淺析從濕痰瘀辨治尋常痤瘡

李璨宇+楊炅敏+楊恩品

摘要：尋常痤瘡病程長，易反復發作。在頑固難愈的中重度痤瘡患者中，常存在著夾濕、夾痰、夾瘀的現象，辨證用藥需重視除濕、化痰、活血，方能取得更好的臨床療效。

關鍵詞：尋常痤瘡；濕痰瘀；辨證論治

中圖分類號：R75873+3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）10-0020-03

尋常痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥，皮損主要以粉刺、炎性丘疹、膿皰、結節、囊腫及瘢痕為主，有一定損容性。西醫認為本病是在雄激素作用下皮脂分泌旺盛、毛囊皮脂腺開口處過度角化，痤瘡丙酸桿菌繁殖引起炎癥及一系列繼發損害所致。中醫則認為痤瘡多屬肺經風熱或肺胃實熱。由于本病病程較長，特別是一些頑固痤瘡，臨床上除肺胃熱盛外，常有夾濕、夾痰、夾瘀的表現，致病情遷延。淺析如下。

1 濕、痰與痤瘡

11 病變機理分析 中醫認為濕有內、外之分。外濕主要由環境因素所致，如《素問·生氣通天論》云：“汗出見濕，乃生痤痱。”內濕則由飲食不節、嗜食肥甘厚味、飲酒等損傷脾胃，致脾失健運，水濕停聚所致。濕邪阻滯肌膚，毛竅閉塞，致皮脂分泌排泄不暢發為痤瘡。如薛己云：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”周鳴岐[1]認為：痤瘡是由于風熱襲肺，熏蒸肌膚，或過食油膩辛辣之品，使脾胃蘊濕積熱，脾主肌肉，故濕熱外蒸肌膚，發為本病。張志禮教授[2]認為本病多因飲食不節，過食肥甘厚味，脾胃濕熱蘊結，復感毒邪而發。由于青春期陽氣亢盛，濕邪多從熱化，故痤瘡患者以濕熱多見。濕邪阻滯引起的痤瘡，臨床多表現為皮脂分泌過度，顏面油膩光亮，毛孔粗大，皮損以炎性丘疹、膿皰為主，或伴口臭、便秘、尿赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑。

濕邪久聚則生痰，臨床又可表現為痰濕結聚。中醫認為“無痰不成核”，痰凝所致痤瘡皮損以結節、囊腫為主，多為中重度、聚合性。有研究表明[3]高糖、高脂飲食是誘發痤瘡的重要因素。高胰島素及高IGF-1水平可通過影響雄激素受體活性，使皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺導管角化過度引起痤瘡；甘油三酯被痤瘡丙酸桿菌分解釋放游離脂肪酸也是痤瘡炎癥產生的主要原因。吳艷等[4]發現，痤瘡患者中皮膚油性越明顯，皮損越嚴重。胡凱[5]對177例尋常痤瘡病例分析，發現油型皮膚最多，且辨證多為濕熱。

12 診治思路 綜上病變機理，除濕化痰散結是痤瘡的重要治法。其中濕熱者當清熱利濕解毒，脾虛者宜健脾除濕化痰。趙純修[6]對本病提出了利濕化痰的基本治法。王琦教授[7]認為濕熱體質是痤瘡根源，應把清熱化濕及調理體質放在首位，常用消痤湯加減治療。楊星哲[8]提出通過清熱祛濕，調節免疫治療痤瘡的觀點，常用三黃丸、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯加減。韓憲偉[9]認為痤瘡存在三焦濕熱，當清利三焦，解毒除濕，以枇杷葉、陳皮、茯苓、黃芩、甘草、白術、枳實、澤瀉、竹茹、牡丹皮、生地黃、白花蛇舌草、野菊花、生山楂、夏枯草為基礎方。皮脂溢出旺盛酌加生薏苡仁；膿皰型加紫花地丁、蒲公英、蚤休；結節囊腫者酌加海藻、昆布，共治104例，臨床治愈75例，好轉23例，無效6例，總有效率為94%。胡凱[5]以清熱除濕、涼血解毒法，用百部消痤飲（百部、苦參、當歸、薏苡仁、茯苓、生地黃、牡丹皮、赤芍、益母草、連翹、梔子、白鮮皮、地膚子、白芷、皂角刺）治療濕熱型尋常痤瘡療效顯著。廖武孝[10]以除濕化痰為主，輔以清熱涼血活血，以導痰湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草、天竺黃、膽南星、紫草、杏仁、生地黃、竹葉、蘆根）加減治療，結節多者加丹參、赤芍；濕熱重者加黃柏、薏苡仁、滑石；肝火旺者加黃芩、梔子；脾虛者去膽南星、生地黃，加黨參、神曲、山楂。共治150例，治愈140例，總有效率986%。方亞雯等[11]以化痰散結法治療，方用海藻玉壺湯加減，藥用海藻、昆布、夏枯草、浙貝母、三棱、穿山甲等。張志禮教授[12]以健脾除濕，清熱解毒法治療脾虛濕蘊證，常用藥物：生白術、生枳殼、生薏苡仁、白茅根、萆薢、黃芩、野菊花。

