阿司匹林聯合芬嗎通在重度宮腔黏連術后子宮內膜修復中的作用

張寧寧，楊 清

阿司匹林聯合芬嗎通在重度宮腔黏連術后子宮內膜修復中的作用

張寧寧，楊 清*

目的探討阿司匹林聯合芬嗎通對重度宮腔黏連術后子宮內膜修復的影響。方法選擇2011年8月至2016年7月于我院住院行宮腔鏡宮腔黏連松解術患者的臨床資料，選擇重度宮腔黏連病例(63例)，試驗組(28例)患者術后給予阿司匹林聯合芬嗎通促進子宮內膜修復，對照組(35例)術后單純給予芬嗎通治療，通過觀察兩組患者用藥后的月經及宮腔形態恢復情況、超聲相關監測指標、藥物不良反應及術后妊娠率，評價臨床療效。結果試驗組月經恢復總有效率略高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義(96.4% vs. 88.6%，P>0.05)；試驗組的治愈率高于對照組(60.7% vs. 31.4%，P<0.05)；在宮腔形態恢復方面，試驗組總有效率略高于對照組，但差異無統計學意義(71.5% vs. 68.6%，P>0.05)；試驗組子宮內膜厚度為(10.1±1.9) mm，對照組為(9.4±1.3) mm，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組A型子宮內膜率高于對照組(64.3% vs. 34.3%，P<0.05)；兩組PI、RI比較差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后妊娠率為28.6%，對照組為17.1%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論重度宮腔黏連術后聯合應用阿司匹林及芬嗎通可促進子宮內膜修復，療效確切、安全，是一種有效的治療手段。

芬嗎通；阿司匹林；重度宮腔黏連；子宮內膜修復

0 引言

宮腔黏連(Intrauterine adhesion，IUA)是指由各種原因導致的子宮內膜損傷性疾病，其臨床表現主要為經量減少甚至閉經、痛經、繼發不孕，以及不良妊娠結局，包括反復流產、早產、前置胎盤等。近年來，該病發病率呈逐漸上升趨勢。IUA時，由于子宮內膜受到不同程度損傷，對月經、妊娠及分娩等多方面可造成影響，其中重度IUA造成的影響更嚴重[1]。宮腔鏡宮腔黏連松解術是目前最有效的手術治療方式，但Kodaman等[2]研究發現，重度宮腔黏連術后復發率高達50%，因此，尋找一種有效的預防IUA分離術后再黏連的治療方案尤為重要。目前，臨床多采取術后使用雌激素促進子宮內膜修復，達到預防再黏連的目的。阿司匹林以往廣泛應用于女性生殖疾病中，包括提高抗磷脂抗體陽性患者的臨床妊娠率及改善復發型流產的妊娠結局等[3]。本文選擇因重度宮腔黏連于我科住院行手術治療且術后聯合使用阿司匹林、芬嗎通促進子宮內膜修復的患者，觀察治療后的癥狀改善情況，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 一般資料 選擇2011年8月至2016年7月因宮腔黏連于我院第一微創婦科住院治療的患者，所有患者術前于門診行宮腔鏡檢查，依據March等[4]提出的分類標準，選取重度宮腔黏連患者共63例。所有患者均行宮腔鏡宮腔黏連松解術，由同一術者完成，術中放置“母體樂”節育器及幾丁糖凝膠預防黏連。術后試驗組給予阿司匹林聯合芬嗎通促進子宮內膜修復，共28例；對照組單純給予芬嗎通治療，共35例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2 納入及排除標準 納入標準：①術前經宮腔鏡確診為重度宮腔黏連；②有生育要求；③經患者及家屬同意用藥。排除標準：①合并子宮內膜息肉、子宮肌瘤及子宮腺肌癥等子宮病變；②胃潰瘍、血小板減少及哮喘等阿司匹林用藥禁忌者；③乳腺癌、血栓、肝功能異常等芬嗎通用藥禁忌者。

1.2 用藥方法

1.2.1 試驗組 ①芬嗎通：術后第1天開始使用芬嗎通雌激素片陰道上藥(1 mg/次，2次/d)，用藥至第17天加用口服達芙通(10 mg/次，2次/d)，兩種藥共同使用至第21天停藥；停藥待月經來潮第2天口服芬嗎通雌激素片(1 mg/次，2次/d)，月經干凈后改為陰道上藥，用法同前；如停藥未來月經，則于停藥后第8天重復上述用藥。②阿司匹林：術后第1天起口服阿司匹林(75 mg/次，1次/d)，共使用2個月。

