CT引導下切割針經皮肺活檢在肺部片狀、實變病變的診斷價值及安全性評價

李建東,郝淑玲,王 斐

(陸軍總醫院呼吸科,北京 100700)

CT引導下切割針經皮肺活檢在肺部片狀、實變病變的診斷價值及安全性評價

李建東,郝淑玲,王 斐

(陸軍總醫院呼吸科,北京 100700)

目的 評價CT引導下切割針經皮活檢對肺部片狀、實變病灶的診斷價值及安全性。 方法 回顧性分析我院2013-01～2016-12 CT引導下切割針經皮肺活檢肺部單發或多發性片狀、實變病灶患者100例的102例次活檢的臨床、影像及病理資料。 結果 100例患者,男64例,女36例,年齡在15-85歲,平均(56.3±12.1)歲。患者肺部單發片狀、實變病灶均≥2.5 cm×2.5 cm,多發性片狀病灶具有≥2.5 cm×2.5 cm的可穿刺病灶。96例穿刺成功,肺活檢穿刺成功率94.1%(96/102)。獲得病理診斷83例,82例明確診斷,診斷的準確率86.5%(83/96),正確診斷率82.0%(82/100)。肺活檢氣胸發生率4.9%(5/102),咯血11.8%(12/102),胸痛4.9%(5/102)。82例確診患者中,腫瘤28例(34.1%),其中肺腺癌22例(78.6%),肺鱗癌4例(14.3%),小細胞肺癌及胸膜間皮瘤各1例(3.5%);非腫瘤病變54例(65.9%),其中機化性肺炎23例(42.6%),非特性炎癥13例(24.1%),肺結核病9例(16.7%),化膿性肺炎4例(7.4%),隱球菌肺炎2例(3.7%),過敏性肺炎、非特異性間質性肺炎、脫屑性間質性肺炎各1例(1.9%)。 結論 CT引導下切割針經皮肺活檢對肺部單發或多發性片狀、實變病灶具有較高的診斷價值,不良反應少,是安全的方法。對性質不明確的肺部片狀、實變病灶,積極行經皮肺活檢明確診斷。

經皮肺活檢； CT引導； 病理

胸部CT呈現的單發或多發性片狀影、實變影是最常見的肺部疾病表現,但肺部片狀、實變影可由多種肺部疾病引起,缺乏特異性。因此,肺部病變的病理檢查,對明確肺部片狀、實變影的診斷,尤其是臨床、影像學不能明確診斷,治療無效的肺部片狀、實變影,具有重要意義。CT引導下切割針經皮肺活檢是獲得病理診斷常用、簡便方法。切割針經皮肺活檢對于肺部磨玻璃影及孤立性結節診斷的敏感性及特異性均高于90%[1]。但其對肺部片狀、實變影診斷價值、安全性如何,需進行評價。對我科胸部CT表現為肺部片狀、實變影100例患者102次CT引導下切割針經皮肺活檢結果進行回顧性分析,評價CT引導下切割針肺活檢在肺部片狀、實變病變的診斷價值和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2013-01～2016-12間在陸軍總醫院呼吸科住院的胸部CT表現為肺部單發或多發性片狀、實變病灶患者100例,其中男64例,女36例,年齡在15-85歲,平均(56.3±12.1)歲。患者肺部單發片狀、實變病灶均≥2.5 cm×2.5 cm,多發性片狀病灶具有≥2.5 cm×2.5 cm的可穿刺病灶。全部患者簽定知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規行血常規、出凝血時間、肺功能、心電圖檢查。胸部CT檢查,必要時增強CT檢查,觀察病灶密度、血供情況,與周圍器官關系,選擇密度高的病灶作為最佳的穿刺部位,確定進針方向、路徑,穿刺點皮膚距病灶邊緣、病灶中心的距離。

1.2.2 術前溝通 向患者詳細說明經皮肺活檢的目的、意義以及可能出現的并發癥和不良反應,消除患者的緊張情緒,取得患者的配合。

1.2.3 使用儀器 Light speed 16排螺旋CT機。自動彈簧裝載切割活檢針(活檢槍)18G(HS Hospital Service S.P.A Italia)。

