深港創新模式對患者飲食及心理影響的研究

白明珠，隋紅霞，葉艷華，張隆光

1.香港大學深圳醫院內科，廣東深圳 518000；2.香港大學瑪麗醫院內科，香港 999077

深港創新模式對患者飲食及心理影響的研究

白明珠1，2，隋紅霞1，葉艷華1，張隆光1

1.香港大學深圳醫院內科，廣東深圳 518000；2.香港大學瑪麗醫院內科，香港 999077

目的 探討深港創新模式對患者飲食及心理的影響。方法 選取香港大學深圳醫院血液透析病情穩定患者45例，對患者血液透析前3 d的飲食進行詳細記錄，并計算患者食物中所含有的磷、蛋白質、熱量大卡數含量，對患者進行血液透析。結果 治療后患者心理狀態評分較高，且各類營養的攝入量較好。結論 深港創新模式對患者飲食及心理具有良性的引導作用，值得在臨床上推廣。

深港創新模式；患者；飲食；心理；影響

香港大學深圳醫院是深圳的一所醫改試驗性醫院[1]。深圳是有著來自全國各省人民的移民大都市。2015深圳市人口超過1 700萬，國內生產總值（GDP）為2 700億美元。隨著中國經濟的發展，越來越多終末期腎病的病人接受維持性血液透析治療。然而，在中國大陸、中國香港、英國的血透患者之間如何在透析中進行飲食控制存在顯著的差異。在英國，營養科醫生在血透患者的生活飲食上扮演著重要角色，他們在血透患者的水分攝取、飲食結構上提供重要的知識和指導建議。中國大陸血透和腹透的病人則很難得到這些指導[2]。而血透患者飲食中大量磷的攝入是心血管鈣化及其他嚴重并發癥的高危因素。為了更好地了解目前（患者飲食）的情況；選取45例長期血透的患者完全記錄下3 d的飲食日記，以計算他們熱量、蛋白質和磷的攝入情況。同時檢測這些病人血清磷水平，記錄他們降磷藥物的使用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組45例患者，其中男性27例，女性18例，平均年齡56.9歲（27～83歲）。他們當中最常見的腎衰竭的病因是慢性腎炎（未行腎穿刺，18例），其他病因是慢性腎小球腎炎（5例）、糖尿病（8例），多囊腎（6例），高血壓（4例）、腎結石（3例）、腎結核（1例）。

1.2 方法

邀請所有在香港大學深圳醫院血液透析中心進行透析的病情穩定的患者入組該研究。該研究由醫院科研和道德委員會批準，入組的患者簽署同意書。研究開始前，血透中心的護士們會對所有入組患者關于什么是標準化限磷飲食進行指導至少3個月。患者們預先收到指導以便完全記錄好3 d的飲食日記，然后這些記錄將由注冊營養師進行分析。將從3 d的飲食記錄中按照食物成分分析系統（臻鼎醫院營養膳食管理信息系統）來計算食物中蛋白質、磷和熱量大卡數，然后根據患者的理想體重進行數據的量化比較。患者透析前血清磷的高低取決于透析前7天內食物中磷攝入的多少。將計算總的和量化后的食物熱量、蛋白質、磷的攝入和磷蛋白比（mg/g）。采用標準化KT/V來評估透析的充分性。

1.3 統計方法

該次研究采用Windows統計軟件SPSS 16.0統計學軟件進行分析。所有數據按正態分布的平均數±方差來表示。P＜0.05被認為差異有統計學意義。采用檢驗正態分布變量的獨立樣本t檢驗來檢驗兩組數據的差異，或用χ2檢驗來檢驗分類變量。

2 結果

2.1 深港創新模式對患者心理的影響

治療后患者心理狀態評分高于治療前（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后患者心理狀態評分表[（x±s），分]

2.2 深港創新模式對患者飲食的影響

所有患者均使用高通透析器進行血液透析和血液透析濾過治療，3次/周，4 h/次。

（計算后得出以下結論）平均熱量攝入/理想體重（IBW，kg）為每天28.8 kcal/kg(IBW)。45例患者中31例的熱卡攝入低于推薦的每天30kcal/kg(IBW)。只有7例患者的熱量攝入超過了每天35 kcal/kg(IBW)。蛋白質平均攝入量為每天1.10g/kg（IBW），低于推薦攝入量每天1.20 g/kg（IBW）。其中1例患者的蛋白攝入低至0.39 g/kg（IBW）；而另1例患者的蛋白攝入則高達2.39 g/kg（IBW）。78%的患者（45個中的35個）攝入的優質蛋白占攝入總蛋白的50%以上。所有患者平均磷攝入為每天（792.3±209.4）mg。大部分的磷來自主食、食物添加劑和調味品。平均的磷/熱量比為：491mg/1000kcal。平均的磷/蛋白比為：12.86mmol/g。有5例患者的磷/熱量比超過：600mg/1000kcal。根據KDIGO指南，以血清磷＜1.6 mmol/L為正常，血清磷＞1.6 mmol/L為高磷血癥的標準[3]。入組的45例患者中有24例患者血清磷＞1.6 mmol/L，21例患者的血清磷水平＜1.6 mmol/L。所有的45例患者中有26例患者單用鈣劑降磷；3例患者單用司維拉姆降磷；有8例患者合使用鈣劑和司維拉姆；1例患者使用鈣劑和碳酸鑭。只有7例沒有使用任何降磷藥物。分析結果顯示血清磷水平與使用的降磷藥物并無直接相關性。