1.2.2 對照組 僅使用芬嗎通，用法同試驗組。

1.3 觀察指標 術后應用藥物治療2個周期，定期復查彩超，監測卵泡發育，于排卵日行超聲檢查，記錄子宮內膜厚度、內膜形態、子宮動脈搏動指數(PI)及子宮動脈阻力指數(RI)；復查宮腔鏡，觀察宮腔恢復情況；詢問患者月經恢復情況；對術后妊娠情況進行隨訪。

1.4 評價標準[5]治愈：宮腔形態正常，宮腔鏡下觀察到雙側宮角和輸卵管開口，月經恢復正常；有效：宮腔形態基本正常，宮腔鏡下無一側或雙側輸卵管開口，月經較前有改善，但仍少于正常；無效：宮腔再次出現黏連，月經較前無改善，量仍然較少甚至閉經。術后總有效率=治愈率+有效率。

2 結果

2.1 宮腔形態恢復情況 試驗組總有效率為71.5%，對照組為68.6%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 宮腔形態恢復情況(例，%)

2.2 月經恢復情況 試驗組總有效率為96.4%，對照組為88.6%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組治愈率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 月經恢復情況(例，%)

注：*與對照組比較，P<0.05

2.3 超聲測定 試驗組子宮內膜厚度為(10.1±1.9) mm，對照組為(9.4±1.3) mm，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組A型子宮內膜率為64.3%，明顯高于對照組(P<0.05)；兩組 PI、RI值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者子宮內膜厚度、形態比較(例，%)

注：*與對照組比較，P<0.05

2.4 術后妊娠情況 試驗組共隨訪到妊娠患者8例，占總數的28.6%，其中1例為生化妊娠，3例因胚胎停止發育行人流術，1例早產，3例足月分娩；對照組共隨訪到妊娠患者6例，占總數的17.1%，其中2例為生化妊娠，2例因胚胎停止發育行人流術，2例足月分娩。兩組妊娠率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 術后妊娠情況比較(例，%)

3 討論

IUA是臨床工作中常見的婦科問題。有報道，60%～90%的IUA患者會出現經量減少，甚至發生閉經，進而對生殖健康造成影響[6]。研究表明，90%以上的IUA由宮腔操作引起，尤其是妊娠相關的刮宮更能造成子宮內膜損傷[7]。但是，對于刮宮次數與宮腔黏連嚴重程度是否存在相關性，目前尚有爭議[8-9]。

IUA的治療以恢復月經周期及生育能力為目的，目前認為手術分離黏連、術后促進損傷子宮內膜修復及預防分離后再次黏連是治療IUA的重要步驟[10]。隨著微創技術的進步，宮腔鏡已廣泛應用于婦科多種疾病的診療中。宮腔鏡手術能夠有效恢復宮腔形態，但治療后反復黏連的發生率仍然較高，尤其對于重度宮腔黏連，不能達到滿意的治療效果[11]，因此，如何能夠更好地促進子宮內膜修復顯得尤為重要。

雌激素的主要生理作用之一是促進子宮內膜增生，因此，臨床上通過術后應用雌激素促進子宮內膜修復。芬嗎通是一種雌孕激素周期序貫制劑，其中雌激素片為完全天然的雌激素制劑，不需要經過肝臟脫去戊酸基就能作用于雌激素受體，相比之下，補佳樂生物利用度更高，陰道上藥效果明顯優于口服[12]。吳惠梅等[13]通過研究使用芬嗎通陰道給藥來改善薄型子宮內膜患者凍融胚胎移植周期子宮內膜容受性，結果顯示，芬嗎通可以有效改善薄型子宮內膜患者的子宮內膜厚度、內膜容積、內膜下血流，從而改善生育能力。以往我科對于重度IUA的患者術后單純應用芬嗎通陰道上藥促進子宮內膜修復，但是不能達到理想的恢復效果，本研究聯合應用阿司匹林，并進一步探討其臨床作用。

目前，小劑量阿司匹林已廣泛應用于不孕癥及輔助生殖技術中。阿司匹林為乙酰水楊酸類藥物，小劑量阿司匹林可以降低血小板的活性，減少微血栓形成，改善局部血流循環，還可以增加子宮及卵巢動脈血流，從而提高子宮內膜容受性。孔成才等[14]利用不同濃度的阿司匹林刺激Ishikawa細胞，通過實驗檢測發現阿司匹林可能通過上調子宮內膜容受性分子HOXA10的表達進而促進胚胎的黏附。Hsieh等[15]觀察顯示，在枸櫞酸氯米芬周期中，應用100 mg小劑量阿司匹林后，子宮內膜形態呈明顯三線征，A型子宮內膜形態明顯增加，臨床妊娠率亦明顯提高。但目前對低劑量阿司匹林可以提高妊娠率的觀點仍存在爭議。Siristatidis等[16]總結13個隨機對照試驗，結果顯示，阿司匹林不能提高患者的臨床妊娠率、出生率，也無法降低流產率。李華等[17]認為，雖然目前沒有足夠的臨床證據表明阿司匹林可以改善妊娠結局，但是對于由免疫因素引起不孕的患者，聯合使用潑尼松治療是有效的。