1.2.4 操作方法 根據患者病灶的部位,取仰臥位、俯臥位或側臥位,在CT定位下,選擇最佳穿刺部位及進針路徑,盡可能使進針方向與病灶垂直,進針路徑避開葉間裂、胸骨、肩胛骨、肋骨及大血管、肺大泡,測量穿刺點距胸膜、病灶邊緣、病灶中心的距離。根據病灶大小,調節切割針針芯的出針長度1-2 cm。經CT機定位,確定穿刺點及進針方向,并做體表標記,局部皮膚常規消毒后鋪無菌洞巾,2%鹽酸利多卡因局麻,應用自動彈簧裝載切割活檢針穿刺,進針達胸膜前囑患者控制呼吸,推進穿刺針達病灶邊緣,CT核實進針方向準確,推出切割針芯,觸發扳機活檢,取不同的方向,穿刺活檢2-3次。穿刺完畢,CT檢查有無氣胸、出血等。

1.2.5 不良反應的觀察 術中、術后觀察患者有無咯血、氣胸、疼痛等不良反應及處理方法。

1.2.6 穿刺結果判定標準 穿刺活檢病理未見肺組織為穿刺不成功。穿刺活檢病理可見肺組織,或僅見壞死組織、肉芽腫,但不能做出病理診斷為穿刺取材成功,無法診斷。穿刺活檢病理可明確診斷為病理診斷(2次肺活檢的患者病理診斷例數以第2次結果為1例計算)。

經皮肺活檢穿刺陽性率=穿刺成功例數/穿刺例次。診斷的準確性=獲得病理診斷例數/穿刺取材成功的例數。經皮肺活檢確診率=獲得正確病理診斷例數/穿刺例數。

2 結果

2.1 經皮肺活檢陽性率、準確率、確診率及不良反應發生率

100例胸部CT表現為單發或多發片狀影、實變影(典型病例見圖1-4)。100例患者共經皮肺活檢102次(2例患者穿刺2次),穿刺不成功6例次,穿刺成功96例次,穿刺成功率94.1%(96/102)。13例次穿刺取材成功,但無法獲得病理診斷,其中肉芽腫4例。96例穿刺成功的患者獲得病理診斷83例,診斷的準確率86.5%(83/96)。

右上肺單發片狀陰影,經皮肺活檢病理為肺腺癌圖1 55歲女性患者胸部CTFigure 1 Chest computed tomography finding of a 55-year-old female patient

83例患者中82例經手術、支氣管鏡活檢、胸水病理及治療證實病理診斷,1例慢性炎癥經手術證實機化性肺炎。100例患者經皮肺活檢獲得正確病理診斷82例,確診率82.0%(82/100)。

102例次經皮肺活檢發生氣胸5例次,發生率4.9%(5/102),2例肺壓縮小于20%,經吸氧自行吸收,3例肺壓縮大于20%,2例穿刺抽氣治療,1例行胸腔閉式引流,治愈,閉式引流患者占1.0%(1/102)。咯血12例次,發生率11.8%(12/102),為痰中帶血或咯血量小于30 ml,均經止血藥物治療停止。5例患者穿刺后出現胸痛,發生率4.9%(5/102),經對癥止痛治療好轉。

A.右上肺單發片狀陰影,經皮肺活檢病理為機化性肺炎 B.甲強龍治療1周后復查胸部CT，右上肺片狀陰影明顯吸收圖2 53歲男性患者胸部CTFigure 2 Chest computed tomography finding of a 53-year-old male patient

雙肺多發性片狀、實變影,可見支氣管充氣征,經皮肺活檢病理為肺腺癌圖3 54歲女性患者胸部CTFigure 3 Chest computed tomography finding of a 54-year-old female patient

102例次經皮肺活檢未發現空氣栓塞病例。

診斷肺部惡性腫瘤患者28例,隨訪1年以上23例,未發現針道轉移。

2.2 經皮肺活檢病理結果

82例獲得正確病理診斷患者腫瘤28例,占34.1%,非腫瘤病變54例,占65.9%。

28例腫瘤病變中,肺腺癌22例(78.6%),肺鱗癌4例(14.3%),小細胞肺癌及胸膜間皮瘤各1例(3.5%)。

A.雙肺實變影(經皮肺活檢病理為機化性肺炎) B.甲強龍治療2月后復查胸部CT,雙肺病變基本吸收圖4 74歲男性患者胸部CTFigure 4 Chest computed tomography finding of a 74-year-old male patient

