交叉性失語語言功能重組的功能磁共振研究

王伶杰 張 洧 李映凱 劉 榴 黎春鏞 羅高權(quán) 武肖娜 王 俊 韓立新 劉 雁

(南方醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510515)

1 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院磁共振室

·心、腦血管及代謝性疾病·

交叉性失語語言功能重組的功能磁共振研究

王伶杰 張 洧1李映凱1劉 榴1黎春鏞1羅高權(quán)1武肖娜1王 俊2韓立新2劉 雁

(南方醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510515)

目的探討交叉性失語患者語言功能區(qū)的動態(tài)重組。方法8例腦卒中后交叉性失語患者在腦卒中發(fā)病后第(7±2)天 (T1 期)、第(30±7)天(T2期)和第(90±7)天(T3期)分別進(jìn)行3次語言功能測試和功能磁共振檢查，健康對照組僅行1次上述各項檢查。使用xjview 軟件呈現(xiàn)腦區(qū)激活圖。結(jié)果病例組在T1期有不同程度的語言功能障礙，其中以自發(fā)語流暢度和命名功能受損最為明顯。病例組在單因子重復(fù)測量的方差分析比較中，T1期、T2期和T3期失語指數(shù)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=122.96，P<0.001)。通過獨(dú)立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)病例組在T1期、T2期和T3期的失語指數(shù)和對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但T3期自發(fā)語流暢度測試和圖片命名測試得分和對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.71，1.26；P=0.243，0.487)。在進(jìn)行圖片命名時，健康對照組主要表現(xiàn)為左側(cè)語言區(qū)激活，同時在雙側(cè)額葉中下回、左側(cè)額上回、左側(cè)顳中回、左側(cè)梭狀回、雙側(cè)枕中回觀察到顯著激活。而病例組在T1期表現(xiàn)為激活降低的雙側(cè)激活模式，其中左側(cè)額下回后部、左側(cè)中央前回、右側(cè)額葉上中回激活較為顯著。在T2期和T3期均表現(xiàn)為激活增強(qiáng)偏左的雙側(cè)激活模式，但T3期的激活強(qiáng)度高于T2期。T1期至T2期左側(cè)Broca區(qū)的激活增加與失語指數(shù)的改善呈正相關(guān)(r=0.916，P=0.001)，而T2期至T3期左側(cè)顳葉上中回的激活增加與失語指數(shù)的改善呈正相關(guān)(r=0.873，P=0.005)。結(jié)論交叉性失語患者主要表現(xiàn)為非流暢性失語，大部分患者的語言功能在發(fā)病后3個月逐漸恢復(fù)。交叉性失語患者的語言區(qū)重組主要通過左側(cè)大腦半球語言區(qū)的功能上調(diào)來實(shí)現(xiàn)且上調(diào)程度與語言能力改善呈正相關(guān)，這表明在交叉性失語患者的語言恢復(fù)過程中左側(cè)大腦半球發(fā)揮了重要作用。

交叉性失語；功能磁共振；功能重組；失語恢復(fù)

交叉性失語(CA)廣義上是指任何因支配非利手的大腦半球病變所致的失語，但現(xiàn)在一般僅指右利手患者右側(cè)半球損傷后發(fā)生的失語。Mari?n等〔1〕將CA的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納為：(1)經(jīng)利手評定，患者及其家屬成員為右利手，無左利手或雙利手史；(2)有明確的失語癥狀；(3)有經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)的右側(cè)大腦半球病灶，而左側(cè)大腦半球完整；(4)無引起語言功能偏側(cè)化的童年期腦損傷。Saur〔2〕通過功能磁共振成像研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)腦梗死后失語患者的語言功能重組主要分為3個階段：急性期主要由病灶周圍的語言功能區(qū)代償；亞急性期語言功能改善和非優(yōu)勢半球語言功能鏡像區(qū)的代償相關(guān)；慢性期語言功能重新由左側(cè)優(yōu)勢半球主導(dǎo)，然而交叉性失語作為一種特殊類型的失語，其語言功能區(qū)的重組仍不明確。本研究旨在通過縱向的功能磁共振檢查和語言功能測試研究腦卒中后交叉性失語患者語言功能恢復(fù)的動態(tài)重組。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來源于2010年1月至2016年6月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，發(fā)病時間<7 d，經(jīng) CT或MRI證實(shí)的右側(cè)大腦半球腦出血或腦梗死病灶；小學(xué)以上文化，年齡>18 歲，母語為漢語；根據(jù)愛丁堡利手問卷判定為右利手；發(fā)病后，根據(jù)西方失語癥成套測驗(WAB)判定為語言功能輕至中度受損。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病史；癲癇及精神病史或家族史；本人或家屬有左利手或雙利手史；神經(jīng)系統(tǒng)藥物成癮史；肝腎功能失代償；磁共振檢查禁忌證。對照組為來自當(dāng)?shù)氐慕】抵驹刚撸淠挲g、性別、教育程度與病例組相匹配。該研究方案通過了廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有參與者均充分知情并簽署了知情同意書。

