沈舒文辨治潰瘍性結腸炎經驗

趙菲+惠建萍

摘要：介紹沈舒文教授分期論治潰瘍性結腸炎的經驗。沈教授認為中醫治療潰瘍性結腸炎，可根據患者具體病情表現，分為初期、前延期和緩解期，三期各有側重，而脾虛表現則貫徹其中，治療強調辨證論治，初期以瀉實為主，前延期可攻補兼施，恢復期以補虛固本為上，療效顯著。

關鍵詞：潰瘍性結腸炎；中醫藥；辨證治療；名醫經驗；沈舒文

中圖分類號：R57462 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）10-0006-03

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種非特異性的結腸炎癥表現，病變嚴重者可累計整個結腸及直腸，主要表現為鏡下腸道黏膜的慢性炎性反應，甚至累及黏膜層至漿膜層的潰瘍病變[1]。目前該病的病因及發病機制醫學界仍然沒有明確的定論。大部分學者認為主要可能與免疫、遺傳因素有關，同時飲食、感染、精神和生活習慣等因素也越來越多的引起了人們的注意。而就其治療而言，西醫往往依賴于糖皮質激素、氨基水楊酸類和部分免疫抑制劑等藥物的使用，此類藥物的運用，對于患者病情的緩解起著一定的作用，但是其副作用明顯，且不利于長期使用，患者的病情并不能得到良好的控制。而中醫中藥的介入，不但為本病的治療提供了更多的治療選擇，并且憑借副作用少、用藥的個體化治療等優勢，在治療方面發揮著越來越大的作用。沈舒文教授系陜西省名中醫、全國第四批第五批老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，學驗俱豐，其治療經驗報道如下。

1 病因病機

我國古代文獻并無關于潰瘍性結腸炎的記載，根據本病的發病表現來看，應當歸為“痢疾”、“腸辟“、“泄瀉”等范疇[2]。本病的發病主要集中在夏秋兩季，是時暑濕多見，濕為陰邪，易損傷脾陽，脾陽受損，不足以鼓動脾胃之運化，運化乏力，脾氣不升，胃氣不降，從而導致大腸傳導失司，雍滯于內，氣血搏結，血絡損傷，血溢脈外；或平素嗜食肥甘厚味，容易釀生濕熱，濕熱之邪氣易損傷腸道；又如《素問·臟氣法時論》云：“脾病者，……虛則腹滿腸鳴，饗泄，食不化。”脾屬太陰濕土，以中醫五行學說為依據，土氣則與大自然中的濕氣相對應，同氣相感，脾更易受到外來濕邪之困擾，濕性黏滯，困阻脾氣，則水谷不化，不化之水谷亦更加重脾氣的虛弱，不化之水谷，順腸道而下，腸道失司，則腹瀉伴肛門里急后重等癥狀。再者脾乃后天之本，腎乃先天之本，中土之陽的根基在于命門，若濕滯日久，中陽損傷，則必累及腎陽，腎陽不足，命門火衰，則下元不固，反過來又難以溫煦脾陽，久而久之便形成脾腎陽虛之侯[3]。沈老認為本病根本在于脾虛，貫穿于疾病發展的整個過程，并根據各個階段的不同表現，劃分為初期、前延期和恢復期三期，因時制宜，因地制宜，因人制宜，才能獲得滿意的效果。