54例非腫瘤病變中,機化性肺炎23例(42.6%),非特性炎癥13例(24.1%),肺結核病9例(16.7%),化膿性肺炎4例(7.4%),隱球菌肺炎2例(3.7%),過敏性肺炎、非特異性間質性肺炎、脫屑性間質性肺炎各1例(1.9%)。

4例肺活檢病理診斷為肉芽腫患者,2例抗結核治療治愈,診斷為肺結核。2例未能明確診斷。

3 討論

許多肺部疾病在胸部CT表現為單發或多發性片狀病灶,實變病灶,由于其缺乏特異性,且病因多樣復雜,因此,獲得肺部病變的病理診斷,對合理、有效的治療有重要的意義。

1982年Lindgren首次報道自動活檢槍用于肺穿刺活檢,加之免疫細胞化學、免疫組織化學技術的改進,極大提高了肺活檢的成功率和陽性率。經皮肺活檢主要的適應證是性質不明確的肺部結節或團塊病變病理診斷,少數情況下用于肺部實變病灶或肺膿腫的診斷[2]。切割針肺活檢提供組織學證據,對良性病變的診斷率高達52%-91%[3],對肺部磨玻璃影及孤立性肺結節診斷的敏感性及特異性均高于90%[4,5]。Hwang等[6]報道應用C-Arm cone beam CT引導下穿刺活檢直徑≤2 cm肺部結節病灶27例,敏感性、特異性、準確性分別為94%,89%,92%。因此,CT引導下切割針經皮肺活檢對肺部結節病灶、團塊病灶具有較高的診斷價值,但其對胸部影像學不能明確診斷,治療無效的肺部片狀影、實變影診斷價值及安全性如何,較少見報告。

我們應用自動彈簧裝載切割活檢針對100例胸部CT表現單發或多發性片狀病灶、實變病灶患者經皮肺活檢102次,穿刺成功率94.1%,診斷的準確率86.5%。確診率82.0%(82/100)。趙軍等[7]報告48例肺部占位病變應用CT引導下經皮切割針肺活檢診斷的確診率為91.7%,王昌國等[8]報道117例CT引導下經皮肺活檢肺外周病變診斷陽性率87.2%。李峰[9]報告CT引導下切割針經皮肺活檢肺部彌漫性病變179例,明確診斷131例,占總患者的73.18%。由此可見,肺部片狀病灶、實變病灶切割針經皮肺活檢的確診率較文獻報道的肺部占位病變的確診率稍低,但高于肺部彌漫性疾病經皮肺活檢的確診率,可能與肺部片狀病灶、實變病灶密度低于占位病灶,高于彌漫性肺部病灶,其所含組織、細胞成分較多有關。因此,對于臨床診斷不明確,治療無效的肺部片狀病灶、實變病灶,CT引導下切割針經皮肺活檢具有較高的診斷價值。

經皮肺活檢常見的不良反應有氣胸、咯血、疼痛、空氣栓塞、腫瘤針道轉移。本組患者氣胸的發生率4.9%,胸腔閉式引流治療占1.0%,明顯低于文獻報道經皮肺活檢氣胸的發生率17%-26.6%,需閉式引流的患者占1%-14.2%[10]。咯血發生率11.8%,均為少量咯,藥物治療停止,與文獻報道經皮肺活檢咯血發生率4%-27%一致[10]。胸痛發生率4.9%,對癥治療好轉。

102例次經皮肺活檢未發現空氣栓塞及惡性腫瘤針道轉移病例。與文獻報道[11,12]經皮肺活檢空氣栓塞發生率為0.061%,惡性腫瘤針道轉移發生率為0.012%-0.061%的低發生率事件一致。研究結果表明切割針對肺部片狀病灶、實變病灶經皮肺活檢不良反應的發生率較低,是安全的方法。