1.2研究方法 病例組在腦卒中發(fā)病后第(7±2)天 (T1 期)、第(30±7)天(T2期)和第(90±7)天(T3期)分別進(jìn)行3次語言功能測試和功能磁共振檢查。健康對照組僅行1次上述各項檢查。病例組在T1～T3期接受了相同的語言康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1語言功能測試 (1)WAB，其中失語指數(shù)(AQ)可作為評定口語障礙程度的可信賴指標(biāo)，可反映出失語的嚴(yán)重程度且可以作為失語癥的好轉(zhuǎn)和惡化的評價指標(biāo)。(2)自發(fā)語流暢度測試：要求受試者1 min內(nèi)說出盡量多的動物名字，每正確說出一個給1分。(3)圖片命名測試：從Snodgrass資料庫中選擇60幅圖片，將其顯示在計算機(jī)屏幕上，每張圖像的顯示時間為3 s，正確命名一幅圖片得1分。

1.2.2功能磁共振 任務(wù)態(tài)功能磁共振采用組塊設(shè)計，從Snodgrass圖片數(shù)據(jù)庫中選擇所有研究對象能準(zhǔn)確識別的36幅動物圖片和36幅工具圖片，這些圖片和圖片命名測試的圖片無重復(fù)。使用DMDX軟件重復(fù)呈現(xiàn)任務(wù)態(tài)水平圖片和基線水平圖片，在進(jìn)行fMRI掃描時要求被試者對視覺呈現(xiàn)的圖片進(jìn)行唇不動的默讀命名。磁共振數(shù)據(jù)通過Siemens Sonata 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀獲取，掃描時受試者仰臥并用配套的泡沫墊固定頭部位置以減少被試的頭部運(yùn)動。通過平面回波成像技術(shù)(EPI)采集任務(wù)態(tài)下的全腦功能像數(shù)據(jù)，相關(guān)參數(shù)如下：重復(fù)時間2 000 ms，回波時間37 ms，視野240×240 mm2，矩陣64×64，層厚4 mm，層間距1 mm，共28層。

1.3統(tǒng)計分析 使用SPSS23.0軟件行單因子重復(fù)測量方差分析，t檢驗。對固定腦區(qū)各階段fMRI的激活變化和語言功能改善做相關(guān)性分析。

應(yīng)用MATLAB平臺下的SPM12軟件分析功能磁共振成像數(shù)據(jù)。首先進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理，包括時間和頭動校正、空間標(biāo)準(zhǔn)化和平滑處理3個步驟。然后對每個研究對象的數(shù)據(jù)進(jìn)行第1水平分析(個體分析)，獲得每個個體的平均激活圖。對個體統(tǒng)計所得的結(jié)果進(jìn)行第2水平分析(群體分析)以獲得在群組水平上的激活圖像。為獲得病例組各階段和對照組的激活圖像，采用單樣本t檢驗；顯著性閾值設(shè)定為P<0.05，激活范圍域值體素>10，經(jīng)FWE校正。使用xjview 分析處理軟件進(jìn)行感興趣區(qū)定位和激活腦圖呈現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床數(shù)據(jù) 病例組共納入8例，平均年齡(57.63±7.80)歲，腦出血和腦梗死各4例，其中男5例，女3例。對照組共招募了8名健康志愿者，平均年齡(54.75±6.41)歲，兩組性別組成、年齡、教育程度、利手檢查得分方面與比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例組隨訪時間T1期平均為(4.79±0.63)d，T2期平均為(32.62±1.85)d，T3期平均為(92.88±1.81)d。

2.2語言功能測試 病例組入院時通過WAB檢查發(fā)現(xiàn)6例為非流暢性失語癥，2例為流暢性失語。T3期行WAB檢查時發(fā)現(xiàn)4例失語完全康復(fù)，3例有微小語言障礙，1例判定為經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語。病例組各階段失語指數(shù)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=122.96，P<0.001)。病例組各階段的失語指數(shù)和對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，病例組各階段語言功能不及對照組，但T3期自發(fā)語流暢度測試和圖片命名測試得分和對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.71、1.26；P=0.487、0.243)。見表1。

