醫護一體化的病歷管理方法對提高運行病歷保存安全性的影響

●邵華

醫護一體化的病歷管理方法對提高運行病歷保存安全性的影響

●邵華

目的：評估了科室的現實情況，采用醫護一體化的管理方法，制定了多項管理措施，迅速提高了運行病歷的安全性。方法：在我科室制定并實施實施醫護一體化的病理管理制度，比較制度實施前3個月和后3個月，我科室的病歷歸架率和病歷車上鎖率。結果：醫護一體化病歷管理實施后，病歷歸架率顯著提高，差異有統計學意義[99.7%(60/14304)vs.97.0%(449/14717)，P＜0.001]。病歷歸架率顯著提高，差異有統計學意義[77.9%(60/169)vs.60.8%(60/169)，P=0.003]。結論：醫護一體化病歷管理制度有效地提高了運行病歷的安全性，達到了管理目標。

運行病歷;管理;醫護一體化

病歷是醫院醫療活動的記錄，隨著社會不斷進步，病歷的意義在不斷拓展。目前，電子病歷廣泛應用，但電子病歷在存儲和管理方面還存在諸多漏洞和問題，在法律上也不具備證據效力，因此，今后很長時間內紙質病歷都將作為最終的法律文件使用和保存。在目前的醫療環境中，患者可能接觸運行病歷產生不良影響，因此運行病歷的安全性得到了廣泛的關注。但國內對運行病歷的安全并未給予足夠的重視，主要體現在：⑴病歷歸架后不能及時上鎖，閑雜人員隨意進入醫生辦公室，工作人員對此警惕性不高;⑵運行病歷不能及時歸架，經常在患者床旁、護士站和醫生辦公室發生病歷放置的情況;⑶監控有死角，不能做到對病歷柜全天候監控[1]。本院此前病歷歸架率不足30%，醫護人員的安全意識存在不足，患者或家屬任意出入醫護辦公室的情況多有發生，運行病歷存在極大的安全隱患。因此，本研究充分評估了科室的現實情況，采用醫護一體化的管理方法，制定了多項管理措施，迅速提高了運行病歷的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本科室有床位數82張，病歷柜4個，2016年7月至12月有病歷9669份次。以2016年7月至9月運行病歷4904份次為對照，從2016年10月開始實行醫護一體化的新式病歷管理方法，以2016年10月至12月運行病歷4765份次為觀察組，其中7月至12月的運行病歷份次分別為 ：7 月 ：1713 份次 ;8 月 ：1252 份次 ;9 月 ：1939 份次 ;10 月份次 ：1642;11 月份次 ：1580;12 月 ：1543 份次。

1.2 管理方法

1.2.1 傳統方法

由總務護士負責運行病歷的整理和歸架，醫生對病歷歸架缺乏意識和責任感，由于運行病歷頻繁的取拿，時常發生忘記上鎖的情況。

1.2.2 醫護一體化的運行病歷管理方法

成立運行病歷管理小組，科室主任和護士長分別擔任正、負組長，醫生是直接負責人，監管人由總辦護士擔任。小組各成員分工明確，主任以身作則，帶頭做好運行病歷安全的相關工作，護士長制定相應的監管辦法和制度，醫生嚴格落實制度規定，總辦護士負責定期監管，并記錄監管結果。同時對出院病歷和運行病歷的保存進行嚴格、具體的規范和要求，做到無使用者的運行病歷必須歸架。制度制定完畢后，由人手一份詳細研究，認真學習，在晨會上反復強調，在業務學習欄內長期公示，要求人人知曉。

1.3 觀察指標與方法

由總務護士每日查看病歷車上鎖和病歷歸檔情況3次，記錄未歸架病歷數、已歸架病例數及病歷車上鎖情況，比較新辦法實施前3個月和實施后3個月的病歷車上鎖率和病歷歸檔率。

1.4 統計學分析

采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病歷歸架率比較

醫護一體化病歷管理實施后，病歷歸架率顯著提高，差異有統計學意義 [99.7%(60/14304)vs.97.0%(449/14717)，P＜0.001]。

2.2 病歷車上鎖率比較

醫護一體化病歷管理實施后，病歷歸架率顯著提高，差異有統計學意義 [77.9%(60/169)vs.60.8%(60/169)，P=0.003](表 1)。

表1 醫護一體化病歷管理實施前后病歷車上鎖率比較

3 討論

病歷是系統、全面、客觀地記錄疾病發生、發展和治療的重要資料，醫院和科室承擔管理病歷安全的責任，安全保存運行病歷非常重要，目前對運行病歷的安全管理存在很多漏洞。運行病歷散放在患者床旁、護士站與醫生辦公室的現象經常發生。傳統的運行病歷管理方法造成病歷整理和歸檔的責任人(護理人員)與主要使用者(醫生)之間聯系脫節，因此，傳統的運行病歷管理方法顯然不能保證運行病歷的安全[2]。

醫護一體化管理模式使醫生與護士間對病歷管理問題進行協商，明確劃分各自的工作和職責，雙方既協作又分工，達成共同的管理目標，實現管理效益的最大化。醫護一體化在臨床科室管理工作中應用廣泛，在這一管理模式中，醫生的管理由被動變為主動，護士的工作由整理病歷轉變為主動監督病歷的管理情況，醫生與護士共同約束各自的行為。這一管理模式在提高工作效率的同時，也得到了廣泛的推廣和醫護人員的認可。醫護一體化的運行病歷管理模式規范了病歷使用者的職責范圍，明確了護士的職責。即醫生負責病歷安全，護士負責清點上鎖、監督病歷上架情況，使得運行病歷的管理責任明確，環環相扣，調動了廣大醫護人員對于運行病歷管理的積極性[3]。

本研究結果顯示，醫護一體化病歷管理制度實施前后運行病歷的歸架率分別為97.0%和99.7%，制度實施后，病歷的歸架率顯著提高。隨意擺放病歷的情況完全消失。制度實施前后病歷上鎖率分別為60.8%和77.9%，制度實施后，病歷上鎖率顯著改善。這些數據說明，醫護一體化的病理管理制度實施，對醫生的行為有促進和規范作用，同樣對護士的行為也起到了積極的促進作用。充分顯示，這一制度充分發揮了制度管人的特點，而造成制度實施后病歷歸架率和上鎖率較實施前顯著提高。

綜上所述，本研究表明，醫護一體化病歷管理制度有效地提高了運行病歷的安全性，達到了管理目標，對提高團隊執行力、優化工作流程起到積極的促進作用。

(作者單位：山東省莒南縣人民醫院黨委辦公室)

[1]李鵬程,寧寧,劉莉等.醫護一體化的病歷管理方法對提高運行病歷保存安全性的影響[J].華西醫學,2015,30(9)：1776-1778.

[2]侯曉玲,張林,任麗.醫護一體化模式在骨科運行病歷管理中的運用與效果評價[J].中國護理管理,2014,6(6)：651-653.

[3]郭平彩,崔維斌,常歌等.我院試點應用浙大中控新版電子病歷系統的做法與體會[J].醫療衛生裝備,2012,33(4)：90-91.