中藥聯合多模式鎮痛對膝關節置換疼痛的療效觀察

易 駿 ，梁祖建 *，姜 濤 ，梁桂洪 ，許珂媛

(1.廣州中醫藥大學研究生院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院，廣東 廣州 510240)

中藥聯合多模式鎮痛對膝關節置換疼痛的療效觀察

易 駿1，梁祖建2*，姜 濤1，梁桂洪1，許珂媛2

(1.廣州中醫藥大學研究生院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院，廣東 廣州 510240)

目的探討中藥聯合多模式鎮痛對人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)圍手術期的鎮痛效果。方法納入嚴重膝關節炎首次行膝關節置換患者90例，隨機分為A、B、C組，每組30例，A組行術中局部浸潤注射+術后靜滴帕瑞昔布鈉、冰敷；B組行術前口服塞來昔布+術中局部浸潤注射+術后靜滴帕瑞昔布鈉、口服塞來昔布、冰敷；C組行術前中藥內服+術中局部浸潤注射+術后靜滴帕瑞昔布鈉、中藥內服、冰敷。分析各組術后不同時間活動、靜息狀態下疼痛視覺模擬評分(VAS)，不良反應及膝關節KSS評分。結果3組術后24h、48h、72h，B、C兩組患者靜息狀態下VAS評分均低于A組，差異均有統計學意義 (P＜0.05)；3組術后48h、72h，B、C兩組患者活動狀態下VAS評分均低于A組，差異均有統計學意義 (P＜0.05)；膝關節KSS評分結果：B、C兩組KSS評分均高于A組，而C組KSS評分高于 B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；3組中術后2周內出現的惡心、嘔吐例數差異無統計學意義(P＞0.05)，均未出現雙下肢深靜脈血栓及皮膚壞死感染情況。結論中藥聯合多模式鎮痛在TKA圍手術期的鎮痛效果比較理想且未提高不良反應。

全膝關節置換術；中藥；多模式鎮痛

骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種慢性、漸進性、退行性關節病變，是臨床上最常見的關節疾病，其中又以膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）發病率最高，其主要病理特點是軟骨退變、破壞，并伴有關節滑膜增生[1]。膝骨性關節炎屬于中醫學“膝痹病”的范疇，根據中醫辨證分型有肝腎虧虛、瘀血阻滯、風寒濕痹3個證型。而有研究表明[2]TKA患者術后中醫證型以氣虛血瘀為主。人工全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA)為解決晚期膝關節疾病和畸形的手術，堪稱本世紀骨科發展史的重要里程碑，但其同時還引起比例高達35%的患者出現慢性疼痛[3-4]。所以良好的疼痛管理對促進康復非常重要[3],并且還可以降低出現慢性疼痛的可能性[5],多模式鎮痛以及超前鎮痛值得被臨床廣泛推廣。TKA圍術期鎮痛方案較多，目前關于中醫藥鎮痛的臨床報道極少，本研究觀察中藥聯合多模式鎮痛對全膝置換術后鎮痛效果，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣州中醫藥大學第三附屬醫院2015年02月～2016年02月因嚴重膝骨關節炎行首次單膝置換的患者共 90例，男16例，女 74例，年齡 60～80歲，體質量指數22～32kg/m2，根據美國麻醉師協會（ASA）于麻醉前根據病人體質狀態和對手術危險性分級為Ⅰ-Ⅲ級。按照不同鎮痛方案將患者隨機分為A、B、C3組，每組30例，A組 （術中局部浸潤注射+術后靜滴帕瑞昔布鈉、冰敷）；B組（術前口服塞來昔布+術中局部浸潤注射+術后靜滴帕瑞昔布鈉、口服塞來昔布、冰敷）；C組（術前中藥內服+術中局部浸潤注射+術后靜滴帕瑞昔布鈉、中藥內服、冰敷）。全部患者進入結果分析，沒有脫落。各組患者基本資料如性別、年齡、體質量指數等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 （n=30）

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 中醫辨證分型以《中醫骨病學》[6]中骨關節炎辨證分型依據為準,分為肝腎虧虛型、瘀血阻滯型、風寒濕痹型。

1.2.2 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）同意參與本項研究，簽署知情同意書。（患者須滿足納入標準中的所有條款才能被納入研究范圍）。

