集束化護理在急診創傷患者中心靜脈置管中的應用

鐘菊英

（佛山市中醫院急診科，廣東 佛山 528000）

集束化護理在急診創傷患者中心靜脈置管中的應用

鐘菊英

（佛山市中醫院急診科，廣東 佛山 528000）

目的探討集束化護理在急診嚴重創傷患者中心靜脈置管中的運用效果。方法 將我院急診收治的嚴重創傷患者按照時間順序分組，其中2013年1月～2014年12月的60患者設為對照組，將2015年1月～2016年12月的63例患者設為集束化組，其中對照組采取的是傳統的深靜脈置管護理方案，集束化組采取的是集束化護理方案，比較兩組患者在導管相關性感染、導管移位或拔出、血栓性靜脈炎及堵管的發生率；結果 集束化組患者導管相關性感染、導管移位或拔出、血栓性靜脈炎及堵管的發生率均明顯低于對照組；結論 集束化護理是一種有效的護理方案，能提高嚴重創傷患者使用中心靜脈導管的安全性。

集束化護理；嚴重創傷；中心靜脈置管

中心靜脈置管（CVAD）是臨床常用的靜脈輸液手段，通過外周靜脈將中心靜脈導管植入至上下腔靜脈[1]。嚴重創傷導致大量失血時，需通過中心靜脈置管術進行快速且大量輸液[2]，同時動態監測患者的中心靜脈壓，以評估患者的出入量，確保體液平衡。因此，如何準確快速進行中心靜脈置管并有效使用，是急診救治嚴重創傷患者的重要環節之一。集束化護理在循證基礎上運用于臨床某特定的疾患，其目的在于最大化的提升臨床治療和護理效果，改善治療和護理結局[3-4]。本研究在將集束化護理干預方案運用于急診嚴重創傷患者中心靜脈置管的維護中，已取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院急診科在2013年1月～2016年12月收治的嚴重創傷并行中心靜脈置管的患者共有123例，將2013年1月～2014年12月的運用常規護理方案的60例設為對照組，其中男33例，女27例；年齡21～59歲，平均（34.61±14.41）歲；其中股靜脈置管23例，鎖骨下靜脈置管37例；平均NISS評分（22.15±3.98）分，致傷原因包括：交通傷36例，打砸傷12例，墜落傷7例，其他5例；將2015年1月～2016年12月運用集束化護理方案的63例設為集束化組，其中男37例，女26例；年齡23～61歲，平均（34.81±13.94）歲；其中股靜脈置管22例，鎖骨下靜脈置管41例；NISS評分（21.68±4.09）分，致傷原因：交通傷41例，打砸傷13例，墜落傷6例，其他損傷3例；兩組患者在性別、平均年齡、置管方式、平均NISS評分及致傷原因上無統計學差異。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規的護理方案，由醫護人員按照臨床護理常規進行置管和護理。

1.2.2 干預組

采取集束化護理方案，①加強環境和物品準備：合理布置置管所需要的物資，便于臨床使用。②合理選擇置管的部位：由于急診創傷患者常需要檢測CVP，鎖骨下置管可降低感染和血栓性靜脈炎的風險，因此優先選擇鎖骨下靜脈，但是針對頸部有傷口的患者應選擇股靜脈置管。③完善置管流程：常規操作前進行手衛生及防護隔離措施，評估患者神志情況。在操作中注意監測患者心率變化情況，注意控制插入的深度，并常規通過X線確定導管的位置。④并發癥的預防：若患者出現胸悶、咳嗽、胸痛、呼吸困難、瀕死感的時候提示空氣栓塞的發生，需及時采取頭高腳低位并進行高流量吸氧，積極實施搶救。其次低于局部血腫或血腫持續增大，則需停止穿刺，拔出針頭，24 h內給予冰敷，24 h后給予熱敷或理療。再次操作不當導致氣胸的發生，患者表現為胸悶、氣促、胸痛，聽診呼吸音減弱等情況，需停止穿刺，并進行吸氧。⑤置管后常規的維護：常規永宣2%葡萄糖酸氯己定進行消毒，局部采用透明半透膜外敷，每7天更換1次，污染后隨時更換。在使用中保持管道的通暢，對輸入脂肪乳或血液制品后需立即用生理鹽水進行沖洗，在使用后先通過生理鹽水沖洗，再用肝素溶液進行封管，由護士每日記錄管道的使用和維護情況。

