中國睡眠研究會睡眠醫學教育專業委員會專家講座答疑

許志飛

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院，北京，100045)

中國睡眠研究會睡眠醫學教育專業委員會專家講座答疑

第十講兒童睡眠呼吸暫停

許志飛

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院，北京，100045)

主講者介紹：許志飛，醫學博士，首都醫科大學副教授，北京兒童醫院呼吸科主任醫師，碩士研究生導師

第十六屆中華醫學會兒科分會青年委員會副主任委員

中國睡眠研究會呼吸障礙委員會常委

中華醫學會兒科分會呼吸學組睡眠醫學協作組組長

中國醫師協會睡眠醫學委員會兒科學組副組長

澳大利亞悉尼大學國際兒科研究生課程中國地區教員。

先后在澳大利亞悉尼大學附屬兒童醫院呼吸科、香港大學瑪麗醫院兒科學習、工作各一年。國內外發表文章40余篇，主持十三五國家科技支撐計劃、北京市科委、北京市醫院管理局等多項科研課題。

許志飛教授認為兒童的睡眠障礙是十分常見的，家長醫生對兒童睡眠問題也越來越重視，由于兒童的特殊性，我們需要詳細了解兒童睡眠不同于成人的各個部分。

從睡眠呼吸生理的角度，兒童與成人的呼吸頻率、呼吸事件的性質是不同的，正常兒童也會出現呼吸事件。睡眠呼吸疾病的病因，成人大多因為肥胖、肌肉松弛等，而兒童是腺樣體扁桃體的肥大。

臨床表現中，兒童會出現打鼾、暫緩呼吸、白天多動，而成人也有打鼾，但不同于兒童，白天不是多動而是嗜睡；治療方法上，成人采取的一線治療手段是CPAP，就是無創呼吸機支持，而兒童首選的是手術；關于轉歸，兒童隨著年齡增長，氣道逐步開放，OSA會逐漸消失好轉，而成人不是很容易好轉康復。

對于PSG監測室除了要有標準化的設置，還要保持黑暗，免除聲音信號干擾等。在做PSG監測時，兒童往往需要大人陪伴，因此睡眠室要求更大一些，除了兒童的床還需要給爸爸或媽媽一張陪伴的床，睡眠室的環境要更符合家庭自然的臥室環境，才能更真實地反映兒童真實的睡眠環境。

兒童的PSG最好是在兒童睡眠中心進行，或是具備兒童睡眠監測的成人睡眠中心進行。需要具備兒童專用傳感器的監測設備；技術人員要具備兒童睡眠監測的操作、分析基本技能；醫生應具備兒童睡眠監測的分析能力以及兒童睡眠呼吸疾病的相關知識；在給患兒做監測前，要避免興奮性飲料，當患兒發熱或患上感染性疾病時應避免監測。

PSG在兒科臨床的應用可分為呼吸相關和非呼吸相關的睡眠障礙。呼吸相關的睡眠障礙中，可用于阻塞性睡眠呼吸障礙、中樞性睡眠呼吸障礙、各種原因引起的肺泡低通氣、支氣管肺發育不良、哮喘等。而在非呼吸相關的睡眠疾病中，可用于夜驚癥、發作性睡病、睡行癥、夜間癲癇、胃食管反流等。

根據美國睡眠醫學會(American Academy of Sleep Medicine，AASM)，是不建議兒童使用便攜式多導睡眠監測的，由于便攜式沒有腦電分析，無法清楚分析覺醒與睡眠相交替的過程，如果沒有這方面的睡眠數據，監測結果就不會很準確。同時，白天睡眠監測是不能用于睡眠呼吸診斷的，因此不可以進行白天睡眠監測，白天小睡也不能替代整夜監測，但對于新生兒是例外。

許教授強調，在睡眠監測報告中我們應關注兩點：第一，應關注AHI是否包括中樞性呼吸事件，這時應該加以具體分析，因為正常兒童也可能有少量中樞性呼吸事件；第二，在診斷、治療OSAS時，我們更關心OAHI，如果睡眠監測顯示以中樞性呼吸事件或持續性低通氣為主，需考慮其他問題。

