縱隔castleman病1例并文獻復習

徐婷 徐姝 孫思慶 林勇

縱隔castleman病1例并文獻復習

徐婷 徐姝 孫思慶 林勇

Castleman病(Castleman disease, CD)最早在1954年由Castleman等人首先報道，發病機制不清，是一種以不明原因淋巴結腫大為特征的慢性淋巴組織增生性疾病，又稱血管濾泡性淋巴組織增生或巨大淋巴結增生。本文回顧性分析了病理確診的縱隔透明血管型CD經典病例1例，并復習文獻，總結CD的臨床表現、影像學、病理學特征以及治療手段和預后。

病例資料

患者女性，41歲，護士，因“體檢發現縱隔腫物半月”于2012-09-17入院。體檢胸片檢查示右縱隔占位(圖1)，進一步行胸部CT檢查發現右中縱隔占位，既往史無特殊。入院查體未見明顯異常，全身淺表淋巴結未及腫大。胸部CT平掃示右中縱隔有類圓形軟組織腫塊影，大小約4.6cm×3.5cm，界清，邊緣光整。增強：右中縱隔可見一類圓形軟組織腫塊影，界清，邊緣光整，增強時均勻強化，三期CT值分別為112HU、108HU、100HU，兩側腋窩淋巴結可見(圖2)。頸胸部彩超示：右上縱隔內緊鄰主動脈弓右側見團塊狀回聲，4.76cm×3.42cm大小，外形欠規整，內部呈中低回聲，尚均勻，CDFI可見較豐富血流信號，考慮縱隔內實質性腫塊。入院后于全麻下行經胸腔鏡輔助腋下小切口上中縱隔占位切除術。術中見腫瘤較大，4組淋巴結腫大，鈦夾夾閉可疑滋養血管后將腫瘤完整切除。清掃氣管前、胸膜頂腫大淋巴結。病理結果回報示：右中縱隔腫物，免疫組化示：CD20和CD79增生的淋巴濾泡(+)、CD3和CD7濾泡間區T細胞(+)、Bcl-2(+)、Bcl-6和CD10殘留的生發中心(+)、CD21、CD23和CD35濾泡樹突細胞(+)、CD31血管(+)。結合免疫組化符合Castleman病，傾向透明血管型，大小7cm×6cm×3.5cm，切緣未見病變殘留(圖3)。隨訪四年，患者病灶無復發，生存質量好。

圖1 患者胸片示右縱隔占位，界清，光滑

圖2 患者胸部CT示右中縱隔可見一類圓形軟組織腫塊影，界清，邊緣光整，增強時均勻強化

圖3 手術標本病理(HE×100)可見大量淋巴細胞團

討 論

Castleman病是一種非干酪樣淋巴結增殖性病變，又被稱為血管濾泡性淋巴組織增生或巨大淋巴結增生。Castleman病的分型有兩種方法，依腫大淋巴結的分布來進行分型在臨床上更具指導治療的意義。局灶型CD(LCD)一般沒有全身癥狀，只有單一部位的淋巴結腫大，切除腫塊后5年生存率較高，而多中心型CD(MCD)可累及全身各處淋巴結，有多系統受累的表現，手術不能根治，放療、化療也僅能部分緩解。根據病理分型，分為透明血管型、漿細胞型以及二者特征兼有的混合型[1]。

我們以“縱隔”、“castleman病”為關鍵詞，通過萬方數據庫對我國2000年至今公開發表的文獻進行檢索，共檢索到期刊論文155篇，排除綜述及無病理證實的報道，共復習中文文獻86篇，文獻共報道285例患者。2015年至目前發表的文獻見共8篇[2-9]，但眾多的個案報道和文獻復習中缺乏大型、系統的文獻復習。

文獻報道的285例CD患者中，男性165例，女性120例；男：女為1.37：1。年齡 6歲至77歲，各年齡段均可發病。局灶型CD(LCD)病186例，多中心CD(MCD)99例；其中LCD患者9例有伴隨癥狀，多為發熱、咳嗽、胸痛等非特異癥狀或腫大淋巴結壓迫食管或氣管引起的吞咽困難和氣短。LCD以縱隔和胸內淋巴結增生為多見，文獻中明確提及的有138例，占文獻病案報道的74%，除縱隔淋巴結增生外，還可見腸系膜、頸部、腹主動脈旁、腹膜后、腎周、淚腺的單中心castleman病報道。

依病理分型，285例患者中，透明血管型(HV)197例，漿細胞型(PC)56例，混合型(MIX)32例。在明確提及病理分型的LCD患者中，各病理分型為HV 92例/PC 28例/MIX 22例；明確提及病理分型的MCD病患者中，各病理分型分別為HV 42例/PC 28例/MIX 11例。

