吳深濤教授治療腎上腺皮質功能減退經驗

胡愛芳+師藝航+高靖

摘要：慢性腎上腺皮質功能減退癥是一種相對少見的內分泌疾病，吳深濤教授認為本病起病隱匿，病程較長，辨證時不能單責于腎陽虛損，當屬陰陽兩虛之證。腎中元陰元陽虧損，日久勢必會導致五臟六腑之功能減退，故臨證多以陰陽雙補為主，補中寓通，以調節、激發五臟功能，促進人體自身功能的恢復，收效較好。

關鍵詞：慢性腎上腺皮質功能減退；虛勞；陰陽雙補；適應性平衡

中圖分類號：R5861 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）10-0001-03

慢性腎上腺皮質功能減退癥（Chronic adrenocortical hypofunction）系指因下丘腦或垂體異常、腎上腺本身病變（自身免疫病、結核等）或外源性抑制所致腎上腺皮質激素分泌不足，出現疲乏無力，頭暈和低血壓，色素沉著，惡心、納差和體重減輕等癥狀的綜合征，該病經現代醫學檢查手段可明確診斷，西醫治療原則為治療原發病灶及常規激素替代治療[1-2]。吳深濤教授任中華中醫藥學會糖尿病專業委員會副主任委員，從事內分泌代謝疾病的中西醫結合診療多年，認為本病從中醫而論，應從腎論治，辨證多屬陰陽兩虛證為主，兼加有形實邪，治療以陰陽雙補為本，兼以祛邪，標本兼治，整體調節，使患者達到新的舒適狀態。筆者有幸跟隨吳教授學習，現將吳教授治療慢性腎上腺皮質功能減退經驗總結如下，以饗同道。

1 勤求古訓，融會變通

吳深濤教授思求經旨，結合長期臨床實踐，提出慢性腎上腺皮質功能減退當以陰陽雙補為要。本病發病緩慢，常以虛損癥狀尋醫問藥，結合其臨床特點，多將其歸屬中醫學“虛勞”范疇。“虛勞”病名首見于張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治篇》，脈證并舉，方論畢具，開甘溫扶陽，補脾益腎治法之先河。吳教授認為，現代人常因七情過極、情欲無度，不知持滿、不時御神，相火妄動，耗傷陰精，使人體處于陽有余而陰不足的偏態。臨床所見患者并非一派虛寒之象，多表現為頭暈乏力、腰膝酸軟、肢疲體倦、食欲減退、面色黧黑等陰陽兩虛之證。加之患者多長期應用西醫激素替代治療，以激素作用于機體后出現的面赤身熱、血壓升高、食欲增強等效應，現代中醫藥理研究[3]多認為激素乃溫熱之品，可振奮腎陽，動用腎陰，應用日久必加重腎陰損耗。故治療應結合當今醫療之實際，平治于權衡，臨證圓通，以陰陽雙補為要，而非一味取溫陽之法。

2 貫通中西，優化治療

美國最新指南[4]依然推薦激素替代作為腎上腺皮質功能減退的一線治療。吳深濤教授認為應用糖皮質激素類藥物治療雖可使化驗指標明顯變化，一定程度上緩解病痛，但長期應用激素可損耗腎精，耗傷正氣，正虛無力抗邪，致百病叢生，出現腰膝酸軟、頭暈耳鳴、肢疲神倦、少氣懶言等癥狀。吳教授認為腎為先天之本，主一身之陰陽，正如《類經附翼·求正錄》中云“心賴之，則君主以明；肺賴之，則治節以行；脾胃賴之，則濟倉廩之富；肝膽賴之，資謀慮之本；膀胱賴之，則三焦氣化；大小腸賴之，則傳導自分”，腎中陰陽充盛，生命才得以欣欣向榮。吳教授提出以陰陽雙補法治療本病，不僅可以通過整體調節，促進臟腑功能的恢復，對于應用激素替代治療者，還可一定程度抵抗激素所致的副作用，現代醫學亦證明下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸與五臟之腎密切相關[5-6]，以陰陽雙補法可進一步提高下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能[7]，進而提高體內激素水平?，F代藥理研究證實，部分補腎中藥亦有類激素樣作用，吳教授常辨證選用此類藥物，溫腎益精，標本兼顧。