OSAHS流行病學中，OSAHS兒童發病率有1%～6%，而兒童打鼾發病率大概有10%～20%，針對打鼾一定要加以區別，不是所有的打鼾都是OSAHS，因為有些兒童感冒或是過敏性鼻炎時可能都會出現打鼾，但好了以后，打鼾就消失了。

睡眠呼吸障礙的病因包括：a.腺樣體肥大、扁桃體肥大、舌體肥大等均會直接導致上呼吸道狹窄；b.肥胖；c.喉軟化癥；d.先天發育畸形，如下頜骨發育不全、上頷骨發育不足等；e.肢端肥大癥；f.甲狀腺功能低下；g.鎮靜安眠藥物等等。

那么我們該怎么診斷OSAHS呢？需要結合臨床表現、體格檢查以及睡眠監測。

1)臨床表現：打鼾、呼吸困難、呼吸暫停、張口呼吸、睡眠不安、特殊體位、遺尿、白天多動、嗜睡、注意力不集中。

2)體格檢查應包括腺樣體、扁桃體是否肥大？兒童是否肥胖？有沒有喉軟化？下頜后縮、小下頜畸形等。

3)睡眠監測中，我們需要看看AHI>5或者OAHI>1，有沒有頻繁覺醒或血氧減低。最近美國AASM以OAHI>1可以診斷兒童OSAHS，希望國內日后能跟國際標準接軌。

我們了解到OSAHS會導致反復覺醒，出現低氧血癥、高碳酸血癥，以致白天瞌睡、疲勞、生長發育落后、認知能力下降、高血壓、冠心病、腦中風、肺心病、猝死。兒童的OSAHS會比成人更為嚴重，甚至是不可逆的。

許教授還從一些臨床的特殊例子中說明睡眠呼吸障礙的危害。

唐氏綜合征的兒童有中面部的發育不良，比較肥胖，局部脂肪堆積導致上氣道進一步梗阻，由于他的肌張力比較低、松弛，入睡后因為面部結構、肥胖的問題非常容易出現睡眠呼吸障礙。本身唐氏綜合征的兒童智力低下，如果患有睡眠呼吸障礙，每晚反復低氧、覺醒，會加重對大腦的影響，智力可能進一步下降。

Pierre-robin綜合征的兒童會有明顯的小下頜，舌根后墜壓迫上氣道，會導致夜間嚴重睡眠呼吸障礙，需要口腔頜面外科醫生共同會診，制定手術治療方案，幫助下頜前移，形成正常的頜面結構才能從根本上解決睡眠呼吸障礙的問題。如果無法進行手術的兒童，我們仍然需要給他進行無創呼吸機支持治療。

Crouzon綜合征兒童顱面發育不正常，中面部發育不良，會導致上氣道梗阻，從而出現睡眠呼吸障礙。

其實睡眠呼吸障礙不僅是打鼾和呼吸暫停綜合征，按照睡眠呼吸疾病國際分類(2014)，第一類是阻塞性睡眠呼吸疾病；第二類是中樞性睡眠呼吸暫停綜合征；第三類是睡眠相關性低通氣疾病；第四類是睡眠相關性低氧疾病；第五類是睡眠孤立癥狀及正常變異。在兒童中尤其需要關注第三類睡眠相關性低通氣疾病，我們要早期發現睡眠低通氣疾病，早期給予干預，可以避免相應的并發癥的發生。

睡眠相關性低通氣疾病包括：

1)肥胖低通氣綜合征；

2)先天性中樞肺泡低通氣綜合征；

3)遲發型中樞低通氣伴下丘腦功能障礙；

4)特發性中樞肺泡低通氣；

5)藥物性睡眠低通氣；

6)疾病相關性睡眠低通氣。

對于中樞性低通氣，假如不予治療，患兒會逐步出現紅細胞增多癥、肺動脈高壓，可因長期肺動脈高壓、心功能不全而死于心力衰竭，也可死于紅細胞增多癥引起的相關并發癥，部分患兒可因高碳酸血癥、呼吸抑制而發生夜間猝死。雖然說中樞性低通氣在兒童中不是非常常見，一旦發現，如果我們不及時給予治療，患兒可能會發生非常嚴重的并發癥，甚至猝死。

