系統(tǒng)性腹腔鏡操作訓練在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

康利民，李江華，鄭 永

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000；昆明理工大學附屬醫(yī)院，云南 普洱 665000）

系統(tǒng)性腹腔鏡操作訓練在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

康利民，李江華，鄭 永

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000；昆明理工大學附屬醫(yī)院，云南 普洱 665000）

目的 探討一種能提高規(guī)范化培訓住院醫(yī)師（簡稱住培醫(yī)師）腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)理論水平及能力的教學方法。方法 將參與我科規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師隨機分為腹腔鏡訓練組和傳統(tǒng)教學組，比較兩組腹腔鏡相關(guān)理論知識、操作及圍手術(shù)處理等考核情況。結(jié)果 經(jīng)過系統(tǒng)理論學習、模擬器訓練及實踐操作，腹腔鏡訓練組在腹腔鏡相關(guān)理論知識、病理生理知識、診斷水平、手術(shù)過程掌握、腹腔鏡操作及學習積極性方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。結(jié)論 通過腹腔鏡系統(tǒng)理論學習、模擬器訓練及實踐操作進行系統(tǒng)化腹腔鏡培訓能顯著提高住培醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)臨床教學質(zhì)量。

腹腔鏡；肝膽外科；操作訓練；規(guī)范化培訓；住培醫(yī)師

目前腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為外科手術(shù)操作的發(fā)展趨勢及臨床醫(yī)師必須掌握的一門技術(shù)[1，2]。以肝膽外科為代表的腹部外科是腹腔鏡手術(shù)應用最為廣泛的領(lǐng)域之一，亦是我院規(guī)范化培訓住院醫(yī)師（簡稱住培醫(yī)師）最有機會接觸腹腔鏡操作的科室。2015年，我國全面啟動住院醫(yī)師培訓工作，要求高等院校醫(yī)學類本科及以上學歷學生畢業(yè)后以住培醫(yī)師身份接受3年規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓后，才可以進行獨立的診療工作。發(fā)達國家住院醫(yī)師培訓相關(guān)經(jīng)驗豐富，而在我國只處于起步階段，相關(guān)培訓內(nèi)容、方法均處于摸索階段[3]。當前國內(nèi)外醫(yī)學教育只對高年資?？漆t(yī)師腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進行系統(tǒng)的理論和操作培訓，但這一模式已明顯與外科學發(fā)展趨勢不相適應，這就要求教師必須轉(zhuǎn)變教學觀念，調(diào)整教學方法，將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)融入住培醫(yī)師的臨床實踐中。據(jù)此，我們將腹腔鏡操作訓練引入規(guī)范化培訓的臨床教學中，期望提高住培醫(yī)師微創(chuàng)操作技能水平及學習興趣，最終達到提高教學質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 分組及教學方法

將2015年9月至2016年12月（兩屆）在我院參與規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師31人隨機分為腹腔鏡訓練組（18人）和傳統(tǒng)教學組（13人）。腹腔鏡訓練組訓練方法：（1）理論教學：熟練掌握腹腔鏡系統(tǒng)及氣腹針、抓鉗、電凝鉤、剪刀等的性能、使用方法等；結(jié)合手術(shù)錄像掌握腹腔鏡闌尾切除、腹腔鏡膽囊切除等常見疾病的腹腔鏡圍手術(shù)期處理及具體手術(shù)步驟。（2）模擬操作箱訓練：在腹腔鏡模擬操作箱中應用腹腔鏡器械練習各種操作及器械配合，逐步使住培醫(yī)師由三維視角轉(zhuǎn)換為二維視角。同時通過撿豆子、剝葡萄皮及縫合皮片等操作逐步掌握腹腔鏡下的分離、切開、縫合等操作技巧。（3）手術(shù)配合及操作：在模擬操作箱訓練結(jié)束后參觀腹腔鏡闌尾、膽囊切除等手術(shù)，熟悉全部手術(shù)操作過程后，逐步讓住培醫(yī)師擔任手術(shù)二助，掌握抓鉗下腸管等器官的分離暴露操作，然后過渡到擔任手術(shù)一助，承擔扶鏡配合手術(shù)操作，待其二維手術(shù)平面及相關(guān)器械操作熟練掌握后，嘗試讓其在非關(guān)鍵部位操作（如從肝創(chuàng)面剝離膽囊、腹腔內(nèi)取出闌尾等），進行簡單分離、電凝止血等操作。傳統(tǒng)教學組只進行理論教學和臺下臺上腹腔鏡手術(shù)參觀。

1.2 教學效果評估

培訓結(jié)束后以筆試形式考查住培醫(yī)師，總分100分，其中腹腔鏡器械及使用方法占50分，相關(guān)疾病腹腔鏡圍手術(shù)期處理占50分；同時參考殷茜等[4]提出的教學效果評價方法采用問卷調(diào)查形式對腹部外科解剖知識、病理生理知識、手術(shù)過程掌握等教學效果進行評價。

1.3 統(tǒng)計學處理

調(diào)查結(jié)果采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計處理，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 考試成績