表1 病例組各階段和對照組語言功能評估數(shù)據(jù)

2.3功能磁共振數(shù)據(jù)

2.3.1對照組及病例組各階段的語言激活 對照組在雙側(cè)額葉中下回、左側(cè)額上回、左側(cè)顳中回、左側(cè)梭狀回、雙側(cè)枕中回觀察到顯著激活。病例組T1期時在左側(cè)額下回后部、左側(cè)中央前回、右側(cè)額葉上中回及右側(cè)顳極觀察到顯著激活；T2期時在左側(cè)額中回、左側(cè)島葉、左側(cè)下頂葉、右側(cè)額下回、右側(cè)額上回及右側(cè)顳中回觀察到顯著激活；T3期時在左側(cè)顳葉上中回、左側(cè)中央前回、左側(cè)額下回、左側(cè)下頂葉、左側(cè)島葉、右側(cè)額上回及右側(cè)顳中回觀察到顯著激活。見表2及圖1。

A：對照組和病例組在各階段的語言激活的群組分析結(jié)果，通過xjview軟件進(jìn)行表面渲染呈現(xiàn)在解剖腦上，上層代表大腦左側(cè)，下層代表大腦右側(cè)，紅色表示所有激活體素；B是使用xjview呈現(xiàn)的對照組和病例組在各階段的腦區(qū)激活解剖位置圖1 兩組各階段語言激活的腦區(qū)

腦區(qū)(BA分區(qū))MNI坐標(biāo)xyz激活體素T值對照組L額下回(44/45)-48450398631L額上回/額中回(10/6)-246932)558580L梭狀回(37)-33-90-30116588L顳中回(22)-69-396149531L舌回(18)-3-96-211)32523R額下回(45)542424276522R枕中回(18)6-43-222)57471病例組T1期L額下回(44)-5142067487L中央前回(6)-39-21391)74430R額上回(11)1551-2162502R額中回(10)4848271)69481R顳極(38)633-2143462病例組T2期L額中回(10)057212)193651L島葉-24-21940547L下頂葉(40)-3947-49143540R額下回(45)5733364492R額上回(11)2139-241)170392R顳中回(21)63-3-1251363病例組T3期L顳上回/顳中回(22/21)-60-123214637L中央運(yùn)動前回(6)-39-21391)174630L額中回(44)-48360116587L下頂葉(40)-3651-542)155554L島葉-24-21940510R額上回(10)2760-91)104572R顳中回(21)51-24-1248539

顯著性閾值設(shè)定為P<0.05(經(jīng)FWE校正，體素>10)，1)P<0.001(未校正，體素>10)，2)P<0.05(經(jīng)FDR校正，體素>10)；R：右側(cè)大腦；L：左側(cè)大腦；BA：Brodmann分區(qū)；MNI：蒙特利爾神經(jīng)學(xué)研究所參考腦坐標(biāo)

2.3.2fMRI激活水平變化與語言功能改善的相關(guān)性 T1期至T2期左側(cè)Broca區(qū)的激活增加與失語指數(shù)的改善呈正相關(guān)(r=0.916，P=0.001)，而在T2期至T3期左側(cè)顳葉上中回的激活增加與失語指數(shù)的改善呈正相關(guān)(r=0.873，P=0.005)。見圖2。

圖2 fmRI激活水平變化與語言功能改善的相關(guān)性

3 討 論

目前已經(jīng)提出了許多假說來解釋CA這種罕見的非典型失語癥，但確切的病理生理機(jī)制仍有待闡明。一種假說認(rèn)為，CA是大腦功能發(fā)展期間左半球語言功能不完全偏側(cè)化的結(jié)果，最終使雙側(cè)半球均具有語言功能，甚至右側(cè)半球發(fā)展為語言功能優(yōu)勢側(cè)〔3〕，還有一種假說認(rèn)為交叉性失語是由右側(cè)半球的病灶病理性地抑制左側(cè)半球的語言功能所致。Cappa等〔4〕對兩名交叉性失語的患者進(jìn)行PET檢查發(fā)現(xiàn)在腦卒中急性期不僅右半球皮質(zhì)下代謝率減低，且結(jié)構(gòu)上未受影響的左半球也出現(xiàn)葡萄糖代謝的減低，他們認(rèn)為左側(cè)半球功能紊亂和交叉性失語密切相關(guān)，而這種功能紊亂可能因右側(cè)半球病灶所致，也可能是左半球存在未發(fā)現(xiàn)的病灶所致。