LCD約占CD的80%-90%，其中約90%為透明血管型[10]，表現為孤立的或某一組肺門或縱隔淋巴結腫大，病理學表現為大量散在分布的淋巴濾泡，增生的濾泡中又可見明顯增生的中小血管明顯增生，并伴有玻璃樣變性，濾泡之間免疫細胞的類型較多，常可見到免疫母細胞以及少量的漿細胞和嗜酸粒細胞等。由于血液供應豐富，病灶內極少伴有出血和壞死。CT平掃表現為肺門或縱隔內邊界清楚的軟組織密度影，對縱隔有壓迫，濾泡外套細胞層明顯增厚是邊界清楚的病理學基礎，診斷思維上應首先考慮間葉或淋巴來源的腫塊，CT增強掃描時病變強化明顯，說明病變富血管，血供主要來源于透明血管型病灶內大量增生的毛細血管和周邊較多粗大的滋養動脈[11]，CT掃描靜脈期有衰減，造影劑有“快進快出”的特點，支持CD的診斷，但病灶強化明顯需與類癌相鑒別。病變大，邊緣光整，似可見包膜，可除外腺癌；伴有縱隔淋巴結腫大，可除外肉瘤；病變大而中心無壞死區，不支持鱗癌；淋巴結無明顯融合成團的表現，不支持小細胞癌。5%-10%的患者腫大淋巴結內可見分支狀或斑點狀鈣化。LCD預后良好，其中接受手術治療完全切除112例。在文獻復習中僅見1例發病五年后發展為淋巴瘤、1例并發重癥肌無力的報道。

MCD以漿細胞型為主，表現為縱隔和肺門多組淋巴結受累，該型的病理特點是在濾泡間彌漫性的漿細胞增生，常伴有Russell小體，與LCD不同的是MCD濾泡中血管的玻璃樣變性并不明顯，CT表現為多發的軟組織密度結節，增強后強化程度與LCD類似，當病變侵犯肺實質時可表現為淋巴細胞間質性肺炎或胸腔積液。該型病情多呈現進展性和侵襲性，部分病例可并發感染、Kaposi肉瘤或淋巴瘤，預后不良[11]。文獻復習共計13例合并副腫瘤性天皰瘡，1例合并副腫瘤性天皰瘡和系統性紅斑狼瘡，2例合并副腫瘤性天皰瘡和閉塞性細支氣管炎，3例合并閉塞性細支氣管炎，5例合并多漿膜腔積液，另有合并肺腺癌、脾腫大、腎淀粉樣變、肝硬化、陣發性睡眠性血紅蛋白尿各1例報道；4例隨訪過程中發展為霍奇金淋巴瘤，1例轉化為彌漫大B細胞淋巴瘤；1例因腎功能衰竭死亡，1例因呼吸衰竭死亡。在報道中有接受化療的72例患者，采用CHOP方案58例未進展，CHOP+利妥昔單抗3例，完全緩解；1例漿細胞型應用CHOP方案6周期后控制不良，加用沙利度胺+重組人干擾素α-2b后病灶縮小，1例透明血管型CHOP方案3周期后控制不佳，應用FCD方案兩次后病灶縮小，1例漿細胞型采用CVP方案病灶縮小；化療患者隨訪期間均存活。

18F-FDG PET/CT 對于CD的診斷價值有限，僅能顯示高代謝灶，對于CD和惡性腫瘤的鑒別不能提供有效依據，且代謝增高程度與臨床分類及病理類型無關，不能提供病理分型的依據[12]。

近年的研究對CD的病因和發病機制目前已有比較深入的了解。研究認為MCD與HIV感染、漿細胞惡性疾病以及B細胞淋巴瘤等關系密切。CD的發生可能與人類8型皰疹病毒(HHV-8)相關[11]，該病毒可編碼人白介素-6同源類似物，編碼蛋白可直接激素JAK-STAT通路，引起人體淋巴結及網狀內皮系統的免疫增殖反應。也有研究表明白介素-6的過度產生，導致血清和受累淋巴結內IL-6升高是CD的發病原因[13]。

目前認為絕大多數CD病是多克隆起源的，利用PCR技術對CD免疫球蛋白基因和TCR受體基因進行重排后顯示大多為陰性結果，但也有研究發現少數病例為單克隆增生，并可轉化為淋巴瘤，以B細胞性淋巴瘤多見，且多發生于HIV陽性的患者[14]。CD病發生惡性轉化的機制可能是在增生的過程中發生了基因突變[15]，血管內皮或FDC介導的淋巴細胞的增生可能發生淋巴瘤轉化，可導致Kaposi肉瘤或FDC肉瘤的發生[16]。

LCD多為良性經過，治療以手術為主，絕大部分患者可長期存活，復發較少[17]，如有手術禁忌或病灶不能完全切除時，可選擇放療和/或腎上腺糖皮質激素治療。而多中心型或伴有多克隆免疫球蛋白血癥時，預后較差，且目前無規范及特效的治療方案，文獻復習中化療方案多采用COP方案或CHOP方案進行全身化療，多數可達到完全緩解，但停藥后易復發。Lealidomide對于緩解MCD患者全身淋巴結腫大、血管炎具有很好的療效[17]，此外，抗IL-6受體抗體Tocilizumab[18]以及抗IL-6單克隆抗體西妥昔單抗[19]也可用于治療MCD。腫瘤轉移性可引起縱隔淋巴結腫大并融合成團，結核引起的淋巴結腫大多伴有鈣化，結節病和淋巴瘤也可引起縱隔淋巴結腫大，需與CD進行鑒別診斷，臨床應仔細觀察胸部影像學的特征，并注意進行鑒診斷[20]。

綜上述，臨床診治增強CT表現為均勻一致的三期強化的界限清楚的縱隔淋巴結腫大時，需考慮CD的可能性。LCD推薦手術治療，MCD較難通過一次手術有較大獲益，仍需進行全身治療。

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2017-04-10]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.056

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