腹腔鏡訓練組住培醫(yī)師考試總成績?yōu)椋?3.6±5.7）分，傳統(tǒng)教學組為（76.3±3.6）分，差異有顯著性（P＜0.01）。腹腔鏡器械及使用方法知識部分腹腔鏡訓練組的成績?yōu)椋?5.9±2.1）分，傳統(tǒng)教學組的成績?yōu)椋?8.8±2.5）分，差異無顯著性（P＜0.01）。相關(guān)疾病腹腔鏡圍手術(shù)期處理部分腹腔鏡訓練組的成績?yōu)椋?6.7±2.3）分，明顯高于傳統(tǒng)教學組的（39.3±2.4）分（P＜0.05）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

腹腔鏡訓練組住培醫(yī)師在腹部外科解剖知識、病理生理知識、疾病診斷水平、手術(shù)過程掌握、腹腔鏡操作技術(shù)、學習積極性等方面有所提高，且優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，差異有顯著性（P＜0.05，P＜0.01），見表 1。

3 討論

表1 問卷調(diào)查結(jié)果（n）

1987年，法國的Philip Mouret在腹腔鏡下完成了全世界首例膽囊切除手術(shù)[5]，將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)引入腹部外科的診斷、治療中，推動了腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展。經(jīng)過三十余年的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已能替代普外科的絕大部分常規(guī)手術(shù)，并具有創(chuàng)傷小、對患者生理影響小、恢復快等優(yōu)點。住培醫(yī)師在腹腔鏡技術(shù)的早期學習階段，學習曲線各項指標均處于較低水平，存在手術(shù)時間長，手術(shù)并發(fā)癥多，中轉(zhuǎn)開腹率高情況。一般經(jīng)過20例手術(shù)訓練后學習曲線的各項指標進入平穩(wěn)期，此時術(shù)者手術(shù)水平得到提高，也比較穩(wěn)定。腹腔鏡外科實踐中學習曲線的存在也已達成廣泛的共識[6]。住培醫(yī)師只有通過多次訓練才能比較順利地完成其第一例腹腔鏡手術(shù)。我院住培醫(yī)師在我科只有兩個月的輪轉(zhuǎn)時間，基本不可能達到獨立完成腹腔鏡手術(shù)的要求，即使有教師指導和幫助，住培醫(yī)師也無法勝任腹腔鏡闌尾切除工作。本研究的目的不在于讓住培醫(yī)師完全掌握腹腔鏡下的手術(shù)操作，而是提高住培醫(yī)師對腹腔鏡相關(guān)理論知識及技術(shù)的學習興趣，激發(fā)住培醫(yī)師主動學習的積極性。

以往住培醫(yī)師在臨床輪轉(zhuǎn)中，基本上沒有接觸腹腔鏡操作的機會，一般是在臺下觀摩手術(shù)以獲得一些感性認識。偶爾擔任手術(shù)二助，把持抓鉗，也是在帶教教師定位后做牽引，缺少鍛煉機會。剛接觸腹腔鏡技術(shù)的住培醫(yī)師存在定位不準，力度把握不好，眼（觀察）、手（操作）、腳（電凝）不能合一，容易誤傷等不足。所以，帶教教師也不敢過于放手，這就造成住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束后微創(chuàng)知識、技術(shù)操作能力不強。

通過實施我們設計的系統(tǒng)腹腔鏡操作培訓方案，住培醫(yī)師在腹部外科解剖知識、病理生理知識、診斷水平、手術(shù)過程掌握、腹腔鏡操作技術(shù)、學習主動性等方面有明顯提高，且優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。而且我們觀察到，接受過系統(tǒng)腹腔鏡操作訓練的住培醫(yī)師在其他科室輪轉(zhuǎn)時對膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胃鏡、腸鏡等腔鏡的運用以及相關(guān)適應證、禁忌證等的掌握程度有明顯提高，有助于增強住培醫(yī)師將來對這些腔鏡設備使用的信心。

[1]李潔瓊，韓少山，宋濤，等．腹腔鏡模擬操作系統(tǒng)在普通外科臨床實踐教學中的應用[J]．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2015，29（4）：446-448．

[2]王存川．關(guān)于腹腔鏡外科手術(shù)教學方法的探討[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（6）：93-94．

[3]王晶，曾志嶸，占春旺．我國住院醫(yī)師培訓制度的歷史演變與現(xiàn)狀分析[J]．醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2016，37（2A）：59-61．

[4]殷茜，張貴海，張廷友．案例教學方法應用于臨床腫瘤學教學中的效果評價[J]．黑龍江醫(yī)藥，2016，29（5）：856-858．

[5]Mouret P．How Ideveloped laparoscopic cholecystectomy[J]．JnnAe-adM-ed Singapore，1996，25（5）：744-747．

[6]陳南征，高琪，吳云華，等．淺談在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系下外科醫(yī)生如何縮短學習曲線[J]．西北醫(yī)學教育，2016，24（3）：483-486．

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A

1671-1246（2017）19-0145-02