湖南省基層衛生公益性動態評價及政策建議

杜 穎，張 謐*，周良榮，李 玲

（湖南中醫藥大學管理與信息工程學院，湖南 長沙 410208）

張樹峰 1，楊振宇 2，李靜華 1，王春旺 2，趙印濤 1

（1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.全國衛生產業企業管理協會治未病分會，北京102400）

許 明 1，張 泓 1，2*，譚 潔 2，祁 芳 1，鄧石峰 2，艾 坤 2，曾序求 2，易細芹 2，周予婧 2，李躍兵 2

（1.湖南中醫藥大學 運動康復教研室，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學 康復醫學教研室，湖南 長沙 410208）

湖南省基層衛生公益性動態評價及政策建議

杜 穎，張 謐*，周良榮，李 玲

（湖南中醫藥大學管理與信息工程學院，湖南 長沙 410208）

回歸公益性是新醫改的重要政策導向，基層醫療衛生公益性水平的高低，直接關系到廣大城鄉居民的切身利益。利用最新公益指數計算方法，通過對相關數據的采集、處理與分析，發現在2009～2014年湖南省基層衛生公益性水平總體呈上升趨勢，但2012年以后公益性改善不顯著。文章最后提出了正確認識公益性、加大對貧困地區基層醫療衛生事業的投入、充分利用社會資本辦醫等政策建議。

公益性；基層衛生；公益指數；社會資本

1 醫療衛生公益性相關政策回顧與評價

1997年，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中指出，我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，明確了政府在提供公共衛生和基本醫療方面的籌資和管理責任。2000年，《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》中明確提出，衛生行政部門不僅要考慮醫療機構的利益，更代表了國家和人民的利益，應當宏觀規劃衛生事業的發展。

醫療救助制度是醫療衛生事業公益性的重要體現。2003年，《農村醫療救助制度實施意見》出臺；2005年，《關于建立城市醫療救助制度試點工作意見》出臺，城市醫療救助制度正式啟動。城市低保受益人自動成為醫療救助的受益人，某些地方家庭人均收入高于低保線的低收入戶也有資格成為醫療救助的受益者[1]。

2009年3月17日，中共中央、國務院向社會公布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），《意見》在深化醫藥衛生體制改革的基本原則中指出，從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，著力解決群眾反映強烈的突出問題，努力實現全體人民病有所醫。2015年3月，《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》正式出臺，進一步明確了堅持政府主導與市場機制相結合，切實落實政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的責任，維護公共醫療衛生的公益性。2015年4月，《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》出臺。意見指出，要堅持公立醫院公益性的基本定位，將公平可及、群眾受益作為改革的出發點和立足點。

回顧醫療衛生公益性相關政策的制定和出臺，其中既有綱領性文件，又不乏實施辦法，為醫改回歸公益性提供了政策指導和法律保障。政府一貫強調衛生事業的公益性，導向非常明確，但對衛生事業的構成要素——各級各類醫療衛生機構缺乏明確的、可操作的改革辦法。如，公立醫院要確保公益性，那么相應的補償、監管和激勵機制如何設計實現？此外，究竟何為公益性，如何測量，并沒有一個公認的標準。公立醫院改革是當前醫改的重點和難點，確保其公益性的回歸是另外一個重要的研究領域，本文中暫不涉及。下文將主要探討公益性的內涵、測量方法及其在基層衛生中的具體應用。

2 公益性界定與測量方法

2.1 何為公益性

不同學科對于公益性的解讀不盡相同。政治學中，公益性主要指多數人利益；社會學中，公益性指共同利益和大眾福利；經濟學中，公益性意味著社會總效用最大化。對醫療衛生事業而言，《意見》將醫療衛生產品的公益性目標確定為：建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，實現基本公共衛生服務均等化[2]。但究竟什么是公益性，無論從各類正式文件，還是從專業學術文獻中，都無法找到確切答案。

吳敬璉在2011年11月提交給國務院醫改專家咨詢委員會的研究報告中指出，醫療衛生公益性的內涵包括非營利性和以促進公眾福利為宗旨[3]。沈曉[4]認為，醫療衛生產品公益性應體現為，消費者免費或以低于市場價格享受醫療衛生產品和服務。周綠林等[5]也認為，衛生服務的公益性應體現在，人們消費醫療產品時支付的既不是市場價格也不是生產總成本，否則就與消費盈利性產品無異。在醫療衛生領域，公益性具體體現在公共利益的公平性和利益增長的效率性。曹永福[6]指出，公立并不等同于公益，私立機構也可以具有公益性，同時認為，在當前的醫療衛生體制下，公立醫院雖然不以營利為目的，但需要自我生存和發展，有創收動機，因此不是公益機構，也難以回歸公益性。

可以認為，公益性應與公共福利、公共利益、公平性相關，在醫療衛生領域，對公益性的評價還應考慮到醫療服務價格水平、醫療服務質量、醫療服務可及性、患者滿意度等重要因素。

