扈曉宇教授治療肝包蟲病經驗

周剛+扈曉宇

摘要：通過對典型病例診治過程的分析，總結扈曉宇教授用大方峻藥治療肝包蟲的臨床經驗。認為肝包蟲病是以脾胃虧虛、正氣不足為本，肝膽壅實、蟲瘀互結為標，本虛標實是本病的基本特點，二者又互為因果，貫穿整個病程。治則上應以扶土固本為主，殺蟲消瘀為輔。

關鍵詞：肝包蟲病；扶土固本；殺蟲消瘀；大方峻藥

中圖分類號：R53 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）10-0003-03

肝包蟲病（hydatid disease of the liver，HDL）又稱肝棘球蚴病（echinococcosis of the liver），是由棘球絳蟲的幼蟲感染引起的畜牧區常見寄生蟲病，高發于我國西北部牧區或半牧半區。它常通過直接感染、呼吸道感染、消化道感染等方式傳播并寄生于人體內各部位。肝臟是包蟲病寄生的主要部位（約占包蟲病總病例數的75%），并主要以囊型（the cystic）和泡型（the alveolar）兩種形式存在[1]。后者雖然少見，但由于病變通常表現為肝臟有中心壞死液化的巨塊呈浸潤性生長，可通過浸潤擴散、血液循環及淋巴道等途徑轉移至肺、腦等其它組織器官[2]，具有“寄生蟲性肝癌”之稱。

目前，對于肝泡型包蟲病來說，根治性切除是較公認首選方法[3]。然而許多患者就診時由于其發病隱匿，易擴散轉移，常失去根治性切除的機會。對這部分患者，肝移植是目前唯一有效、而又可能治愈肝泡型包蟲病的方法[4]，但迄今國內臨床應用甚少，至今尚無大宗報道。此外肝移植手術的長期預后并不令人滿意：據Koch[5]等調查報告肝移植治療晚期肝泡型包蟲病的1年病死率為23%，5年病死率高達29%。如何提高肝泡型包蟲病的長期療效，仍是當前臨床難題。

對于肝囊型包蟲病，在實際臨床工作中，由于包囊的破裂，肝棘球蚴容易在手術中播散，常導致手術后包蟲復發及腹盆腔播散轉移，并出現各種復雜的并發癥。此時，再次手術處理亦非常困難，常將藥物治療作為手術的輔助治療[6]，但這部分患者臨床療效仍然欠佳。常用的阿苯達唑等藥物治愈率及改善率均較低，人類囊性和泡狀棘球蚴病治療指南表明[7]：使用阿苯達唑12個月后隨訪，治愈率約為30%，改善率僅30%至50%。尋求有效的中醫藥治療是目前的當務之急。本院扈曉宇教授為全國肝病泰斗王靈臺學術經驗繼承人，中華中醫藥學會肝膽病專委會副主任委員，其用大方峻藥以扶土固本為主，殺蟲消瘀為輔，治療肝包蟲病及其相關并發癥所獲頗多，屢屢見效，茲將其經驗采擷如下。

1 病因病機

傳統中醫起源于我國中原農耕地區，對多發于牧區的肝包蟲病記載甚少，但按其致病條件及臨床表現屬于“蟲證”、“虛勞”、“蟲鼓”等范疇。扈師遵古出新，病證結合，認為此病多因稟賦不足或勞倦內傷加之外觸“蟲邪”而發。患者因外觸蟲邪，內傳脾胃，損傷脾胃運化，擾亂臟腑功能，吮吸水谷精微，耗傷人體氣血[8]，故見精神不振、消化不良、消瘦、腹痛、貧血等癥狀；蟲邪蘊于肝臟，壅塞膽道，肝失疏泄，膽汁外溢，常見肝臟腫大、肝區疼痛、黃疸等臨床表現。本病以脾胃虧虛、正氣不足為本，肝膽壅實、蟲瘀互結為標，本虛標實是本病的基本特點。二者又互為因果，貫穿整個病程。治則上應扶正固本為主，殺蟲消瘀為輔。