3 調節承制，適應平衡

中醫自古強調“以平為期”，前賢“法于陰陽，和于術數”，調節自身，使之與天地、四時相應，達到“陰平陽秘”的健康狀態。吳深濤教授總結多年臨床經驗，對中醫病因病機有深入的研究，指出疾病的發病機制為承制相失[8]，核心是臟腑氣血不相適應而失衡，很多疾病都是一個慢性損耗的過程，隨著病程的不斷進展，漸由一臟虛損導致多臟虛損的復雜癥候，目前的醫療條件多不能使之痊愈，只能帶病生存。改善癥狀、提高生存質量成為醫患雙方密切關注的焦點。就本病而言，吳教授認為與西醫的激素對抗治療相比，中醫更側重自我修復，在整體觀念、辨證論治理論的指導下，發揮中醫藥整體調節以及適應原樣作用[9]，以陰陽雙補為基礎，順五臟承制，調臟腑功能，以期使患者達到一種新的舒適狀態，即適應性平衡[9]。

4 典型案例

患者姜某，女，61歲，2016年9月27 日初診?；颊?年前診斷為“原發性腎上腺皮質功能減退癥”，予糖皮質激素替代治療，現氫化可的松維持用量10mg qd。服藥期間時有乏力、頭暈、心悸等癥，近2月出現癥狀加重，伴胸悶間作，遂求治于中醫。既往竇性心動過緩、乳腺癌切除術后、失眠病史。刻診：神清，精神弱，膚色黯，皮膚褶皺處色素沉著，倦怠乏力，午后尤甚，腰膝酸軟，胸悶，納寐欠佳，大便秘結，2日1行，舌暗紅，苔白膩，脈沉遲。中醫辨病為虛勞，證屬陰陽兩虛，兼加痰瘀，治以陰陽雙補，化痰活血之法，處以地黃飲子化裁。用藥如下：熟地黃20 g，酒萸肉20 g，石斛20 g，麥冬20 g，石菖蒲15 g，酒五味子12 g，制遠志15 g，茯苓20 g，肉蓯蓉20 g，制附子7 g，肉桂6 g，制巴戟天20 g，鹿銜草20 g，刺五加30 g，功勞葉15 g。7劑，水煎溫服，每日1劑。7日后患者復診，乏力好轉，仍胸悶不適，腰酸肢痛，舌紅苔白，脈沉。前方去附子、麥冬，加丹參20 g，乳香10 g，繼服7劑。三診時患者倦怠乏力、胸悶癥狀近無，舌尖紅，苔薄白，脈沉。效不更方，上方繼服14劑。后患者定期隨訪，應用上方加減，囑患者氫化可的松逐步減量至5 mg Qd，上述癥狀未見反復，多次復查腎上腺皮質功能正常。

按語：吳師認為該患者年過六十，腎中精氣已漸衰退，本病發病之初當為陰陽兩虛，以陽虛為主，隨著病情的進展，陰陽互根互損，發展為腎陰陽兩虛，腎虛久病，因虛致損，積損成勞，故辨為虛勞。今腎陰陽虛損，五臟之陰無以滋，五臟之陽不能發，五臟六腑之功能衰退，以致精血水液不能正常代謝運行，從而產生血瘀、痰飲等實邪滯留于體內，辨證為陰陽兩虛，兼痰瘀阻絡，此乃因虛致實，治療應補中寓通，治以陰陽雙補，兼化痰通絡。予地黃飲子化裁，方中陰陽俱備，兼以化痰，以熟地、山萸肉滋腎陰，補腎精；石斛、麥冬、五味子滋陰斂液；肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽；附子、肉桂溫陽腎陽、引火歸元；石菖蒲、遠志、茯苓理氣化痰；加刺五加、功勞葉、鹿銜草益肝腎、強腰膝，且有激素樣作用。二診根據患者舌脈，去峻補之附子、滋膩之麥冬，久病入絡，久虛必瘀，加丹參、乳香，行氣活血，使氣行血脈通，加大活血通脈之力，一祛除實邪，使經脈循環流通，二是取其動靜結合，使補而不滯，方中多法兼備，標本兼顧，而收全功。endprint

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