Qi等〔5〕通過DTI技術(shù)來預(yù)測漢語表達(dá)和右側(cè)大腦半球白質(zhì)結(jié)構(gòu)的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)右上縱束(頂葉束)和右下縱束與漢語表達(dá)能力密切相關(guān)，這可能由漢語口語和書面語的音調(diào)及視覺空間屬性決定。本研究中CA患者的病灶主要分布在右側(cè)半球皮層下，其中包含了豐富的語言功能相關(guān)的白質(zhì)纖維束，如弓狀束、上縱束、額枕下束等。此外，納入本研究的患者以內(nèi)囊、丘腦和尾狀核頭部的病變?yōu)橹鳎@些部位是皮質(zhì)-紋狀體環(huán)路重要環(huán)節(jié)，該環(huán)路損傷后通常表現(xiàn)為語言產(chǎn)生難以啟動或維持伴隨語音產(chǎn)生的異常。病例組大部分患者的語言功能在發(fā)病后3個月左右語言功能得到較好的恢復(fù)，尤其在命名和語詞流暢度方面基本恢復(fù)正常。失語指數(shù)作為評價語言功能的敏感指標(biāo)，T3期與對照組的差異可反映病例組部分患者仍有微小的語言功能障。

本研究應(yīng)用圖片命名方式激活視覺語言功能網(wǎng)絡(luò)，其原因在于腦卒中后患者語言功能受損程度不一，而圖片命名任務(wù)較簡單，無需復(fù)雜的語義聯(lián)想及邏輯思維過程，配合度高、可重復(fù)性強(qiáng)，有利于語言功能的觀察。本研究中，圖片命名實(shí)驗結(jié)果與既往研究結(jié)果一致〔6〕。在神經(jīng)語言學(xué)中，額下回后部作為運(yùn)動性語言中樞，負(fù)責(zé)語言的生成和啟動，與圖片命名的表達(dá)相關(guān)。雙側(cè)枕中回的激活可能和圖片的視覺語義處理相關(guān)〔7〕，視覺圖像處理過程主要需要枕葉和梭狀回參與，優(yōu)勢側(cè)梭狀回存在視覺詞形功能區(qū)，在圖片詞義任務(wù)中可被激活，和本研究相符。左側(cè)顳中回的激活可能和視覺認(rèn)知的傳導(dǎo)有關(guān)，其中枕-顳通路主要對客觀物體的結(jié)構(gòu)和形狀等表征進(jìn)行辨認(rèn)，而顳中回負(fù)責(zé)語義處理。

本研究觀察到交叉性失語患者進(jìn)行圖片命名時3個不同階段語言恢復(fù)的激活模式。在T1期表現(xiàn)為激活強(qiáng)度降低的雙側(cè)激活模式，同期的語言功能評估表現(xiàn)為語言功能受損。語言功能受損和早期激活強(qiáng)度低可解釋為：(1)一方面右側(cè)大腦半球病灶導(dǎo)致同側(cè)皮層功能連接斷開，影響病灶周圍仍保留的語言功能區(qū)的激活；另一方面，由于神經(jīng)機(jī)能失聯(lián)系機(jī)制，即病灶導(dǎo)致遠(yuǎn)隔腦區(qū)的功能障礙，使左側(cè)的語言功能區(qū)的激活也降低。(2)也可能是由于存在未發(fā)現(xiàn)的腦組織損傷，腦卒中急性期進(jìn)展性腦灌注不足會導(dǎo)致MRI不能發(fā)現(xiàn)的受損組織的神經(jīng)功能障礙，從而導(dǎo)致相應(yīng)腦區(qū)無法激活。

在T2期表現(xiàn)為偏左側(cè)的雙側(cè)激活模式且左側(cè)激活強(qiáng)度比急性期明顯增高，同期的語言功能也表現(xiàn)為明顯的改善。該期出現(xiàn)左側(cè)激活顯著增高可能是“去抑制”的結(jié)果〔8〕，右側(cè)病灶在急性期可抑制對側(cè)大腦的功能活動，而進(jìn)入亞急性期后，一方面神經(jīng)機(jī)能失聯(lián)系的效果逐漸消退，另一方面病灶對對側(cè)腦功能的抑制也慢慢減弱，最終導(dǎo)致左側(cè)大腦激活增強(qiáng)。此外右側(cè)大腦半球的激活也較急性期增高，預(yù)示著進(jìn)入亞急性期后右側(cè)病灶周圍為仍保留的語言功能區(qū)的代償作用增強(qiáng)，病灶對同側(cè)大腦皮層的功能抑制減弱。