2 辨治經驗

扈師認為，包蟲致病，病位雖在肝膽，但其基本病因卻是在于脾胃。扈師謹遵《素問·至真要大論》中“必伏其所主，而先其所因”之旨，故其立法治蟲亦力主扶土治本以斷其因，兼顧殺蟲消瘀以絕其本，自創“肝包蟲基本方”：黨參30 g，生白術30 g，焦山楂30 g，生山楂30 g，建曲15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，丹參15 g，郁金15 g，榧子20 g，使君子20 g，南瓜子60 g，大棗10 g，蜜甘草5 g，水煎服，1日1劑。若脾腎陽虛者加仙茅、淫羊藿；肝腎陰虛加阿膠、龜甲膠、酸棗仁；瘀血重者，加用桃仁、紅花；痰濕重者用薏苡仁、白豆蔻；寒濕明顯者重用制附子、炮姜；氣血兩虛用黃芪、當歸等。

方中黨參、白術益氣健脾，扶正固本為君；焦山楂、生山楂、建曲、茯苓、豬苓健脾利濕為臣；榧子、使君子、南瓜子、丹參、郁金殺蟲消瘀為佐；大棗、蜜甘草引藥歸經，調和諸藥為使。全方共奏扶正固本，殺蟲消瘀之功。

3 典型病例

31 病例1 患者呷某某，男，藏族，牧民，甘孜州德格縣人，37歲。2013年2月26日初診。主訴：反復肝區脹痛不適3+年，加重伴乏力納差20+天。患者3+年前因肝區脹痛不適，于“四川省人民醫院”就診，診斷為“肝包蟲病”。長期服用“阿苯達唑”驅蟲治療，自述肝區脹痛癥狀控制尚可。20+天前，患者肝區脹痛加重，陣發性刺痛，夜間疼痛加重，伴乏力納差、輕微腹痛腹瀉，睡眠較差，舌質暗紅，舌苔白膩，脈沉澀。查體：生命體征平穩，未觸及淺表淋巴結腫大，雙肺呼吸音清，右上腹部壓痛，余（-）。生化全套示：ALT：74U/L，AST：56U/L；甘油三酯：200 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇：093 mmol/L。腹部彩超示：肝內及肝外低弱回聲團伴鈣化：包蟲病。西醫診斷：肝包蟲病。中醫診斷：蟲積；辨證：肝郁脾虛、蟲瘀互結證。治法：疏肝健脾，殺蟲祛瘀。處方：“肝包蟲基本方”加白芍20 g，吳茱萸15 g，青皮30 g，高良姜10 g，香附10 g，砂仁15 g，桃仁20 g，紅花20 g。3劑，水煎服。

3月4日二診：患者肝區脹痛癥狀較前好轉，陣發性刺痛感消失，夜間疼痛加重情況緩解，仍感納差乏力，偶伴盜汗，無腹瀉及腹痛癥狀，眠可，舌質暗紅，舌苔白微膩，脈沉澀。初診方去白芍、青皮、吳茱萸，加黃芪60 g，生曬參30 g，浮小麥30 g。7劑，水煎服。

3月18日三診：患者偶感肝區脹痛，陣發性刺痛感消失，乏力癥狀明顯減輕，飲食較前增加，自汗癥狀消失，舌紅苔白，脈沉。原方去浮小麥，加鱉甲30 g，牡蠣20 g。14劑，水煎服。endprint

現患者一般情況良好，生命體征平穩，無明顯特殊不適，仍在隨訪中。

32 病例2 患者單某某，女，藏族，牧民，青海久治縣人，29歲。2013年5月21日初診。主訴：反復上腹部疼痛9+年，加重伴雙下肢水腫20+天。患者9+年前因右側季肋部疼痛，食欲減退，伴嘔吐乏力，腹脹乏力，于“青海省醫院”行“腹部CT”示“肝臟雞蛋大小占位，考慮肝包蟲病”，并先后3次于“青海大學附屬醫院”行“肝包蟲包囊摘除術”，術后長期服用“阿苯達唑”化學治療。20+天前，患者再次出現右上腹疼痛，伴胸痛，腹脹，惡心嘔吐，疲乏無力，雙下肢水腫，自覺發熱，舌淡，苔白膩，脈弱。查體：生命體征平穩，面色萎黃，雙目及全身皮膚中度黃染，右上腹壓痛明顯，移動濁音陽性，雙下肢輕度水腫，余查體陰性。患者病情較重，經門診收入住院治療，于本院查血常規示：血紅蛋白：64 g/L、中性粒細胞數：661×109/L、淋巴細胞數：068×109/L、嗜堿性粒細胞數：012×109/L；凝血全套：凝血酶原時間：159sec、活化部分凝血活酶時間：449 sec、血漿纖維蛋白原：499 g/L；生化全套：鉀：275 mmol/L、鈉：1292 mmol/L、鈣：189 mmol/L、門冬氨酸氨基轉移酶：59 U/L、總膽紅素：1065 umol/L、白蛋白：25 g/L。西醫診斷：1、肝包蟲病術后 2、重度貧血 3、電解質紊亂 4、低蛋白血癥。中醫診斷：腹痛；辨證：脾虛氣滯證。治法：益氣健脾。處方：肝包蟲基本方加薏苡仁30 g，草果仁15 g，當歸20 g，熟地黃30 g，三七粉（合藥沖服）5 g。5劑，水煎服。

