胃癌根治術后早期行腸內、腸外營養支持對胃癌患者免疫及胃腸功能恢復的影響

庹敏，張云，周勇，彭世軍，李靖

（恩施土家族苗族自治州中心醫院，湖北 恩施 445000）

胃癌根治術后早期行腸內、腸外營養支持對胃癌患者免疫及胃腸功能恢復的影響

庹敏，張云，周勇，彭世軍，李靖

（恩施土家族苗族自治州中心醫院，湖北 恩施 445000）

目的 探討腸內（EN）與腸外營養（PN）對胃癌根治術后機體免疫及胃腸功能恢復的影響。方法 將60例行胃癌根治術的患者隨機分為PN組和EN組，各30例，PN組患者術后接受腸外營養支持治療，EN組患者接受腸內營養支持治療，然后對比兩組患者術后免疫功能指標的變化、并發癥發生率及胃腸功能恢復情況。結果 術前，兩組患者血漿IgA、IgG和IgM水平均比較差異無統計學意義：術后7 d，兩組患者血漿IgA、IgG和IgM水平均較治療前下降，而PN組患者IgA、IgG和IgM水平明顯低于EN組（P＜0.05）：EN組患者切口感染和腸梗阻發生率明顯低于PN組（P＜0.05），且腸鳴音恢復正常時間及肛門排氣時間均低于PN組（P＜0.05）。結論 腸內營養支持治療可有效提高胃癌根治術后胃癌患者的免疫功能，促進患者胃腸功能恢復，減少并發癥，值得臨床推廣。

胃癌根治術：腸內營養：腸外營養：免疫功能：胃腸功能

外科危重癥患者常常伴有應激狀態下的高分解代謝、免疫炎性反應失衡和器官功能障礙等病理生理學改變，因此，營養支持治療是其綜合治療的重要組成部分[1-2]。研究表明，早期進行營養支持治療，可以顯著減少并發癥發生率和病死率，加速患者康復，改善預后[3]。就胃癌根治術后患者而言，常存在胃腸道解剖、結構和功能改變的復雜特點，實施營養支持治療的難度大，要求高。如何選擇合適的營養支持方式、途徑、能量供給標準和營養素，并根據疾病和患者自身特點，制定個體化方案，是臨床中經常遇到的一個重要問題[1，4]。腸內營養支持（enteral nutrition，EN）是指經患者胃腸道用口服或者鼻飼向機體提供代謝所需的營養物質和其他多種營養素的營養支持方式[5]：腸外營養支持（parenteral nutrition，PN）是指通過靜脈作為營養素供給渠道的營養支持方式，又稱全腸外營養（total parenteral nutrition，PTN）[6]。本研究主要探討腸內與腸外營養對胃癌根治術后患者免疫及胃腸功能恢復的影響，為個體化方案的制定提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年12月本院普外科收治的擇期行根治術的確診胃癌患者60例，其中男34例，女26例，年齡34～73歲，平均（46.3±5.1）歲。排除標準：具備保守治療或其他治療條件：有免疫系統疾病或缺陷者：精神障礙者：合并肝腎功能衰竭者。所有患者隨機分為兩組，每組30例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均告知并同意參加此研究，已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 營養供給方式 PN組：手術結束后，在患者的頸內或鎖骨下方進行穿刺、置管。為患者靜脈輸注脂肪乳、氨基酸和葡萄糖溶液。當其腸道功能有所改善和恢復后，讓其服用流質或半流質食物。為患者持續進行營養支持治療1周。EN組：術前留置胃管的同時再留置1根鼻腸管，待肛門排氣后先關閉胃管，經鼻腸管滴注5%葡萄糖注射250 mL，以6～13 d/min勻速滴入，如無不良反應第二天可配置腸內營養制劑滴注。一般營養液濃度由低至高，量由少至多，開始以25～50 mL/h輸注，然后每天增加25mL，最大速率為125 mL/h，如無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發癥可拔除胃管。

1.2.2 手術后觀察指標 治療結束后，記錄兩組患者切口感染和腸梗阻等并發癥的發生率，以及術后腸鳴音恢復時間和肛門排氣時間，并對比差異。判斷腸鳴音是否恢復正常的標準為：在4個區（左上、左下、右上及右下腹區）中至少有2個區發現腸鳴音的頻率≥3次/分：肛門排氣時間確定標準如下：以患者自訴肛門有排氣的最早時間為判斷標準。

1.2.3 血漿免疫球蛋白含量檢測 術前1天及術后第7天采集患者的外周血，檢測IgA、IgG和IgM等免疫球蛋白的含量。

1.3 統計學方法 運用SPSS 19.0軟件做統計學分析，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗：計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗：以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者根治術后并發癥的發生率比較 在PN組中，有5例患者發生了切口感染，4例患者發生了腸梗阻：在EN組中，1例患者發生切口感染，沒有患者出現腸梗阻，其發生率均明顯低于PN組（P＜0.05）。余并發癥，如發熱、脂肪液化和吻合口瘺等發生率兩組沒有明顯差異。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生率比較（%）

2.2 兩組患者腸鳴音恢復及肛門排氣時間比較 EN組患者腸鳴音恢復正常時間，肛門排氣時間均明顯低于PN組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后腸鳴音恢復及肛門排氣時間比較（x±s）

