以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)為主導(dǎo)的確認(rèn)單在急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

張?jiān)手遥T 靜，劉德義，張華鋒，胡本玲，楊廣盈，崔繼幀

以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)為主導(dǎo)的確認(rèn)單在急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

張?jiān)手遥T 靜，劉德義，張華鋒，胡本玲，楊廣盈，崔繼幀

目的 探討以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)為標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)單對(duì)急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率的影響。 方法 成立專家小組并編制《以風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和干預(yù)實(shí)施為目的的危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單》，比較實(shí)施前后危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件的發(fā)生率。 結(jié)果 實(shí)施后不良事件發(fā)生率由實(shí)施前的34.62%（270/708）下降至18.98%（136/716），實(shí)施前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.103，P＜0.001）。其中，病情惡化不良事件發(fā)生率較實(shí)施前有所降低，但實(shí)施前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；技術(shù)性不良事件發(fā)生率由實(shí)施前26.55%（188/708）下降至7.82%（56/716），實(shí)施前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=87.978，P＜0.001）；其中因技術(shù)性問(wèn)題的不良事件發(fā)生率由轉(zhuǎn)運(yùn)前的25.42%（180/708）下降至7.45%（54/716），實(shí)施前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=63.420，P＜0.001）。 結(jié)論 《以風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和干預(yù)實(shí)施為目的的危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單》作為指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)工具，能有效降低急診危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率，提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全。

急診；危重癥；轉(zhuǎn)運(yùn)；評(píng)估；安全

【Key words】 emergency service; critical illness; transport; assessment; safety

危重癥患者是指病情嚴(yán)重且隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的患者，而急診科作為轉(zhuǎn)移危重患者的窗口科室，轉(zhuǎn)移患者涉及情況多且復(fù)雜，存在較大的風(fēng)險(xiǎn)及難以預(yù)料的病情惡化。有研究報(bào)道，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有增加不良事件發(fā)生率可能，嚴(yán)重者出現(xiàn)心跳呼吸停止[1]。依據(jù)《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）》[2]，不良事件是指轉(zhuǎn)運(yùn)中患者出現(xiàn)呼吸、心血管、神經(jīng)等系統(tǒng)的病情變化，以及設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)人員等相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生。文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率為22.1%～70.2%。因此需提高急診科危重病患者的轉(zhuǎn)運(yùn)效率，減少或甚至避免轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件的發(fā)生，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全[6]。以確保安全質(zhì)量為目的，2015年青島大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)青州臨床醫(yī)院編制了《以風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和干預(yù)實(shí)施為目的的危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單》（以下簡(jiǎn)稱轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單），并在臨床上得以應(yīng)用，有效降低了急診危重癥患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法選取2013-02至2017-02收治的1424例危重患者為研究對(duì)象。患者及家屬對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)知情，并同意轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中，2013-02至2015-01，轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單實(shí)施前我院轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者708例為對(duì)照組，年齡18～89歲；2015-04至2017-02轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單實(shí)施后，我院轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者716例為觀察組，年齡20～86歲；采用轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 2015-04至2017-02轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單實(shí)施后我院轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）需要實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)者；（3）醫(yī)囑病危或病重患者；（4）患者或家屬對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)知情，并同意轉(zhuǎn)運(yùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇者；（2）呼吸道梗阻可能呼吸停止者；（3）急性心包填塞可能引起心臟驟停者。

1.3 方法

1.3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單的編制及人員培訓(xùn) 參考《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）》[2]及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[4-6]，成立跨學(xué)科的專家組，包括12名專家（高級(jí)職稱2名、副高級(jí)職稱5名、中級(jí)職稱5名，碩士6名、本科6名）及數(shù)名護(hù)士（具有急救專業(yè)資格證書）。專家組通過(guò)集體討論并對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行修改或補(bǔ)充意見(jiàn)，擬定出確認(rèn)單初稿，再次行預(yù)試驗(yàn)，并對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，最終成終稿。由醫(yī)院分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處組織，主任及護(hù)士長(zhǎng)為課題項(xiàng)目負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)人員包括急診科全體醫(yī)護(hù)人員、120急救中心、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)輔助相關(guān)臨床及醫(yī)技科室。培訓(xùn)內(nèi)容重點(diǎn)包括風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估及所采取的對(duì)應(yīng)措施，結(jié)合課件、模擬人等模擬真實(shí)情境。培訓(xùn)人員經(jīng)考核后均合格并授予合格證書。