課程最后，許教授做了一個總結，她認為睡眠醫學是一門新興的、多學科交叉的醫學，有關睡眠呼吸疾病的診斷、治療需要多學科共同參與。

課后，各位臨床醫護人員可參照《睡眠醫學》重溫許教授的授課，相信各位醫生能更好地熟悉理解掌握兒童睡眠呼吸障礙的相關知識。

溫故而知新。在《睡眠醫學》系列課程第十課中，大家都積極響應，主動帶著疑問聽課。小秘書將許教授回答的問題匯總整理，供大家學習！

1、來自寧波市醫療中心李惠利和東部醫院的莊麗頻老師提問：兒童腺樣體肥大手術前有沒有必要進行PSG監測嗎？對免疫系統功能有沒有影響？

答：對于像腺樣體扁桃體肥大的患者同時伴有打鼾，但其實并不是所有打鼾、扁桃體肥大的患者都有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，所以有條件的話，還是應該做一個睡眠監測。如果做睡眠監測后發現這個患者出現睡眠呼吸暫停綜合征的表現，再考慮手術治療，畢竟扁桃體切除術是需要全身麻醉的，可能會有疼痛、出血、麻醉意外、感染等風險，我們還是應該在手術和術前評估之間做一個平衡。

在2011年的時候，美國耳鼻咽喉頭頸外科學會，專門發表了一個多導睡眠監測在兒童的扁桃體切除之前的一個應用的指征。在現有醫療資源有限的情況下，不可能所有的腺樣體扁桃體肥大的患者都來做睡眠監測，但在有些情況下還是必須要做睡眠監測的，哪些情況呢？在這個指南中就指出，假如家長描述的病情跟我們醫生看到的表現不一致的時候，或是家長說孩子打鼾非常的嚴重，但是醫生在門診看到這個小朋友，他沒有腺樣體肥大，也不胖，覺得應該不會有很嚴重的情況的時候，就需要做睡眠監測。

還有就是有基礎疾病的小患者，比如說有唐氏綜合征、Crouzon綜合征等一些先天基礎疾病的患者，睡眠呼吸障礙可能會非常的嚴重，在這種情況下，是需要做睡眠監測來評價嚴重程度，從而來指導我們下一步的治療。如切除腺樣體扁桃體，在手術前、手術后，可能要考慮無創通氣的支持，術前應該與麻醉師溝通，怎樣避免術中出現一些嚴重的情況？

還有另外一種情況，比如說醫生覺得這個患者可能非常嚴重，有非常大的腺樣體扁桃體，包括甚至出現了一些如頜面發育異常，或是睡眠疾病出現比較嚴重的表現等，而家長卻認為孩子打鼾沒有這么嚴重。有可能是家長跟小朋友不住在同一個房間，或者家長睡得比較深而沒有注意到，這些情況都需要借助睡眠監測來證實。根據監測結果了解孩子是否有睡眠呼吸的問題，并且決定這個患者到底需不需要去做手術。

關于免疫系統會不會因為腺樣體扁桃體手術受到影響，其實國內外都有一些文章，到目前為止，總的來說，腺樣體扁桃體的手術對免疫系統應該是沒有影響的。假如扁桃體腫大很明顯的話，它實際上就是一個慢性的病灶，往往在這個腫大的扁桃體里會有一些細菌、病毒殘留，從而成為一個感染灶，導致小朋友反復的呼吸道感染，所以它不但對免疫系統沒有好處，反而可能造成患者反復的感染，那么在這種情況下，還是應該進行手術切除的。

2、來自天津醫科大學總醫院的陳書麗老師提問：兒童打鼾常見的原因？對生長發育有什么影響？需要治療嗎以及如何治療？

答：這種兒童打鼾其實非常常見，常見的原因主要還是腺樣體扁桃體的肥大，其他的原因還有肥胖、先天的小下頜、下頜后縮、中面部發育不良等，都可能出現這種上氣道的梗阻，從而導致睡眠呼吸障礙的發生。當然還有一些少見的，比如說喉軟化的孩子、腦癱的患者，原因各不相同。

喉軟化屬于氣道會厭軟骨堵塞上氣道，然后出現睡眠呼吸障礙的表現。腦癱或者神經肌肉病的患者，主要是上氣道肌肉的調控問題，在睡眠中可能出現神經調控的問題，從而導致上氣道的梗阻。其他的問題，比如說一些先天綜合征，像我們經常會碰到的21-三體綜合征、Crouzon綜合征、Treacher collins綜合征、Pierre-robin綜合征等等，都是有由于先天顱面結構的問題可能導致睡眠呼吸障礙。