1.2.3 排除標準 （1）不配合的調查者(精神疾病、語言障礙等)；（2）肝功能和凝血功能障礙者；（3）術后康復鍛煉存在明顯障礙者(腦卒中后遺癥、重癥肌無力等)；（4）對環氧合酶2抑制劑及其他鎮痛藥物存在使用禁忌的患者。（患者只要滿足排除標準中的任意一條，就必須被排除在研究范圍之外）。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 手術均由同一具備行全膝關節置換術資格的主任醫師團隊完成。所有患者統一腰麻，上驅血帶后才切開皮膚，設置止血帶的壓力均為45～50mmHg，上驅血帶時間均不超過90min（本研究平均手術時間為50～60min），松驅血帶后縫合。手術入路采用正中皮膚切口，髕旁內側入路，所有患者均采用骨水泥型假體（Zimmer），髕骨不置換，只予表面修整；術后常規放置引流管（術后第2天拔管），于屈膝60°位置下縫合膝關節囊，縫合切口完畢后彈力繃帶加壓包扎3d。

1.3.2 鎮痛方案 本研究所用關節周圍浸潤注射（又稱雞尾酒療法）配方統一為羅哌卡因20mL、腎上腺素 0.25mL、嗎啡 1mL、曲安奈德 1mL、氟比洛芬酯5mL，配生理鹽水到100mL，在安置假體前注射(后關節囊注射25mL，膝關節內側關節囊及骨膜注射25mL，膝關節外側關節囊及骨膜注射25mL，膝關節正中皮膚下軟組織注射25mL)。A組：術中采取雞尾酒浸潤注射，術后3d靜滴帕瑞昔布鈉（40mg，q12 h），第 ）第開始停用帕瑞昔布鈉，術后局部冰敷 7d（15～20min，tid）。B 組：術前 3d開始給予塞來昔布膠囊（0.2g×6粒，輝瑞制藥有限公司，0.2g，bid），術前 1h 再次口服塞來昔布膠囊（0.4g，q1），術中采取雞尾酒浸潤注射，術后 3d 靜滴帕瑞昔布鈉（40mg，q12 h），術后第 術第 開始口服塞來昔布膠囊（0.2g，bid）至術后 15d，術后局部冰敷 7d（15～20min，tid）。C 組：術前 3d 開始中藥內服（肝腎虧虛型擬獨活寄生湯加減，瘀血阻滯型擬身痛逐瘀湯加減，風寒濕痹型擬烏頭湯加減，日1劑，煮水300mL，分2次溫服），術中采取雞尾酒浸潤注射，術后第1d即開始內服中藥（桃紅四物湯加減）至術后15d，服用方法基本同術前，術后3d維持帕瑞昔布鈉靜滴（40mg，q12 h），第 ）第 停用帕瑞昔布鈉，術后局部冰敷 7d（15～20min，tid）。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛評分 采用VAS評分：無痛用0表示，輕度疼痛用1到3表示，中度疼痛用4到6表示，重度疼痛用7到9表示，無法忍受的劇烈疼痛用10表示。毎一例患者術后24h、48h、72h的VAS評分都被實時記錄。

1.4.2 KSS評分 美國膝關節協會評分（KSS評分），由功能、臨床評分兩大部分構成，總分100分。臨床評分(50分)注重患者對疼痛的主觀感覺、關節的活動度和穩定性，功能評分(50分)注重患者活動功能。

1.4.3 不良反應記錄 記錄惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚紅疹伴瘙癢等不良事件，評估這些不良反應是否與止痛藥物有關，輕微不良反應可通過調整劑量及暫停給藥處理或不作處理，醫師應該及時處理嚴重的不良反應。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 3組患者術后靜息狀態下不同時間VAS評分比較

3組患者術后24、48、72h靜息狀態下VAS評分比較，B、C兩組各時刻VAS評分均低于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)；B、C 兩組患者術后各時刻VAS 評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組患者術后靜息狀態下不同時間VAS評分比較（n=30，±s）

表2 3組患者術后靜息狀態下不同時間VAS評分比較（n=30，±s）

注：與 A 組比較,*P＜0.05。

組別A組B組C組t 值（A.B/A.C/B.C）P 值(A.B/A.C/B.C)術后24h 6.80±0.925 5.60±0.932*5.60±0.968*5.006/4.908/0.000 0.000/0.000/1.000術后48h 6.13±0.819 4.10±0.885*4.13±0.937*9.236/8.800/-0.142 0.000/0.000/0.888術后72h 3.50±0.861 2.47±0.507*2.37±0.556*5.663/6.056/0.728 0.000/0.000/0.470