2 瘀血與痤瘡

21 病變機理分析 中醫學認為瘀血形成與諸多因素有關，如氣滯、血熱、濕熱、痰濁等。研究表明，痤瘡患者常存在緊張、焦慮、抑郁、學習及工作壓力大、熬夜、生活不規律等問題，這些因素均可致肝郁氣滯，血行不暢，瘀血阻絡；若肝郁化火波及血分，則血熱為瘀。如《外科正宗·肺風粉刺酒渣鼻第八十一》云“粉刺屬肺，渣鼻屬脾，總皆血熱瘀滯不散所致。”

瘀血所致者臨床常見暗紅色斑、結節、囊腫，或色素沉著，易形成疤痕；女性患者常伴有月經紊亂、經期腹痛、色黑有血塊，舌質紫暗或瘀斑、瘀點，脈澀等。袁香凝[13]通過對女性尋常痤瘡患者調查分析，發現尋常痤瘡抑郁狀態者較易發生瘀血或痰凝證，更易出現月經異常。一般認為血瘀證多存在血液流變、血管微循環方面的異常。氣滯血瘀是疤痕發生發展的重要病機也早已形成共識。趙慶利[14]對瘢痕疙瘩的研究發現9935%的患者屬血瘀證，2680%兼痰濕證，并存在血液流變學的異常。

22 診治思路 一般而言，痤瘡后期、重度痤瘡患者，瘀血是其病機關鍵，治宜活血化瘀散結，可選用大黃蟄蟲丸、血府逐瘀膠囊或桂枝茯苓丸等治療[15]。劉昱辰等[16]將56例囊腫結節型痤瘡患者隨機分組，治療組30例用祛濕化痰、活血散結法，內服桃仁二陳加減方；對照組26例內服維胺脂，結果治療組總有效率90%，優于對照組（7692%）。黃煌[17]認為痤瘡多與女性患者婦科生理周期有關，常以活血化瘀法，用桂枝茯苓丸加減治療。鄺穎華等[18]以清熱解毒、活血化瘀、化痰散結為主，用桃紅四物湯加減治療。伴婦女痛經者，加益母草；伴囊腫成膿者，加皂刺、野菊花；伴結節、囊腫難消者，加三棱、莪術、皂刺、夏枯草。共治療64例囊腫型痤瘡患者，痊愈22例，總有效率達906%。趙慶利[14]以活血通絡、散結止痛，清熱解毒法，用自擬方（全蝎、蚤休、丹參、生乳香、浙貝母、生甘草）治療瘢痕疙瘩療效顯著，且發現該方有抗成纖維細胞增殖、抗纖維化、抗炎、改善微循環等功效。黃瑾等[19]用“消瘡飲”（金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、生地、丹皮、赤芍、夏枯草、皂刺、當歸、桃仁、白花蛇舌草、陳皮、生山楂、甘草）治療，該方具有活血化瘀、改善血液流變學作用。丹參酮是丹參的活性成分之一，目前研究表明具有廣譜抗菌消炎、抗雄激素、溫和的雌激素活性、抑制皮脂腺分泌等作用，可針對痤瘡發病的多個環節。占美等[20]對丹參酮治療尋常痤瘡的隨機對照試驗（RCT）進行Meta分析，得出丹參酮治療尋常痤瘡有效率明顯高于抗生素的臨床證據。endprint

3 痰、濕、瘀的轉化

濕熱、痰凝、血瘀往往合而致病，且相互轉化。一般認為濕聚日久生痰，痰濕阻絡，氣血不暢，日久化瘀；瘀血為患又可助生痰濕。朱丹溪提出“血受濕熱，久必凝濁”，為濕熱致瘀的理論奠定了基礎。朱仁康[21]歸納痤瘡的病因病機，認為素體血熱偏盛是發病根本，飲食不節，外邪侵襲是致病條件，血郁痰結致使病情復雜深重。莊國康[22]認為濕熱釀痰是囊腫型痤瘡發生的根本，痰瘀熱互結是囊腫型痤瘡反復發生的重要原因，故多用祛瘀通絡、化痰散結法治療。楊彥潔[23]總結分析尋常痤瘡相關文獻證型，發現排名前三的是濕熱類、肺熱類與痰瘀類。痰、濕、瘀是痤瘡纏綿難愈，反復發作的關鍵，并且多表現為中重度或聚合性。

吳敏等[24]以活血化瘀，化痰散結法，用薏苡附子敗醬散加減治療（薏苡仁、附子、敗醬草、當歸、貝母、苦參），皮膚油膩者，加茵陳、山楂；膿皰多者，加紫花地丁、蒲公英、牡丹皮；大便干結者，加火麻仁、生大黃；結節囊腫難消者，加丹參、莪術、虎杖；月經不調者，加益母草，治療42例，與對照組相比，差異有顯著性。

4 小結

尋常痤瘡是多因素疾病，病程長、易復發，“久病多痰”，“久病多瘀”。對長期不愈的患者，特別是中重度痤瘡，在辨證上需重視濕、痰、瘀等病理產物的致病作用；在治療上應根據患者臨床證型，靈活配伍除濕、化痰、活血藥物，以冀提高臨床療效。

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