1.3 收集指標

血流相關性感染的發生率、導管移位或拔出發生率、堵管發生率、血栓性靜脈炎發生率、導管平均停留時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“x± s”表示，采用t檢驗；計數資料以例（n），百分數（%）表示，采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者并發癥發生率比較

干預組患者血流相關性感染的發生率、導管移位或拔出發生率、堵管發生率和血栓性靜脈炎發生率均明顯低于對照組，結果如表1所示。

表1 兩組患者中心靜脈導管相關并發癥發生率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者中心靜脈置管平均停留天數比較

干預組患者中心靜脈導管停留天數為11～34天，平均為（20.36±5.41）天，對照組留置天數為9～26天，平均為（14.37±5.42）天，干預組患者中心靜脈導管平均停留天數明顯高于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

隨著當今社會的高速發展，嚴重創傷是急診科的最常見的急危重癥之一[5]，是導致死亡的最常見原因之一。可在短時間內會造成患者嚴重的多功能多系統損傷，是患者在獲得診治時的身體功能嚴重耗竭，嚴重威脅患者的生命[6]。CVAD作為常規治療手段運用于嚴重創傷患者的搶救工作，不但可以給予患者快速且大量輸液、輸血，及時補充患者血容量，還可以用于動態監測中心靜脈壓[7]。而通過運用集束化護理方案，提高了團隊協助的效率，加強了中心靜脈導管置入所需的環境及物品，縮短了置管的時間，提高了置管的準確率，確保了中心靜脈置管的有效使用率，對搶救嚴重創傷患者具有重要的臨床意義。但是對CVAD處理不當可導致并發癥、致殘致死率和住院天數的增高，嚴重影響患者的疾病康復。

研究表明，血流相關性感染、導管移位或拔出、血栓性靜脈炎及堵管及是CVAD在使用過程中的主要并發癥或不良事件，在降低血流相關性感染的發生率（P＜0.05）方面，我科采取了以下措施：①加強感染源的控制。嚴格按照無菌原則進行操作，必要時可給予煩躁患者鎮靜劑。②優化護理流程。強化手衛生的執行，加強職業防護。③合理使用物品。使用合適的消毒液消毒皮膚，如2%葡萄糖酸氯己定；適當運用敷貼，如透明半透膜或無菌紗塊。在預防導管移位或拔出發生率（P＜0.05）方面，我們強化臨床護理的管理和培訓，加強護理措施的落實（如每天測量CVAD外露長度和及時更換敷貼）、完善CVAD的固定方案（使用Statlock進行固定）及加強對患者的健康宣教。避免使用CVAD抽血及輸注血液制品和脂肪乳、氨基酸等大分子注射液，及時運用正壓脈沖方式進行管道沖洗，并使用肝素鹽水封管，能夠有效減少CVAD堵管的概率；在發生堵管后護士應明確堵管的原因，并盡早正確處理。

CVAD的使用風險點可出現在置管、使用以及維護等環節，本研究通過一套比較完善的具有循證學基礎的集束化護理方案的實施，大大降低了CVAD相關并發癥的發生率，延長了患者首次置管的使用時間，在臨床值得進一步推廣。

[1]戚紅萍,江子芳,傅林娟,等.經外周中心靜脈置管導管異位的原因分析及護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(26):44-45.

[2]王 颯,陳水紅,金靜芬,等.急診創傷團隊的護理時效分析[J].中華護理雜志,2016,51(7):811-814.

[3]單 君,朱健華,顧艷葒,等.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護士進修雜志,2010,25(10):889-891.

[4]鄧紅梅.集束化護理管理在急診創傷脊柱固定培訓中的應用效果分析[J].臨床醫學工程,2015,22(11):1507-1508.

[5]劉明華.2013,急診醫學回顧與展望:創傷[J].中國急救醫學,2014,34(1):10-13.

[6]徐 敏.集束化救護流程在中重度創傷患者急救中的應用效果評價[J].實用臨床醫藥雜志,2016,20(12):152-153.

[7]嚴彩平,陳藝清,陳熙喬等.集束化管理在提升創傷患者中心靜脈置管安全性中的應用[J].國際醫藥衛生導報,2015,21(11):1623-1625.

R473.6

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ISSN.2095-8242.2017.042.8239.02

本文編輯：李 豆