2.2 3組患者術后活動狀態下不同時間VAS評分比較

3組患者術后24、48、72h活動狀態下VAS評分比較，術后24h，3組患者VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)；術后 48、72h，B、C 2 組患者 VAS評分均低于 A 組，差異有統計學意義(P＜0.05)；B、C 2組患者術后48、72h VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3組患者術后活動狀態下不同時間VAS評分比較（n=30，±s）

表3 3組患者術后活動狀態下不同時間VAS評分比較（n=30，±s）

注：與 A 組比較,*P＜0.05。

組別A組B組C組t 值（A.B/A.C/B.C）P 值(A.B/A.C/B.C)術后24h 8.03±0.669 7.73±0.691 7.87±0.730 1.918/0.922/0.726 0.060/0.360/0.471術后48h 6.53±0.819 5.43±0.568*5.67±0.758*6.042/4.253/-1.349 0.000/0.000/0.183術后72h 4.80±1.031 4.30±0.794*3.90±0.885*2.105/3.629/1.843 0.040/0.001/0.071

2.3 3組患者鎮痛藥物并發癥及膝關節KSS評分的比較

對術后2周內3組患者中出現的嘔吐、惡心例數進行分析后發現，3組患者中出現不良反應的例數比較差異無統計學意義(P＞0.05)；3組患者術后均未出現雙下肢深靜脈血栓事件。膝關節KSS評分結果顯示，B、C兩組KSS評分均高于A組，而C組KSS評分高于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 3組患者鎮痛藥物并發癥及膝關節KSS評分的比較 (例)

3 討論

TKA近遠期效果良好[7]，然TKA的成功不僅取決于外科手術，同時取決于圍手術期的鎮痛效果，術后疼痛給患者帶來的痛苦，最終將影響到患者的康復。若鎮痛深度不夠，還可能阻礙患者術后的早期物理治療，同時增加下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發生率。目前最理想的疼痛控制方法是多模式鎮痛，其聯合使用不同作用機制的藥物和方法，使得單種藥物的劑量和不良反應 （主要指阿片類藥物）大大降低，延長鎮痛時間[8]。有研究認為[9]，術前3d口服塞來昔布，可使痛閾提高。本研究通過在術前3d及術前1h給予使用塞來昔布超前鎮痛，可減少涉及前列腺素外科炎癥反應，而這種炎癥反應可導致痛覺過敏[10]。關節周圍浸潤注射又稱雞尾酒療法，有研究證實，其可明顯減輕術后疼痛，同時減少鎮痛劑的追加量及其伴隨的副作用[11-13]。本研究在假體安置前雞尾酒局部注射，羅哌卡因能阻斷疼痛對手術創口的刺激，可顯著緩解疼痛感，有效地將鎮痛時間延長；腎上腺素可收縮細小血管，能夠延緩藥物的吸收，延長鎮痛時間；嗎啡的主要作用為消炎鎮痛；曲安奈德進一步加強抗炎作用；氟比洛芬酯是一種非甾體類靶向鎮痛藥。本研究在術后3d對患者常規靜滴帕瑞昔布鈉鎮痛，效果滿意且未見相關不良事件如低血壓、心血管事件等。持續冰敷可以使局部毛細血管收縮,減慢血流速度,降低血管的滲透性,緩解組織液外滲,降低了局部的代謝率和耗氧量,同樣使得痛閾提高,神經傳導被阻滯,降低了炎癥反應,可達到鎮痛、消炎及減少出血的目的。