1.3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單 轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單共包括4個(gè)維度（患者風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，轉(zhuǎn)運(yùn)前各項(xiàng)核查及轉(zhuǎn)運(yùn)中、后不良事件登記及分析）117個(gè)條目（風(fēng)

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Person χ2檢驗(yàn)和連續(xù)較正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單實(shí)施前后患者資料比較，兩組患者在年齡、性別、病情程度及轉(zhuǎn)運(yùn)目的等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)施前后病情惡化不良事件發(fā)生率比較 轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單實(shí)施后不良事件發(fā)生率由實(shí)施前的34.62%（270/708）下降至18.99%（136/716），實(shí)施前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.103，P＜0.001）。其中，病情惡化不良事件發(fā)生率11.17%（80/716）從實(shí)施前11.58%（82/708）有所降低，但實(shí)施前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.059，P=0.808，表 2）。

2.3 因技術(shù)性問(wèn)題不良事件率比較 轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單實(shí)施后技術(shù)性不良事件發(fā)生率從實(shí)施前的26.55%（188/708）險(xiǎn)評(píng)估中的25個(gè)條目、對(duì)應(yīng)措施中的43個(gè)條目、轉(zhuǎn)運(yùn)核查中的21個(gè)條目及不良記錄中的28個(gè)條目）。經(jīng)12名專家評(píng)議，確認(rèn)單各項(xiàng)條目中內(nèi)容效度指數(shù)（itemcontent validity index, I-CVI）為 0.83～1.00，總的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index, CVI）值為0.90。

1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單的使用要求 使用要求包括：（1）具有醫(yī)院急救專科護(hù)士資格證的轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)內(nèi)容確定，并記錄在確認(rèn)單的相應(yīng)欄目中；（2）針對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)按照相應(yīng)措施欄中打鉤記錄；（3）在轉(zhuǎn)運(yùn)中若發(fā)生相關(guān)不良事件，第一時(shí)間登記在危重癥患者運(yùn)轉(zhuǎn)不良記錄表上。

1.5 數(shù)據(jù)收集 每次實(shí)施的轉(zhuǎn)運(yùn)由1名觀察員全程跟蹤觀察。觀察員不介入護(hù)送前準(zhǔn)備及途中任何干預(yù)，只負(fù)責(zé)采集患者資料，并記錄所有與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的不良事件，整理并記錄、分析數(shù)據(jù)。

1.6 療效評(píng)價(jià) 采用轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)性不良事件發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)中患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，醫(yī)療設(shè)備工作連續(xù)性及藥品物品的齊全等。下降至7.82%（56/716），實(shí)施前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=87.978，P＜0.001）；其中因技術(shù)性問(wèn)題的不良事件發(fā)生率下降顯著，由轉(zhuǎn)運(yùn)前的25.42%（180/708）下降至7.45%（54/716），實(shí)施前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=63.420，P＜0.001），見(jiàn)表3。

表1 實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單前后急診危重患者一般資料比較

表2 實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單前后急診危重患者病情惡化不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

表3 實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單前后技術(shù)性不良事件發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討 論

急診危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性和精神高度緊張的工作，預(yù)先計(jì)劃對(duì)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全及風(fēng)險(xiǎn)最小化至關(guān)重要。確認(rèn)單打破傳統(tǒng)的核查單，增加了對(duì)患者各生理系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)情況的評(píng)估條目，將工作環(huán)節(jié)細(xì)化規(guī)劃，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)工作中質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)核心能力及安全保證[7]。通過(guò)我院2013—2015年危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，從安全轉(zhuǎn)運(yùn)出發(fā)，制定出危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單。整個(gè)表格采用打鉤形式，簡(jiǎn)便且省時(shí)，使用依從性好，對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行醫(yī)護(hù)質(zhì)量跟蹤，為醫(yī)護(hù)安全質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn)提供依據(jù)。轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單總CVI值為0.90，一般認(rèn)為CVI應(yīng)達(dá)到0.80以上，表明編制的《危重轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單》各條目能夠較好地反映轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生的概率，具有較好的內(nèi)容效度。自2015年實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單后，有效降低不良事件發(fā)生率，由實(shí)施前的34.62%下降至18.99%，實(shí)施前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)[8,9]研究結(jié)果一致。