5月31日：患者右上腹仍持續隱痛，伴腹脹，輕度胸部疼痛，仍自覺發熱（體溫正常），伴頭部微汗，乏力癥狀無明顯減輕，雙下肢水腫消失；查體：雙目及全身皮膚黃染減輕，上腹部壓痛，移動濁音陽性，余查體陰性。復查血常規示：血紅蛋白：83 g/L、淋巴細胞數：084×109/L、血小板計數：326×109/L；肝腎功、電解質：鈉：1336 mmol/L、鎂：071 mmol/L、門冬氨酸氨基轉移酶：53 U/L、總膽紅素：58umol/L、白蛋白：281 g/L。處方：原方加黃芪60 g，補骨脂30 g。7劑，水煎服。

6月7日：患者精神狀態明顯好轉，右上腹疼痛緩解，腹脹明顯減輕，午后自覺發熱癥狀消失，乏力感減輕，四肢皮膚瘙癢，未見皮疹；查體：雙目及全身皮膚輕度黃染，上腹部輕壓痛，移動濁音陰性。處方：前方加荊芥20 g，防風20 g，地膚子30 g，苦參20 g。7劑，水煎服。

6月14日：患者精神狀態良好，皮膚瘙癢明顯緩解，偶有腹脹，右上腹疼痛消失，無膚目黃染。復查血常規示：血紅蛋白：88 g/L；肝腎功、電解質：門冬氨酸氨基轉移酶：42 U/L、總膽紅素：433 umol/L、白蛋白：304 g/L。處方：前方去荊芥、防風、地膚子、苦參，加全蝎10 g，蜈蚣2條，蕪荑30 g，土鱉蟲20 g。15劑，水煎服。患者無明顯特殊不適，遂帶藥出院于家中休養，目前仍在隨訪中。

4 結語

從本科的臨床經驗來看，用扈師的“肝包蟲病基本方”治療本病，以健脾益氣、扶土固本為主，殺蟲消瘀為輔，寓攻于補，不僅可以改善肝包蟲病患者腹痛、消瘦納差、貧血、黃疸、出血等臨床癥狀，而且可以顯著延長患者生存期，值得進一步深入研究。

參考文獻：

[1]Polat Pinar，Kantarci Mecit，Alper Fatih，Suma Selami，Koruyucu Melike Bedel，Okur AdnanHydatid disease from head to toe[J].RadioGraphics，2003，23：475-494；quiz 536-537

[2]郭永忠，丁木拉提，朱馬拜肝泡狀棘球蚴病合并肺、腦轉移[J].中華肝膽外科雜志，2005，11（7）：493

[3]Bo Qu，Long Guo，Guannan Sheng，Fei Yu，Guannan Chen，Yupeng Wang，Yuan Shi，Hanxiang Zhan，Yi Yang，Xiaoyan DuAm J Trop Med Hyg，2017 Mar 8，96（3）：680-685

[4]夏天，嚴律南肝移植治療肝泡狀棘球蚴病[J].中國普外基礎與臨床雜志，2005，（02）：132-134

[5]Koch S，Bresson-Hadni S，Miguet JP，et alExperience of liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis：a 45-case European collaborative report[J].Transplantation，2003，75（6）：856

[6]Memmet Mihmanli，Ufuk Oguz Idiz，Cemal Kaya，Uygar Demir，Ozgur Bostanci，Sinan Omeroglu，Emre BozkurtCurrent status of diagnosis and treatment of hepatic echinococcosis[J].World Journal of Hepatology，2016，（28）：1169-1181

[7]Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humansWHO informal Working Group on EchinococcosisBull World Health Organ，1996，74：231-242

[8]張潤順，扈曉宇中醫內科學筆記[M].北京：科學出版社，2006：112-114endprint