中醫學在膝骨性關節炎的治療上有其獨特的觀點，其認為膝骨性關節炎是由于風、寒、濕等邪氣閉阻經絡，氣血運行受阻，最終導致肢體關節、筋骨、肌肉發生疼痛、酸楚、麻木、重著，甚或關節屈伸不利、腫大、變形、僵硬等癥狀的一種疾病。經絡閉阻，不通則痛是其基本病機，祛邪通絡是其基本的治則。按照中醫辨證分型可分為肝腎虧虛型、瘀血阻滯型、風寒濕痹型3個證型，每個證型相應的代表方各有組方特點；術后辨證為氣虛血瘀型。本研究中肝腎虧虛型8例，采用獨活寄生湯加減，方含獨活 20g，防風 15g，川芎 15g，秦艽 15g，細辛6g，肉桂 6g(后下)，祛風除濕、散寒止痛；甘草10g，茯苓 15g，黨參 20g，地黃 15g，當歸 15g，白芍10g，補益氣血；桑寄生15g，杜仲15g，牛膝15g，補養肝腎。瘀血阻滯型13例，采用身痛逐瘀湯加減，方含紅花10g，桃仁10g，當歸15g，川芎15g，祛瘀活血、疏通經脈；五靈脂 10g(包煎)，地龍15g，香附 10g，沒藥 10g，活血行氣、通絡止痛、消腫祛瘀；牛膝15g，引藥下行、活血化瘀。風寒濕痹型9例，采用烏頭湯加減，方含麻黃10g，制川烏5g（先煎），散寒溫經、止痛通絡；蜂蜜 15g，甘草10g，白芍15g，緩急止痛；黃芪20g，益氣且固表、通痹利血。術后辨證為氣虛血瘀型以桃紅四物湯加減，方含桃仁10g，紅花10g，行氣活血；熟地15g，當歸 15g，白芍 15g，川芎 15g，白術 15g，黨參15g，補益氣血，并隨證加減。綜合運用四方，獨活寄生湯祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血；身痛逐瘀湯活血行氣、祛瘀通絡、通痹止痛；烏頭湯溫經散寒、除濕止痛；桃紅四物湯補氣養血活血，均取得滿意的臨床療效。中醫常說“不通則痛”，縱觀四方，均可祛邪通絡，最終“通則不痛”。

本研究中，各階段B、C兩組患者活動、靜息下VAS 評分均小于 A 組 (P＜0.05)；B、C 兩組 KSS 評分均高于A組，而C組KSS評分高于 B組(P＜0.05)，提示中藥聯合多模式鎮痛在TKA圍手術期的鎮痛效果比較理想且并未增加不良反應。通過對B、C兩組的研究，中藥可起到與塞來昔布膠囊相當的作用，推測中藥起到的作用類似于超前鎮痛，中藥的應用或可為TKA圍手術期鎮痛方案提供新的思路，但要真正做到術后無痛，尚需進一步努力。

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Effect of Traditional Chinese Medicine Combined with Multimodal Analgesia on Total Knee Arthroplasty Pain

YI Jun1,LIANG Zujian2*,JIANG Tao1,LIANG Guihong1,XU Keyuan2
(1.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510006,China;2.Traumatic and Orthopedic Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510240,China)

ObjectiveTo evaluate the effects of traditional Chinese medicine combined with multimodal analgesia on total knee arthroplasty pain.Methods90patients with serious osteoarthritis who underwent unilateral knee arthroplasty for the first time were enrolled in the study.The patients were randomly divided into group A,B,C (n=30).Group A

local infiltration analgesia during operation and received Parecoxib,continuous cryotherapy after replacement.Group B received celecoxib before replacement,localinfiltration analgesia during replacementand Parecoxib,celecoxib combined continuous cryotherapy after replacement.Group C received traditional Chinese medicine before replacement,local infiltration analgesia during replacement and Parecoxib,traditional chinese medicine combined continuous cryotherapy after replacement.Analysis under different time activity,resting between groups of postoperative pain visual analogue scale (VAS),adverse reactions and knee KSS score.ResultsAfter 24,48,72h of operation,VAS score of group B and C patients in resting state were lower than that in group A (P＜0.05).After 48,72h of operation,VAS score of group B and C patients in active state were less than that in group A (P＜0.05).KSS score in group B and C was higher than that of group A (P＜0.05);scores in Group C were higher than that of group B,there was no significant difference (P ＞0.05).There was no significant difference in the number of nausea and vomiting between the three groups after two weeks of operation (P＞0.05),It did not appear the deep vein thrombosis of lower limbs and skin necrosis infection status.ConclusionThe effect of Chinese medicine combined with multi-modality analgesiais during Total Knee Arthroplasty is good,no increasing adverse reactions.

total knee arthroplasty；traditional Chinese medicine；multimodal analgesia

本文引用：易 駿，梁祖建，姜 濤，梁桂洪，許珂媛.中藥聯合多模式鎮痛對膝關節置換疼痛的療效觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（10）：1116-1120.

R274.9

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.018

2016-11-09

廣東省自然科學基金項目（2014A030310242）。

易 駿，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫藥治療骨科疾病。

* 梁祖建，男，主任醫師，碩士研究生導師，E-mail：liangzujian@gzucm.edu.cn。

（本文編輯 李 杰）