本組明確病理診斷的82患者中,肺部腫瘤28例(34.1%),非腫瘤病變54例(65.9%)。

28例肺部腫瘤中,主要為肺腺癌(78.6%),肺鱗癌(14.3%),可能與肺腺癌細胞貼壁生長方式及分泌大量黏液部分或全部填充肺泡有關,而表現為片狀影、實變影。成忠紅等[13]報道肺外周片狀影經皮肺活檢肺癌占25%,其中肺腺癌77.7%,較本組患者稍低。在胸部CT表現為單發或多發性片狀影、實變影的患者中,超過1/3患者為肺癌,且以肺腺癌為主。因此,對胸部CT表現為片狀影、實變影的患者,抗感染治療無效,應警惕肺癌可能,積極行痰病理、支氣管鏡及經皮肺活檢明確診斷,減少誤診、漏診。

54例非腫瘤病變中,機化性肺炎23例、非特性炎癥13例、化膿性肺炎4例,占74.1%。慢性感染性疾病肺結核病9例、隱球菌肺炎2例,占20.4%。肺部單發或多發性片狀影、實變影,抗感染治療后病灶吸收不理想,可能為肺部非特異性感染遷延及感染后機化肺炎有關,部分為特殊病原菌,如結核菌、隱球菌等感染,尤其是多數隱球菌感染發生在免疫正常人群[14],應給予經皮肺活檢明確診斷,改變治療方案。

綜上所述,CT引導下切割針經皮肺活檢對肺部單發或多發性片狀、實變病灶具有較高的診斷價值,不良反應少,是創傷小、操作簡單、安全的診斷手段。對于不能明確性質的肺部片狀、實變影,且常規治療后肺部病灶不吸收的患者應考慮到肺癌、機化性肺炎及特殊病原微生物感染,積極性經皮肺活檢明確診斷。

[1] 袁冬梅,宋勇.應重視經皮肺穿刺活檢術對肺部疾病的診斷價值[J].中華結核和呼吸雜志,2015,38(12):881-883.

[2] Murphy JM,Gleeson FV,Flower CDR. Percutaneous needle biopsy of lung and its impact on patient management[J]. World J Surg, 2001,25:373-380.

[3] Beslic S, Zukic F, Milisic S. Percutaneous transthoracic CT guided biopsies of lung lesion;fine needle aspiration biopsy versus core biopsy[J]. Radio Oncol,2012,46(1):19-20.

[4] Yang JS, Liu YM, Mao YM,etal. Meta-analysis of CT guided transthoracic needle biopsy for the evaluation of the ground-glass opacity pulmonary lesion[J].Br J Radiol,2014,87(1042):20140276.

[5] Yang W, Sun W, Li Q,etal. Diagnostic accuracy of CT-guided transthoracic needle biopsy for solitary pulmonary nodules[J].PLoS one,2015,10(6):e0130373.

[6] Hwang HS,Chung MJ,Lee JW,etal. C-Arm cone beam CT-guided percutaneous transthoracic lung biopsy: usefulness in evaluation of small pulmonary nodules[J]. Am J Roentgenol, 2010,195:400-407.

[7] 趙軍,楊瑞青.CT引導下經皮穿刺活檢對肺部疾病的診斷價值[J].中華全科醫學,2014,12(9):1400-1443.

[8] 王昌國,曾大雄,雷偉,等.CT引導下經皮肺活檢穿刺與超聲引導下經支氣管鏡肺活檢對肺周圍型病變的診斷價值[J].中華結核和呼吸雜志,2015,38(12):897-900.

[9] 李峰.CT引導下經皮肺活檢在彌漫性實質性肺疾病的臨床應用[J].全科醫學臨床與教育,2015,13(4):449-450.

[10] Wu CC, Maher MM, Shepard JAO.CT-Guided percutaneous needle biopsy of the chest: preprocedural evaluation and technique[J]. Am J Roentgenol, 2011,196:511-514.

[11] Tomiyama N,Yasuhara Y,Nakajima Y,etal. CT-guided needle biopsy of lung lesion:a survey of severe complication based on 9783 biopsy in Japan[J]. Eur J Radiol,2006,59:40-64.

[12] Ayar D,Golla B,Lee JY,etal. Needle track metastasis after needle biopsy[J]. J Thorac Imaging,1998,13:2-6.

[13] 成忠紅,崔麗英,董京生,等.肺外周片狀陰影活檢38例分析[J].內蒙古醫學雜志,2011,43(2):215-216.