3 討論

現有的資料表明[3]，在中國大陸血透的患者中，磷的控制非常不理想。適合腎病的合理飲食是透析治療的組成部分。透析患者建議適量優質蛋白飲食，同時限制磷的攝入。根據英國腎臟病協會的數據；在英國，強調營養師在新的藥物、透析方案和治療中的作用，可以讓血液透析的患者血清PTH、鈣、磷等水平下降50%。

在一項關于營養元素和血壓相關性的國際研究中的數據表明中國南方和北方人群在飲食中磷的攝入有顯著的差異。中國南方地區的人民習慣于食用大米、谷物、大豆，雞肉或豬肉湯；而中國北方地區的人們更喜歡食用饅頭。同樣來自這項研究的數據表明患者整體飲食中的磷/熱量比偏高。很多的血透患者依靠主食來獲得熱量和蛋白質。雖然饅頭是由面粉做的（磷含量不高），但是制作饅頭的膨化劑中含磷。盡管患者們的飲食可能存在記錄不準確的情況，但是完全記錄下3 d的飲食對于評估血透患者的膳食攝入情況是一個行之有效的方法。在血透患者飲食中，膨化劑、添加劑和調味品包括醬油是常見的膳食中磷的來源。另一方面，優質蛋白的攝入往往不夠。大米、饅頭和大豆中的蛋白質是非優質蛋白。（血透患者的飲食）可以增加豬肉、魚肉和奶制品這些優質蛋白的攝入。

中國傳統的飲食是高鹽、高膽固醇和高嘌呤飲食。即使是透析的患者確實需要特殊的飲食；但中國人保持傳統飲食以調理身體和社交的文化、信仰是很難改變的。這些觀點在針對香港血透病人的調查結果中也是相同的。與此同時也看見上海交通大學附屬醫院的血透醫護團隊報道[4]通過指導患者減少蛋白質攝入、減少食用含磷調味品等方法可以更好地控制了血磷水平。和上海交大附屬醫院的血透團隊一樣，醫院的血透團隊也同時在指導無尿的透析患者需要減少蛋白質和磷的攝入。

在透析中心有多種降磷藥物可以選擇。多數血透患者進行4 h的血透或血液透析濾過時都有著高清除率：KT/V平均高于1.4。患者出現高鈣血癥時候，建議停用含鈣降磷藥物、停用骨化三醇。司維拉姆和碳酸鑭（不含鈣的降磷劑）2014年在中國大陸上市，讓患者在控制血磷方面有了更多的藥物可以選擇。但是與碳酸鈣相比，這些藥物更加昂貴，同時需要自費。不遵醫囑服用降磷藥物的后果就是血磷水平的升高。

目前的研究對于深圳這個移民大都市的血透中心借鑒英國的經驗后未來在限制磷的攝入，決定血透治療時間、頻率、KT/V的目標和有效地使用降磷藥物等方面增加了一點數據的幫助。然而在實際中，血透患者對飲食方面限制磷的攝入、使用降磷藥物的重視仍然是不足夠的。根據英國腎臟病協會的推薦，應該給予每一個血液透析的患者在飲食上的建議，開始透析的第1個月與他們交流的時間為2 h，然后每年8 h。這必將引起一場爭論：在中國大陸是否應當將專業的膳食攝入作為血透治療成功的一部分來執行。

[1]Pai P.A haemodialysis journey from the west to the east[J].Kidney Dis，2016（2）:88-94.

[2]Kong X-L,Zhang L-X,Zhang L,et al.Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients:a multicenter study[J].BMC Nephrol，2012（13）:116-122.

[3] Kidney Disease:Improving Global Outcomes CKD-MBD Working Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,prevention,and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD)[J].Kidney Int Suppl，2009，76(113):S1-S130.

[4]Lee S-H,Molassiotis A.Dietary and fluid compliance in Chinese Haemodialysis patients[J].Int J Nursing Studies，2002（39）:695-704.

R47

A

1672-5654（2017）09（c）-0118-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.118

深圳市科技計劃項目（JCYJ20140414092 558967）。

白明珠（1964-），女，香港人，博士，教授，研究方向：中國醫療體制改革。

2017-06-19）