全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的作用

歐小容

雙流區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，四川成都 610200

全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的作用

歐小容

雙流區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，四川成都 610200

目的 探究全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的應用價值。方法 選擇2016年1—12月實施全面病歷質量管理的1 200份住院病歷為研究對象，將其設置為研究組；另外選擇2015年1—12月未實施全面病歷質量管理的1 200份住院病歷將其設置為對照組，比較管理效果。結果 研究組病歷評分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率分別為（96.11±1.23）分、（2.04±1.25）、（89.24±3.55）%，對照組分別為（84.33±1.51）分、（6.34±1.43）、（67.85±3.62）%，兩組比較，研究組明顯優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 在住院病歷質量控制中應用全面病歷質量管理可優(yōu)化管理質量，臨床應用價值高，可推廣應用。

全面病歷質量管理；住院病歷；質量控制

病歷是患者在住院期間診斷、治療、轉歸等全部信息的記錄表，涵蓋文字、影像資料等各種信息[1]。病歷是支撐臨床教學、科研相關工作順利開展的重要信息庫。對病歷進行規(guī)范化管理，保證其真實性、準確性，對于提升醫(yī)院診療水平、保護患者合法權益、保證醫(yī)院各種醫(yī)療工作的有序開展、減少醫(yī)患糾紛均具有重要意義[2]。該院于2016年1月開始實施全面的病歷質量管理，有效保證了病歷質量控制。該研究以該院2015年1—12月1 200份住院病歷及2016年1—12月住院病歷為研究對象，展開研究分析，現(xiàn)將研究成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院腫瘤內科、骨外科、血液病科、心血管內科、呼吸道內科、神經外科、急診科等20多個科室為研究對象，選擇2016年1—12月實施全面病歷質量管理的1 200份病歷作為研究組，其中男698例，女502例；患者的年齡分布在23～85歲之間，平均年齡為（49.55±4.32）歲。另外選擇2015年1—12月未實施全面病歷質量管理的1 200份病歷作為對照組，其中男685例，女515例；患者的年齡分布在22～86歲之間，平均年齡為（49.06±4.87）歲。對比分析兩組患者一般資料，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比性強。

1.2 方法

1.2.1 對照組 2015年1—12月醫(yī)院實施常規(guī)病歷質量控制，具體方法如下。

①質量控制：根據醫(yī)院的實際情況設立院級病歷質量專家組，小組中的成員均為質控專家。每月對醫(yī)院各科室病歷進行抽查管理，對于抽查中發(fā)現(xiàn)的問題進行規(guī)范整改，抽查的病歷數(shù)應為每月出院患者的30%。

②質控復核：醫(yī)務部質控復核部門不定時對病歷質量專家組抽查的病歷進行復查，對于發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給質控小組，監(jiān)督其整改。

1.2.2 研究組 2016年1—12月醫(yī)院，予以全面病歷質量管理，具體方法如下。

①采用多元化主體管理：在病歷質量專家組設置基礎上，設置科室質控組、個體自控管理組。首先，將各科室的主治醫(yī)生納入到病歷質控管理當中，成立規(guī)范的科室病歷質控組，由主治醫(yī)生定期對病歷內涵進行評估，保證病歷質控管理質量。此外，在各病歷當中，選擇重點人群、注意重點環(huán)節(jié)，確定病歷質量控制的關鍵環(huán)節(jié)，建立個體自控管理組，提升管理質量水平。

②增加病歷質量控制反饋和交流環(huán)節(jié)：在病歷質量控制管理中增設現(xiàn)場反饋和交流環(huán)節(jié)，拉近質控管理專家與一線醫(yī)生的距離，及時將病歷質量控制中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給臨床醫(yī)生，縮短整改時間，提升管理質量；另外，可以在醫(yī)院周例會中將發(fā)現(xiàn)的問題進行公示，各科室之間進行溝通交流，促進科室病歷質量控制工作的整改。

③開展全程質控，將環(huán)節(jié)質控與終末質控統(tǒng)一起來：在住院病歷質量控制當中，開展全程質控。首先，關注病歷檔案中診斷、治療、后期隨訪等各個環(huán)節(jié)進行高效監(jiān)管，提升質量控制管理質量；此外，要注重將終末質控納入到管理當中，重點關注死亡、危重、疑難病歷的管理問題。

④強化培訓：病歷質量控制需要醫(yī)護人員、醫(yī)技人員的共同參與，強化培訓是提升管理質量的關鍵。醫(yī)院應定期對醫(yī)生、護士及相關管理人員進行綜合培訓。在培訓過程中要注重將易于發(fā)生的問題進行總結，針對性的開展培訓，提升相關人員的病歷質量控制主觀意識，自覺參與到質控當中。

⑤應用電子病歷：傳統(tǒng)的手寫病歷，由于人為原因很容易發(fā)生錯誤，在病歷質量控制中應用電子病歷，保證各種病歷檔案的及時更新，降低錯誤發(fā)生率。

⑥加強對患者的護理管理：在臨床當中對患者的病情狀況、一般資料信息全面了解，在此基礎上為患者制定針對性的護理方案，強化護理實施，詳細記錄護理實施的時間、方法、過程、應用的技巧、臨床效果情況，根據每次記錄情況對患者的康復情況、護理質量做出評估，并及時調整護理方案。實現(xiàn)護理管理環(huán)節(jié)的明確化、規(guī)范化、科學化。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計比較前后兩階段病歷評分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率[3]。病歷評分：對各科室患者的病歷的精準度、規(guī)范性進行綜合評分，計算平均分。病歷缺陷指數(shù)：指的是病歷質量控制當中，發(fā)生質量缺陷的頻率。病歷缺陷整改率：對于病歷質量控制中發(fā)生的質量缺陷事件進行整改的比例。