早期發(fā)現(xiàn)病情惡化跡象對(duì)提高患者安全和改善預(yù)后至關(guān)重要，加拿大的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)患者生理系統(tǒng)分析狀況的評(píng)估并采取相應(yīng)措施，可減少病情惡化事件或避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[10]。實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單后，研究表明病情惡化事件發(fā)生率由實(shí)施前11.58%后下降至11.17%，實(shí)施前后比較差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)施后病情惡化事件發(fā)生率均低于其他學(xué)者的研究報(bào)告[11-13]，分析原因由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的重視，注重質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)運(yùn)決策，充分完善實(shí)施前評(píng)估，主動(dòng)預(yù)防危險(xiǎn)因素，各部門間的有效溝通及轉(zhuǎn)運(yùn)路線的清查，確保每個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)的順暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病情變化等因素，避免發(fā)展成為病情惡化事件[14]。

Fanara等[15]研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)中與儀器相關(guān)不良事件的發(fā)生率占45.90%，本研究實(shí)施前儀器電池電量不足事件為5.22%，主要原因?yàn)閮x器備用數(shù)量不能滿足臨床運(yùn)轉(zhuǎn)的需求，實(shí)施后電池電量不良事件發(fā)生率顯著下降至1.40%，改進(jìn)成效與國(guó)外學(xué)者研究相似[3,16]。通過(guò)增加儀器備用數(shù)量以滿足臨床轉(zhuǎn)運(yùn)的需求，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)儀器設(shè)備性能的保養(yǎng)、監(jiān)測(cè)和護(hù)理，避免了部分儀器不良事件的發(fā)生率[17-20]。實(shí)施前氧氣連接管脫開(kāi)發(fā)生率10.03%，呼吸機(jī)接頭脫落發(fā)生率為1.41%，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)呼吸系統(tǒng)的評(píng)估，對(duì)氧供管路進(jìn)行有效固定和保護(hù)，實(shí)施后氧氣連接管道脫開(kāi)發(fā)生率降至1.68%，呼吸機(jī)接頭脫落率下降至0.56%。實(shí)施前輸液速度異常發(fā)生率為3.53%，心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線脫離發(fā)生率為4.10%；分析原因可能是危重患者對(duì)疾病的焦慮或恐懼而產(chǎn)生軀體活動(dòng)的不自主增加導(dǎo)致，再者由于工作人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中對(duì)管路的不細(xì)心有關(guān)；通過(guò)《轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單》實(shí)施應(yīng)用后，護(hù)士加強(qiáng)了對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)以及心理狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，工作人員進(jìn)行充分的安撫、宣教及解釋，主動(dòng)采取對(duì)肢體保護(hù)措施意識(shí)的增加，減少患者的不自主活動(dòng)，最終使連接斷開(kāi)的發(fā)生率下降至0.42%，藥物靜脈輸液速度異常的發(fā)生率降至0.84%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，本研究將《以風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和干預(yù)實(shí)施為目的的危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)確認(rèn)單》運(yùn)用于醫(yī)院急診危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，能有效的降低不良事件發(fā)生率，值得臨床借鑒。考慮由于受調(diào)查時(shí)間及樣本量的因素，實(shí)施前后病情惡化的差異性可能還未得以明顯實(shí)現(xiàn)，今后將進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（2017-07-20收稿 2017-09-13修回）

（本文編輯 宋宮儒）

Effectiveness of implementing a conf i rmation sheet centered on risk assessment and intervention during transportation of critically ill patients

ZHANG Yunzhong, FENG Jing, LIU Deyi，ZHANG Huafeng, HU Benling，YANG Guangying, and CUI Jizhen.
Department of Emergency，Qingzhou's Clinical Hospital Affiliated to Qingdao University Medical Group, Qingzhou 262500, China

ZHANG Yunzhong, E-mail: zhanghuafeng09@126.com

Objective The objective of this study was to explore the effectiveness of implementing a confirmation sheet centered on risk assessment and intervention of adverse events during transportation of critically ill patients. Methods The confirmation sheet, based on risk assessment and intervention during adverse events, was compiled by a panel of experts. The incidence of adverse events was compared before and after the implementation. Results The overall incidence of adverse events declined from 34.62% (270/708) to 18.98% (136/716), and the difference was statistically significant (χ2=32.103，P＜0.001). The incidence of deterioration was lower than before implementation, but the difference was not statistically significant; the incidence of technical adverse events decreased from 26.55% (188/708) to 7.82% (56/716), and the difference was statistically significant (χ2=87.978，P＜0.001); and the incidence of adverse events induced by technical problems decreased from 25.42% (180/708) to 7.45% (54/716) and the difference was statistically significant (χ2=63.420，P＜0.001). Conclusions The application of a transport confirmation sheet can effectively reduce the incidence of adverse events and improve the safety of critically ill patients during transportation.

R473

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.10.004

262500，山東省青島大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)青州臨床醫(yī)院急診科

張?jiān)手遥?E-mail：zhanghuafeng09@126.com