本研究通過用藥后行超聲檢查測量子宮內膜厚度、子宮內膜形態等相關指標。試驗組子宮內膜厚度略高于對照組，但差異無統計學意義。Isaacs等[18]研究顯示，排卵期子宮內膜厚度>10 mm時更適合受精卵著床。試驗組中A型子宮內膜率為64.3%，明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義，Zhao等[19]報道，A型子宮內膜種植率和臨床妊娠率顯著高于B型、C型。兩組在PI及RI數值方面比較差異無統計學意義，既往研究對于阿司匹林能否改善局部血流并提高妊娠率存在爭議，本研究結果顯示，阿司匹林不能改善子宮動脈血流，與Siristatidis等[16]研究結果相符。試驗組月經恢復總有效率略高于對照組(P>0.05)，但在治愈率方面比較差異有統計學意義，說明芬嗎通聯合應用阿司匹林對于恢復月經方面療效更確切。既往研究結果顯示，應用小劑量阿司匹林(75 mg)更能降低血管緊張度，改善組織灌流的效果更好[20]，因此，本研究選擇75 mg作為阿司匹林的應用劑量。試驗組中有2例患者出現胃區疼痛，但癥狀較輕，未特殊用藥，均自行緩解，無出血及過敏等其他不良反應，藥物不良反應占總數7.1%，說明藥物使用安全性方面能夠得到保證。恢復生育能力是IUA治療的最終目的，因此，應更關注IUA術后妊娠情況。有學者通過對767例宮腔黏連患者的臨床資料進行總結，并對妊娠情況進行隨訪，發現IUA術后總體妊娠率為52%，但重度宮腔黏連妊娠率約為44.4%，低于總體平均水平[1]。術后隨訪中試驗組妊娠率為28.6%，明顯低于上述研究結果，有待在以后的工作中增加病例，對妊娠情況繼續隨訪，以期得到更可靠的數據。

綜上所述，宮腔黏連作為宮腔操作嚴重的并發癥之一，已對女性生殖健康造成嚴重影響。術后如何使子宮內膜得到更好的修復，已成為目前臨床工作中必須要面對的難題。本研究表明，阿司匹林聯合芬嗎通能夠有效改善月經及子宮內膜形態，對于重度宮腔黏連術后子宮內膜修復療效確切、安全，是一種有效的治療手段。

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Effectofaspirincombinedwithfemostononendometrialrepairafteroperationinsevereintrauterineadhesion

ZHANG Ning-ning,YANG Qing*

(Department of Obstetrics and Gynecology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

ObjectiveTo explore the influence of aspirin combined with femoston on the postoperative endometrial repair in severe intrauterine adhesion.MethodsTotally 63 patients with severe intrauterine adhesion who underwent hysteroscopic intrauterine adhesion surgery in our hospital from August 2011 to July 2016 were chosen.Patients in experimental group (n=28) were given aspirin combined with femoston after operation to promote endometrial repair,while patients in control group were given femoston.The recovery status of menstruation and uterine cavity shape,ultrasonic monitoring index,adverse drug reactions and postoperative pregnancy rate were compared between the two groups.ResultsThe total effective rate of menstruation recovery in experimental group was slightly higher than that of control group,but there was no significant difference (96.4% vs.88.6%,P>0.05).The cure rate of menstruation recovery in experimental group was higher than that of control group (60.7% vs.31.4%,P<0.05).The total effective rate of uterine cavity shape recovery in experimental group was slightly higher than that of control group,but there was no significant difference (71.5% vs.68.6%,P>0.05).There was no significant difference in endometrial thickness between experimental group and control group:(10.1±1.9) mm vs.(9.4±1.3) mm,P>0.05.The rate of type A endometrium in experimental group was higher than that control group (64.3% vs.34.3%，P<0.05).There was no significant difference in PI and RI value between the two groups (P>0.05).The postoperative pregnancy rate in experimental group was slightly higher than that of control group,but there was no significant difference (28.6% vs.17.1%,P>0.05).ConclusionAspirin combined with femoston can promote the postoperative endometrial repair in severe intrauterine adhesion;it is an effective method for its good efficacy and safety.

Femoston;Aspirin;Severe intrauterine adhesion;Endometrial repair

2017-01-24

中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201710014