2.3 手術前后兩組患者免疫功能比較 手術前，兩組患者血漿IgA、IgG和IgM水平比較差異無統計學意義：術后7 d，兩組患者血漿IgA、IgG和IgM水平均較治療前下降，而PN組患者IgA、IgG和IgM水平明顯低于EN組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前及術后7 d血漿免疫球蛋白水平比較（x±s）

3 討論

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，其發病率在我國居各類腫瘤的首位。一旦確診，行胃癌根治手術是臨床上治療胃癌的主要方法[7-8]。大多數胃癌患者在接受手術治療前已經營養不良[9]，且由于手術中對胃腸道的直接刺激作用，以及術中麻醉藥物的使用進一步對胃腸道功能的抑制，使胃腸道蠕動效應下降，此時患者亦無法正常進食，營養得不到保障，因此，對患者術后采取合適的營養支持成為推動患者胃腸功能恢復的重要進程[10]。有研究表明腸外營養支持（PN）能夠滿足患者術后機體康復的營養需求，但易出現不同程度的腸黏膜萎縮、腸道免疫功能失調等不良反應，使得部分患者難以接受[11]。而術后早期行腸內營養支持（EN）可以改善患者的免疫功能，縮短住院時間，減輕住院費用，加快其術后的康復[12-13]。

在本研究中，通過對比腸內與腸外兩種營養支持方式輔助治療胃癌根治術后患者，結果表明：兩組患者在胃癌根治術后免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）較術前均明顯下降，說明手術刺激使患者出現不同程度的免疫功能受損，而EN治療組患者在術后第7天免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）水平明顯高于PN組（P＜0.05），這表明手術后早期給予腸內營養支持治療可改善患者免疫力。這可能與腸內營養制劑直接為胃腸道黏膜提供營養支持相關，人體一半以上淋巴組織存在于胃腸道黏膜中，腸內營養制劑為腸道相關淋巴組織以及免疫細胞供給能量，從而加快患者術后免疫功能恢復。此外，EN組患者術后切口感染和腸梗阻等并發癥發生率亦明顯低于PN組患者，腸鳴音恢復正常時間及肛門排氣時間均優于PN組患者，說明術后早期行腸內營養支持治療不僅能改善患者免疫功能，減輕手術對機體的創傷應激，加快患者的功能恢復。綜上所述，胃癌患者行胃癌根治術后早期進行腸內營養支持治療，較腸外營養支持臨床效果更好，可提高患者免疫力，有效降低術后并發癥的發生率，縮短胃腸功能恢復時間，值得在臨床上推廣應用。

[1] 宋京翔，張再重，王烈.胃腸外科危重癥患者的營養支持治療[J].中華胃腸外科雜志，2016，19(3)：265-268.

[2] Caballero CIA,Lapitan MCM,Buckley BS.Nutritional assessment of adult cancer patients admitted at the philippine general hospital using the scored patientgeneratedsubjectiveglobalassessmenttool（PG-SGA）[J].Clinical Nutrition Supplements,2012,7(1):186-187.

[3] 王超，李軍.早期個體化全胃腸外營養支持治療重癥急性胰腺炎療效分析[J].內科，2008，3（3）:358-359.

[4] 周飛燕.胃癌患者術后早期腸內營養喂養不足的調查分析及干預研究[D].江蘇：南京醫科大學，2012.

[5] 唐云.腸內營養途徑的選擇[J].臨床外科雜志，2012，20（12）:836-838.

[6] 蔣朱明.住院患者腸外營養支持的適應證臨床指南（2005年12月版）[J].中華外科雜志，2006，44（23）:1596-1598.

[7] Song WC,Qiao XL,Gao XZ.A comparison of endoscopic submucosal dissection（ESD）and radical surgery for early gastric cancer:a retrospective study[J].World Journal of Surgical Oncology,2014,13(1):1-8.

[8] Kim BH,Eom KY,Kim JS,et al.Role of salvage radiotherapy for regional lymph node recurrence after radical surgery in advanced gastric cancer[J].Radiation Oncology Journal,2013,31(3):147-154.

[9] Song GM,Tian X,Liang H,et al.Role of Enteral Immunonutrition in Patients Undergoing Surgery for Gastric Cancer:A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J]. Medicine，2015,94(31):179-200.

[10]王霄龍.胃癌術后早期腸內營養與腸外營養的療效對照研究[D].哈爾濱醫科大學，2014.

[11]劉丹丹，趙英凱.用兩種營養支持方式對行全胃切除術的胃癌患者進行治療的效果對比[J].當代醫藥論叢，2016，14（18）：57-58.

[12]王東升，仲蓓，趙萍，等.術后早期經口腸內營養對結直腸癌患者康復和免疫功能的影響[J].中華普通外科雜志，2015，30（1）：38-41.

[13]Huang D,Sun Z,Huang J,et al.Early enteral nutrition in combination with parenteral nutrition in elderly patients after surgery due to gastrointestinal cancer[J].International Journal of Clinical&Experimental Medicine,2015,8(8):13937-13945.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.032

張云，Email:154967115@qq.com