[14] 李建東,郝淑玲.免疫正常人群原發性肺隱球菌病12例臨床分析[J].山西醫科大學學報,2016,47(12):1098-1101.

作者來信摘登

首先感謝編輯部所有的工作人員對本研究的支持和信任。從開始郵箱投稿，審稿人員，編輯及工作人員都能及時地幫忙審閱文章并及時反饋信息，表明了貴刊的工作效率及工作作風及態度。本次的投稿經歷對我來說也是一次提升，非常感謝。

唯一覺得不足之處：有一次稿件修回，發過去好幾天沒有回音，發郵件人詢問，回信人說編輯有事，也沒有找到接手的編輯幫忙處理，結果我的稿件被拖了近兩周，導致審稿周期有所延長，希望這方面有所改進。

最后祝編輯部越辦越好！

浙江大學附屬婦產科醫院 王文文

尊敬的《山西醫科大學學報》老師們：

經過數次的修改，向貴刊投的文章《miR-1202在宮頸癌組織中的表達及對HeLa細胞增殖及凋亡的影晌》即將成功發表了。在審稿過程中，貴社編輯老師數次不厭其煩地對文章逐字逐句進行審閱，找出了我們編寫過程中的疏漏，并對文章的修改潤色提出了大量寶貴的建議，使這篇文章更加嚴謹，對于貴社對該文章的順利發表做出的貢獻，作者在此不勝感激。祝貴刊全體老師身體健康、事業有成、萬事如意。祝貴刊蒸蒸日上，希望貴刊越辦越好！

西安交通大學第二附屬醫院 姚婷婷

ClinicalvalueandsafetyofCT-guidedtransthoraciccuttingneedlelungbiopsyinthediagnosisofpulmonaryflakeorconsolidationlesions

LI Jiandong,HAO Shuling, WANG Fei

(DepartmentofRespiration,PLAArmyGeneralHospital,Beijing100700,China)

ObjectiveTo evaluate the value and safety of CT-guided transthoracic cutting needle lung biopsy in the diagnosis of pulmonary flake or consolidation lesions.MethodsA total of 100 patients admitted in the department of respiration, PLA Army General Hospital from January 2013 to December 2016 underwent CT-guided transthoracic cutting needle lung biopsy. Clinical data, chest CT images, pathological results and complication of the patients were retrospectively analyzed.ResultsOne hundred patients(64 males and 36 females, aged 15-85 years; mean 56.3±12.1 years old) showed single(≥2.5 cm×2.5 cm in vertical diameter) or multiple(at least one lesion≥2.5 cm×2.5 cm in vertical diameter) flake or consolidation lesions in chest CT scan. Lung biopsy was successful in 96 of 102 cases(94.1%). Among 83 patients pathologically diagnosed by lung biopsy, 82 patients were finally confirmed the diagnosis. The diagnostic accuracy was 86.5%(83/96) and the correct diagnosis rate was 82.0%(82/100). Complication of transthoracic lung biopsy had pneumothorax(4.9%, 5/102), hemoptysis(11.8%,12/102) and chest pain(4.9%,5/102). In 82 patients confirmed diagnosis, tumor accounted for 34.1%(28 patients), including lung adenocarcinoma(78.4%,22/28), squamous cell carcinoma(14.3%,4/28), small cell lung carcinoma(3.5%,1/28) and pleural mesothelioma(3.5%,1/28), while non-neoplastic lesions accounted for 65.9%(54 patients), including organizing pneumonia(42.6%,23/54), nonspecific inflammation(24.1%,13/54), pulmonary tuberculosis(16.7%,9/54), purulent pneumonia(7.4%,4/54), cryptococcal pneumonia(3.7%,2/54) and allergic pneumonial, nonspecific interstitial pneumonia and desquamative interstitial pneumonia(1 case respectively,1.9%).ConclusionThe CT-guided transthoracic cutting needle lung biopsy is a safe technique with a high diagnostic value and low complication for single or multiple flake or/and consolidation lesions. Transthoracic lung biopsy is actively performed for undetermined pulmonary flake or consolidation lesions.

transthoracic lung biopsy; CT guidance; pathology

R445

A

1007-6611(2017)10-1034-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.012

李建東,男,1962-10生,碩士,副主任醫師,E-mail:ljdzy@hotmail.com

2017-06-28