睡眠呼吸障礙對兒童的生長發育是一定有影響的。我們的生長激素是在夜間睡眠中，特別是深睡眠的時候分泌最旺盛。小朋友如果有睡眠打鼾的情況，深睡眠往往缺乏或者是他的睡眠結構是紊亂的，睡眠質量是受到影響的。當這種情況下，生長激素不能正常的分泌，因此會對孩子整個體格的發育造成影響。同時，更重要的是睡眠呼吸障礙可以導致夜間缺氧，還有反復的覺醒，實際上對大腦和神經系統的發育，也會造成非常嚴重的影響。

對于睡眠呼吸障礙，首先要看嚴重程度，如果只是一個輕微的、偶爾的打鼾，我們可以給予觀察。但是如果通過睡眠監測診斷出阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，也可以分情況，比如說是一個輕度的睡眠呼吸障礙伴有輕度腺樣體扁桃體的肥大，但家長不愿意做手術，我們其實是可以考慮一些保守的治療，如體位，建議側臥位睡眠；小胖子的話可以控制體重；還有可以用一些局部的和口服的藥物。

有研究表明的，OSA是一個慢性的全身的炎癥和局部的炎癥過程，這個炎癥不是感染，不是Infection，而是指Inflammation的這種炎癥，所以是可以用一些抗炎的治療來減輕睡眠呼吸障礙的癥狀，國內外有一些研究的發表，是用鼻噴的激素，還有口服的白三烯受體拮抗劑，通過這種抗炎的治療來解決患者的局部和全身的炎癥，從而使腺樣體扁桃體縮小。

如果這個小朋友除了腺樣體扁桃體肥大之外，還伴有其他的一些情況，比如說有肥胖、顱面發育不正常、或者本身有些基礎疾病，如粘多糖病、唐氏綜合征等等，可能單純的手術是不能解決問題的。在這種情況下，是需要更綜合的治療，如CPAP。再有這種顱面發育畸形的患者，可能需要口腔正畸，甚至像Crouzon綜合征、Pierre-robin綜合征就需要口腔頜面外科的醫生進行手術治療了。

3、來自豐城市人民醫院的熊巍老師提問：請問兒童OSAHS嚴重程度如何區分？什么時候要手術治療？

答：關于兒童睡眠呼吸障礙綜合征的嚴重程度，現在沒有一個統一的標準。在2007年，中國制定了睡眠呼吸障礙嚴重程度的標準，分不同的情況，根據OAI和AHI進行評估，比較復雜，也不容易記憶。現在國外比較通用的標準就是OAHI，它作為一個界限值，OAHI在1～5之間的是輕度的，OAHI在5～10是中度，大于10是重度的。

在臨床，我覺得還是應該再看這個小朋友他的臨床表現，比如說他有沒有日間的癥狀？有些小朋友可能只是一個輕度的OSA，但是他出現了白天的多動、注意力不集中，或者是大孩子了夜間還尿床，夜間睡眠的質量特別不好等等，在這種情況下，不管是輕度還是中度，可能都是需要手術的。

如果說雖然AHI指數比較高，但是孩子夜間的睡眠、白天表現沒有受到太多的影響，而家長又不是特別積極地手術，那我認為還是可以考慮先保守治療一段時間看一看。這種情況其實很多時候關鍵還是要看家長的意見。如果通過保守治療效果不好的話，再考慮手術。

4、來自復旦大學附屬眼耳鼻喉醫院的黃晶晶老師提問：目前兒童常用評估量表有哪些？各有哪些優缺點？您覺得哪些量表比較適合中國兒童使用？

答：兒童評估量表，有一個是現在國外比較常用的PSQ，它主要是評價小朋友睡眠呼吸的問題，也包括白天表現的評價；還有一個兒童的OSA18，它主要是偏重小朋友生活質量的一個量表。

還有一些其他的量表就可能用的相對比較少，在國外會用的比較多如CBCL等，它都是一些關于小朋友白天的社交能力、行為、是否有多動等內容的量表，可能操作起來會比較復雜。