2 臨床用藥心得

21 初期宜以瀉實為主 沈老認為本期多以感受濕邪為主，外感濕邪，侵襲人體，留滯不去；或素體脾虛，運化乏力，濕濁內生，滯留脾胃，脾胃氣機失調，腸道失司；而濕邪或從寒化，或從熱化，治療上多以祛濕為主，又要辨別寒熱之分，方能對癥施藥。濕熱證癥狀主要為：腹痛，腹瀉，下痢赤白膿血，赤多白少，或者是純下赤凍，肛門灼熱，小便短赤，口渴發熱，舌質紅，苔黃膩，脈象多表現為滑數或浮數。用藥：黨參 30 g，黃芩6 g，黃連6 g，秦皮 10 g，檳榔 15 g，大黃10 g，白芍30 g，木香 10 g，炙甘草 6 g。方中取黨參健脾氣之效，增強脾胃運化之力；黃連、黃芩既可清熱燥濕，又能解毒涼血，助黨參健脾祛濕之功，又可涼血止血，緩解腸道癥狀；大黃、檳榔、木香皆可行氣導滯，促進腸道通暢，以緩解里急后重之感，白芍和甘草合用，以酸甘化陰，緩急止痛，秦皮起清熱燥濕止痢之功。寒濕證癥狀：腹痛伴腹瀉，下痢赤白黏凍，白多赤少，或純為白凍，口淡，飲食乏味，舌質淡，苔白膩，脈象大多濡緩。用藥：白術 30 g，茯苓12 g，砂仁6 g，木香 10 g，陳皮 10 g，炮姜9 g，防風10 g，枳實 15 g，赤石脂12 g。方中選取白術、茯苓健脾燥濕，炮姜、枳實、木香以散寒行氣，赤石脂澀腸止瀉，佐以防風升清降濁。

隨證加減：便中膿血較重者可加地榆炭、槐花炭、白頭翁、白及、仙鶴草等。腹痛劇烈，若為瘀血內阻則可加延胡索、沒藥、蒲黃等活血化瘀止痛，若為虛寒腹痛可配伍小茴香、肉桂、干姜等溫中止痛，若為食積腹痛者則重用大黃、枳實行氣痛腑，消積導滯；若為氣滯腹痛者，可加柴胡、香附、佛手等疏肝理氣；濕重者，加白豆蔻、藿香、佩蘭等化濕利水；同時可配伍升麻、柴胡等風藥，因為風藥清輕，多具升陽之性，可宣升肺氣，中醫講肺與大腸相表里，用此類藥物可達到升清泄濁之功。

22 遷延期宜補虛瀉實，虛實兼顧 沈老認為該期病情較為復雜，虛證表現已經較為明顯，而實邪仍存在，癥狀也表現不一，主要有下腹痛，多以隱痛為主，大便稀溏，赤白黏液或有或無，反復發作，同時可伴有食納欠佳，身困乏力，舌淡苔白膩，脈象多以虛為主。用藥：黨參 30 g，白術 15 g，炒白芍 30 g，補骨脂10 g，肉豆蔻 9 g，炙甘草 6 g，干姜 6 g，黃連 6 g，陳皮 10 g，訶子 10 g，粳米 9 g，肉桂 6 g，三棱6 g，莪術6 g。本方中黨參、白術、粳米健脾益氣和中，補骨脂、肉豆蔻、肉桂溫補脾腎之陽，加以三棱和莪術既能活血行氣，又可消積止痛。

隨證加減：若有陰血虧虛癥狀，如腹痛，心煩口干，舌紅少苔，脈象細數等，則可相應配伍滋陰養血之藥物，具體有：黃連，當歸，白芍，炙甘草，炮姜，阿膠（烊化）。方中主要以黃連清熱堅陰，白芍和甘草合用酸甘化陰，合營止痛，當歸、阿膠養陰和血。

23 緩解期以補虛為主 潰瘍性結腸炎發展至后期，病程遷延，往往以虛證為主要臨床表現。沈老根據潰瘍性結腸炎有著易復發、易反復的特點，在疾病的緩解期更加注重其復發頻率的降低。并總結出脾氣的虧虛才是導致疾病反復發作的根本原因，所以在此階段應更加側重于益氣健脾，脾主運化，只有脾氣健運，其運輸、消化食物的功能才更加旺盛，可使人體受納的飲食物充分被小腸吸收，避免出現納差、大便溏瀉等癥狀。常用的健脾益氣的藥物主要有：人參 10 g，白術 15 g，陳皮 10 g，茯苓 10 g，半夏 12 g，炙甘草 5 g，木香 10 g，黃芪 30 g。方中諸藥皆以補脾氣為主，從而在根本上達到減少疾病復發的目的。endprint