在T3期也表現(xiàn)為偏左側(cè)的雙側(cè)激活模式，但此期的激活強(qiáng)度要高于亞急性早期，其中以左側(cè)顳葉上中回激活增加最顯著，同期的語言功能評估也表現(xiàn)為進(jìn)一步的改善，這和Della等〔9〕的研究一致。有關(guān)語義和語音的研究表明：左顳中回為語義代表區(qū)，顳上回與語音提取相關(guān)，左顳區(qū)域后部在單詞產(chǎn)生時負(fù)責(zé)語音和語義代表區(qū)之間的連接〔10〕。隨著時間推移，“去抑制”效果更為明顯，左側(cè)大腦半球和視覺語義處理相關(guān)的腦區(qū)的功能也隨之增強(qiáng)。

fMRI激活水平變化與語言功能改善的相關(guān)性分析結(jié)果一方面提示語言功能的改善和大腦功能的恢復(fù)同時進(jìn)行，另一方面表明早期的語言表現(xiàn)越好，這些領(lǐng)域的激活也越高，語言恢復(fù)也更快，這和Saur等〔2〕的研究一致。

綜上所述，CA患者主要表現(xiàn)為非流暢性失語，大部分患者的語言功能在發(fā)病后3個月逐漸恢復(fù)。CA患者的語言區(qū)重組主要通過左側(cè)大腦半球語言區(qū)的功能上調(diào)來實(shí)現(xiàn)，上調(diào)程度與語言能力改善呈正相關(guān)。這表明在CA患者的語言恢復(fù)過程中左側(cè)大腦半球發(fā)揮了重要作用。

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Languagefunctionalreorganizationofcrossedaphasia:AfMRIstudy

WANGLing-Jie,ZHANGWei,LIYing-Kai,etal.

SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,Guangdong,China

ObjectiveTo investigate the dynamic reorganization of the language functional area in patients with crossed aphasia.Methods8 patients with crossed aphasia were studied by functional MRI (fMRI) examinations with parallel language function testing. In patient group,three language functional tests and fMRI examinations were performed at (7±2) d (T1), (30±7) d (T2) and (90±7) d (T3) after stroke,while the healthy control cases were examined once.The presentation of the activation map was carried out by xjview software.ResultsIn patient group, there were different degrees of language dysfunction in T1, in which spontaneous fluency and naming function were the most obvious. There were statistically significant differences in aphasia quotient in each phase(T1,T2 and T3) by the variance analysis of single factor repeated measurements(F=122.96,P<0.001). The aphasia quotient of the patient group in each phase was significantly different from the control group (P<0.05). However，there were no significant differences between the spontaneous fluency test and the picture naming test in T3 compared with those of control group(t=0.71,P=0.487；t=1.26,P=0.243). The control group showed a left lateralized pattern of brain activity with significant activations in the bilateral middle and inferior frontal gyrus,the left frontal superior gyrus, the left temporal middle gyrus,the left fusiform gyrus and the bilateral occipital middle gyrus. The patient group showed a bilateral decreasing activation mode in T1, which were activated in the left Broca area,the precentral gyrus and the right superior and middle frontal gyrus and showed a left lateralized pattern of bilateral activation in T2 and T3. There was a positive correlation between increased activation of the Broca's area and improved language performance during T2 phase (r=0.916,P=0.001) as well as between increased activation of the left superior and middle temporal gyrus and improved language performance during T3 phase (r=0.873，P=0.005).ConclusionsThe left hemisphere plays an important role in language recovery in patients with crossed aphasia.

Crossed aphasia;fMRI;Functional reorganization;Aphasia recovery

國家自然科學(xué)基金資助項目(81471172)

劉 雁(1962-)，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病、神經(jīng)功能可塑性和神經(jīng)康復(fù)等方面的研究。

王伶杰(1994-)，男，在讀碩士，主要從事腦血管病、神經(jīng)功能可塑性研究。

R743

A

1005-9202(2017)20-5007-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.023

〔2017-07-04修回〕

(編輯 袁左鳴)