端-右冠狀動(dòng)脈或回旋支，隨后使用側(cè)壁鉗部分鉗夾升主動(dòng)脈，吻合大隱靜脈橋血管近端至升主動(dòng)脈。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、引流量、輸血量、術(shù)后半月射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）值；并對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，包括房顫、低心排、腦部并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、肝腎功能損害、死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，通過比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后半月復(fù)查EF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OPCAB組機(jī)械通氣時(shí)間、引流量及輸血量均低于CCAB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后半月內(nèi)均有1例死亡。CCAB組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.77%，OPCAB組為16.48%。通過比較，OPCAB組低心排、腦部并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥及腎功能損害的發(fā)生率低于CCAB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n / %）

3 討論

冠心病致死風(fēng)險(xiǎn)高，如何安全有效地恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供成為重要的研究課題。1965年，Kolesov等首次采用體外循環(huán)技術(shù)開展了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)中能在無血的手術(shù)視野完成精細(xì)的吻合，術(shù)后檢查橋血管的通暢率良好。體外循環(huán)技術(shù)的成熟使得CCAB成為了治療冠心病的經(jīng)典術(shù)式。不過由于體外循環(huán)的弊端，術(shù)前大量晶體液預(yù)充，術(shù)中凝血因子的大量丟失、紅細(xì)胞的破壞、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活、血管再灌注損傷等，可導(dǎo)致全身復(fù)雜的炎性反應(yīng)，血管內(nèi)皮損傷，引起心腦腎不同程度的損害[1]。為解決體外循環(huán)的諸多弊端，OPCAB應(yīng)運(yùn)而生，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，使得高齡、高危的冠心病患者有了更多的選擇。

盡管OPCAB避開了體外循環(huán)能順利開展手術(shù)，但并不能說明CCAB已經(jīng)過時(shí)。隨著OPCAB的大規(guī)模開展，學(xué)者們對兩種術(shù)式冠心病患者術(shù)后吻合口通暢情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率展開研究，其結(jié)果尚有爭議。Lamy等[2]開展了大樣本量的隨機(jī)對照研究，OPCAB在手術(shù)輸血量和二次開胸發(fā)生率上有優(yōu)勢，術(shù)后中風(fēng)、心梗、腎衰及死亡發(fā)生率并無差異。Brewer R等[3]研究發(fā)現(xiàn)，OPCAB降低了輸血量、中風(fēng)發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間等，但在切口感染、腎功能損害及死亡率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)陳良才[4]通過對多中心研究資料的薈萃分析也提示：OPCAB組在術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、住院時(shí)間、引流量、輸血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于CCAB組。劉金金[5]對高齡男性接受OPCAB的冠心病患者進(jìn)行術(shù)后100個(gè)月隨訪，證實(shí)對三支病變的高齡冠心病患者行OPCAB是可行的，術(shù)后隨訪效果理想。不過Kim等[6]通過研究指出，在遠(yuǎn)期生存率比較上，CCAB更有優(yōu)勢。

本文通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者在引流量、輸血量、機(jī)械通氣時(shí)間方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮體外循環(huán)對凝血系統(tǒng)有破壞，心肺功能短期受損，使得CCAB組出血風(fēng)險(xiǎn)增加，心肺功能恢復(fù)時(shí)間延長從而導(dǎo)致了呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間增加。在術(shù)后并發(fā)癥方面，由于OPCAB組手術(shù)操作中，心腦肺腎等重要臟器處于生理功能狀態(tài)下，避免了缺血再灌注損傷，因此觀察到低心排、腦部并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥及腎功能損害的發(fā)生率降低。死亡率比較，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明OPCAB組在冠心病患者的術(shù)后預(yù)后暫無優(yōu)勢。張繼強(qiáng)通過對國外大樣本量的文獻(xiàn)綜述分析也證實(shí)了這一點(diǎn)[7]。

本研究對冠心病術(shù)后早期進(jìn)行了回顧分析，進(jìn)一步證實(shí)了OPCAB的優(yōu)勢：早期治療效果要優(yōu)于CCAB，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，但不能取代CCAB。在有合并癥的情況下，CCAB是一種理想的選擇。未來CABG發(fā)展的方向[8]，一是體外循環(huán)技術(shù)的改進(jìn)，二是非體外微創(chuàng)技術(shù)及支架介入手術(shù)的聯(lián)合使用。

[1] 李廷武．體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)后早期對心肌和腎臟損傷對比觀察[J]． 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（14）：1777-1779．

[2] Lamy A，Devereaux PJ，Prabhakaran D，et al． Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year[J]． N Engl J Med，2013，368（13）：1179-1188．

[3] Brewer R，Theurer PF，Cogan CM，et al． Morbidity but not mortality is decreased after off-pump coronary artery bypass surgery[J]．Ann Thorac Surg，2014，97（3）：831-836．

[4] 陳良才，鄭理玲，謝納新，等．體外與非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)療效比較的薈萃分析[J]． 醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（11）：1743-1748．

[5] 劉金金，王岳鋒，馬月華，等．70歲及以上男性患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)短期和中期臨床療效分析[J]．中國醫(yī)藥，2017，12（2）：187-190．

[6] Kim JB，Yun SC，Lim JW，et al． Long-term survival following coronary artery bypass grafting：off-pump versus on-pump strategies[J]． J Am Coll Cardiol，2014，63（21）：2280-2288．

[7] 張繼強(qiáng)，鳳瑋．老年患者體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對比研究進(jìn)展[J]． 中國循環(huán)雜志，2015，30（6）：608-610．

[8] 孔勇，黃暉，陳坤．冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病的現(xiàn)狀和進(jìn)展 [J]． 臨床合理用藥雜志，2016，9（12）：174-175．

Early Clinical Observation of Conventional Coronary Artery Bypass Grafting and Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

CHEN Can BAO Chuanming Department of Cardiothoracic Surgery,Suizhou Hospital Affiliated to Hubei Medical College, Suizhou Hubei 441300, China

ObjectiveTo compare the early treatment effect and postoperative complication rate of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting and off-pump coronary artery bypass grafting.Methods156 patients who underwent coronary artery bypass grafting from March 2009 to March 2017 in our hospital were retrospectively analyzed. The patients were divided into group CCAB and group OPCAB according to whether they were performed extracorporeal circulation. The relevant operations of the two groups, including operation time, mechanical ventilation time, drainage volume, blood transfusion volume, postoperative half EF value were observed; and the two groups of patients with postoperative complications, including atrial fibrillation, low cardiac output and brain complications, pulmonary complications, liver function damage and death were compared.ResultsTwo groups of patients were successfully completed surgery. In OPCAB group, mechanical ventilation time, drainage and blood transfusion were lower than those of CCAB group. In OPCAB group, the incidence of low cardiac output and brain complications,pulmonary complications and renal dysfunction was significantly lower than CCAB group, the difference was statistically significant.ConclusionThe early treatment effect of OPCAB is better than that of CCAB, and the incidence of postoperative complications is significantly lower, but it can not replace CCAB.

conventional coronary artery bypass grafting; off-pump coronary artery bypass grafting; clinical observation

R541

A

1674-9316（2017）22-0057-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．028

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院心胸血管外科，湖北 隨州 441300

鮑傳明