3 典型病案

李某，女，49歲，咸陽市永壽縣人，2016年07月24日初診，以腹痛、腹瀉反復發作半年為主訴就診。病程中行腸鏡提示肛門上15 cm～26 cm處多發性潰瘍病灶，遂診斷為潰瘍性結腸炎。自訴既往于多處就診，口服柳氮磺吡啶及美沙拉嗪后癥狀可緩解，但若是飲食不慎或情志不舒時上證即加重，為求進一步治療，遂來就診。刻下證見：腹痛，腹瀉，伴有黏液膿血，每天4次左右，自覺肛門里急后重感明顯，時有左側下腹部疼痛不適，稍有周身乏困，食納較前減少，舌紅苔黃膩，脈滑數。沈老根據患者的臨床表現及檢查結果，診斷為：潰瘍性結腸炎；證型屬：濕熱雍滯，氣血瘀滯。治法：清熱化濕，涼血導滯。方藥如下：黃連、黃柏各 6 g，秦皮 10 g，白頭翁 15 g，蒲公英 20 g，槐花炭12 g，炒白芍 15 g，當歸 10 g，枳殼 12 g，檳榔 15 g，木香 10 g，延胡索 9 g，丹皮 6 g。7劑，水煎400 mL，分早晚溫服。二診：8月1日，自覺腹痛較前好轉，每日大便次數有所減少，約3次/日。舌脈無明顯變化。守方繼用，復開7劑，服法同前。三診：8月8日，大便中黏液膿血較前減少，質稀，自覺便前腹痛，便后痛減，食納稍有增加，舌淡紅，苔白膩，脈滑。此次患者癥狀較前有變化，但是仍是脾虛濕盛，遂在原方的基礎上，加以健脾益氣之藥物。擬方如下：前方去槐花炭，白頭翁用量減為10 g，加炒薏苡仁 30 g，陳皮 10 g，藿香 10 g，防風9 g，白術 15 g，炙甘草 5 g。

7劑，水煎服。四診：8月15日，患者訴大便黏液膿血基本消失，大便次數每日2次，且便前腹痛感不明顯，自覺肢體疲倦，嗜臥，時有少氣懶言之感，舌淡苔白，脈沉細。根據患者的臨床癥狀分析，現應以健脾益氣為主，兼以化濕行氣，更方如下：前方去白頭翁、黃連，加黃芪 30 g，茯苓 10 g，12劑，水煎服，先服6劑，間隔1周后，將剩余6劑服用。五診：8月30日，患者訴上證基本消失，囑其繼續口服參苓白術散2月，以鞏固療效，防止復發。同時避免辛辣刺激之飲食，少食肥甘厚味之品，保持情緒愉悅。

按：該患者為中年女性，素體虛弱，飲食不節，損傷脾胃，脾胃運化無力，中陽受困，郁滯于內，化生濕熱，故腹痛、腹瀉反復發作。患者初來就診，腹痛、里急后重明顯，舌紅苔黃膩，脈滑數，而虛象不著，急則治其標，現以清熱化濕，行氣導滯之法，祛除實邪之雍滯，調暢脾胃之氣機；后患者黏液膿血較前減少，觀之舌脈，而濕邪尚存，主要由于患者脾胃虛弱，運化水濕乏力，在瀉實基礎上加炒薏苡仁、陳皮、藿香、防風、白術以加強健脾化濕之效；后患者癥狀基本消失，脾氣虧虛之象明顯，多由久病致虛，故以益氣健脾為主，促進機體恢復，而諸癥自除。

參考文獻：

[1]中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會潰瘍性結腸炎中西醫結合診療指南（草案）[J].中國中西醫結合消化雜志，2011，19（1）：61-65

[2]張聲生潰瘍性結腸炎中醫診療共識意見[J].中華中醫藥雜志，2010，（6）：891-895

[3]沈舒文內科難治病辨治思路[M].北京：人民衛生出版社，2002：185endprint