1.4 統(tǒng)計方法

對于研究中涉及的相關數(shù)據使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理,病歷評分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率等計量資料均使用均數(shù)±標準差(x±s)形式表示，對兩組的數(shù)據比較結果采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對兩組病歷評分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率進行比較，研究組病歷評分、病歷缺陷整改率明顯高于對照組，而病歷缺陷指數(shù)明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 對比兩組病歷評分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率（x±s）

3 討論

病歷管理是醫(yī)院管理中的一項重點工作，其管理質量水平直接影響著醫(yī)院的整體醫(yī)療質量水平，關乎醫(yī)院工作的運行情況質量控制[4]。病歷是記錄患者診療的數(shù)據及文字資料，具有法律效力，保證其真實有效是保證患者合法權益的前提和基礎，提升醫(yī)院住院病歷質量控制質量，一直是醫(yī)院管理工作中關注的重點問題[5]。其根本目的在于監(jiān)督醫(yī)院診斷、檢查、治療操作的規(guī)范性，減少操作中的缺陷事件，對于缺陷事件及時整改，降低病歷質量控制中潛在的風險。

全面質量管理，是在住院病歷質量控制中完善相關制度和組織，提升管理技術，優(yōu)化病歷質量控制管理[6]。該種質量控制管理方式在企事業(yè)單位中都有應用，但是在醫(yī)院病歷質量控制管理中很少應用[7]。近年來，該院將該種管理方式引入到住院病歷質量控制當中，取得了良好管理效果。該研究通過對比研究分析，探究全面病歷質量管理在病歷質量控制中的應用價值。經比較發(fā)現(xiàn)研究組病歷評分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這一研究結果提示全面病歷質量管理在病歷質量控制中具有較高的臨床應用價值。

全面病歷質量管理，是以醫(yī)院醫(yī)療質量為中心，立足于全體醫(yī)護人員，采用精確化、規(guī)范化、科學化的管理方式進行質量控制，保證患者滿意的基礎上，獲得更高的社會及經濟收益[8]。其主要思路在于監(jiān)督病歷管理的各個環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)存在的缺陷問題，盡快對存在的問題進行整改，從而實現(xiàn)有效的病歷質量控制。該研究中對研究組予以全面病歷質量管理，在常規(guī)病歷質量控制基礎上，采用多元化主體管理，并開展全程質控，將環(huán)節(jié)質控與終末質控統(tǒng)一起來，實現(xiàn)了全程管理，保證及時發(fā)現(xiàn)管理中的缺陷問題，在此基礎上，增加病歷質量控制反饋和交流環(huán)節(jié)，提升病歷缺陷整改率。此外在管理過程中應用電子病歷、強化管理培訓、加強對患者的護理管理，進而提升綜合管理質量，優(yōu)化護理效果。因此研究組病歷評分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率均優(yōu)于對照組，病歷質量控制效果更好。

綜上所述，在住院病歷質量控制中應用全面病歷質量管理能夠有效提升病例質量控制效果，值得推廣應用。

[1]常瑋.全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的效果[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2015,12(29):178-180.

[2]陳德美.淺析電子病歷疾病模板控制在病歷質量管理中的作用[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(19):355-356.

[3]楊明珠,王鳳華.質量管理工具—特性要因圖在神經外科出院病歷按時歸檔中的應用[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(4):487-488.

[4]方錢,李永昌,劉玉秀,等.“三生”參與下的住院病歷質量控制模式探討[J].東南國防醫(yī)藥,2017,19(2):207-209.

[5]武芳,伍祥林,劉海霞.PDCA循環(huán)在病歷質量管理中的應用實例研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2015,42(9):1636-1639.

[6]李戈.分析基于電子病歷的醫(yī)療質量管理系統(tǒng)設計與應用[J].河北醫(yī)學,2017,23(3):526-528.

[7]謝敏,唐建中.對提高我院外科病歷書寫質量的探討[J].中國醫(yī)療管理科學,2017,7(2):37-40.

[8]施瓊,張紅英,呂裕霞,等.眼科病歷質量缺陷分析及其防范措施[J].武警醫(yī)學,2016,27(2):158-160.

Effect of Total Medical Record Quality Management in the Quality Control of Hospitalized Records

OU Xiao-rong

Department of General Surgery,Shuangliu District First People’s Hospital,Chengdu,Sichuan Province,610200 China

Objective To study the application value of total medical record quality management in the quality control of hospitalized records.Methods 1200 pieces of hospitalized records with total quality management from January to December 2016 were selected as the research group,and 1200 pieces of hospitalized records with total quality management from January to December 2015 were selected as the control group and the management effect was compared between the two groups.Results The medical record score,medical record defect index and medical record rectification rate in the research group were better than those in the control group,[(96.11±1.23)points，(2.04±1.25),(89.24±3.55)%vs(84.33±1.51)points，(6.34±1.43),(67.85±3.62)%],and the differences were obvious（P＜0.05）.Conclusion The application of total medical records quality management in the quality control of hospitalized records can optimize the management quality and the clinical application value is high,and it can be promoted and applied.

Total medical record quality management;Hospitalized records;Quality control

R197

A

1672-5654（2017）09（c）-0001-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.001

歐小容（1976-），女，四川射洪人，本科，主管護師，研究方向:普外科病歷質控。

2017-06-21）