2.2 公益性測量方法

趙明、馬進[7]篩選出的公立醫院公益性指標包括醫療服務的數量、質量、效率、次均費用、患者滿意度五方面；鄭大喜[8]提出的公益性指標與趙明等幾乎一致；董云萍[9]運用TOPSIS法篩選出了公立醫院公益性評價七大指標，包括經濟運行、醫療服務數量、治療質量、次均費用、慈善服務、政策任務、社會效益及社會滿意度；鄭瑞呢等[10]綜合采用層次分析法和專家咨詢法，確定了公平性、效率性和社會效益三大指標來評價公立醫院公益性；熊季霞等[11]采用專家咨詢法和數理統計方法，建立了基于公益性的公立醫院綜合績效評價指標體系，并進行了可靠性檢驗。詹鳴等[12]提出了建立醫院公益指數的構想，其中醫療服務評價采用診斷三日內確定率、治愈好轉率、門診醫生年均診療人次、住院醫生年均完成住院日四個指標，醫療費用評價采用藥品費用占醫療費用的比重、門診次均費用、住院次均費用三個指標，患者評價采用門診患者滿意度、住院患者滿意度兩個指標，社會公益評價采用公益費用占凈收入的比例一個指標。

本研究認為，公立醫院公益性評價固然重要，區域衛生公益性水平也是衡量醫改成效的重要指標，理應得到同等關注。區域衛生公益性的測量方法，可以借鑒公立醫院公益性評價，但需要在其基礎上進行適當調整，如醫院公益費用支出是個體指標，在區域衛生公益性評價時可以考慮替換為公共衛生人員數或公共衛生經費支出等可獲得的總體指標，同樣可以在一定程度上反映區域衛生公益性水平。

3 湖南省基層衛生公益性現狀

3.1 湖南省基層衛生公益性動態評價

以湖南省基層醫療衛生機構為研究對象，測量新醫改以來公益性表現及變化趨勢。根據詹鳴[12]提出的醫院公益指數設想，綜合考慮數據的可獲得性，擬選擇急診死亡率X1、醫師人均每日擔負診療人次X2、醫師人均每日擔負住院床日X3三個指標來評價基層醫療衛生機構醫療服務；選擇藥品收入占醫藥總收入的比重X4、門診次均費用X5、住院次均費用X6三個指標來評價基層醫療衛生機構醫療費用水平；選擇公共衛生人員數比重X7來評價基層醫療衛生機構對公共衛生工作的重視程度。各指標的權重系數依據專家咨詢法確定，評價結果見表1。

表1 湖南省基層醫療衛生機構公益指數計算相關指標動態變化情況

門診患者滿意度和住院患者滿意度本應作為衡量基層衛生公益性的重要指標，但由于我省不同地區患者、城鄉患者對就診服務總體滿意度評價無差異或差異無統計學意義[13]，且近年來變化不明顯，因此在本分析中暫不涉及該指標。

急診死亡率X1″、藥品收入占醫藥總收入的比重X″4、門診次均費用 X″5、住院次均費用 X″6是低優指標，根據統計分析慣例，運用差值法將X″1和X″4轉化為高優指標，運用倒數法將X″5和X″6轉化為高優指標，將所有數據進行同趨化處理（結果見表2）。接下來，為了便于將不同單位和量級的指標進行比較和加權，需要將數據進行無量綱化處理。采用Decimal scaling小數定標標準化法，通過移動數據的小數點位置來進行標準化其中，j是滿足條件的最小整數（處理結果見表3）。

表2 公益指數計算相關指標同趨化處理結果

3.2 基層衛生公益性現狀剖析

利用上述分析結果繪制湖南省基層醫療衛生機構公益指數走勢圖（見圖1），總體來看，2009年新醫改方案實施以來，我省基層醫療衛生機構公益指數呈明顯的上升走勢，尤其是2011年以后比2010年以前有顯著提高，這與上世紀90年代以來，尤其是新醫改以來，國家和地方醫療衛生政策一直堅持公益性原則分不開。但由于醫師人均每日擔負診療人次水平較低、藥品收入占醫藥總收入的比重較高、公共衛生人員數占衛技人員總數的比重較低，2009年和2010年湖南省基層醫療衛生機構公益指數水平較低。2011年，我省基層醫療衛生機構公益性水平大幅上漲，可能歸因于醫改政策實施及大規模財政投入的滯后效應。同時應該看到，政府大力投入并倡導醫療衛生事業回歸公益性，效果卻是有限的，以湖南省為例，新醫改以來基層醫療衛生機構公益性水平在2012～2014年間幾乎沒有增長，在2013年甚至有回落。2013年和2014年，住院次均費用水平居高不下是影響基層醫療衛生機構公益性的重要因素。

表3 公益指數計算相關指標無量綱化處理及結果基層醫療衛生機構原始指標

圖1 湖南省基層醫療衛生機構公益指數走勢

基層衛生公益性水平的改善并不顯著，原因是多方面的。首先，長期以來我國公共政策以“效率優先、兼顧公平”為基本價值導向，而在醫療衛生領域，效率優先常被誤解為利潤至上，因此基層醫療衛生機構習慣于通過開展各類有償服務實現創收[14]，這在短時間內難以根本性地改變。其次，醫療衛生公益性的實現需要各級政府穩定、持續的財政投入，而我國長期以來的城鄉二元結構導致資源配置不均衡，相當一部分地區基層醫療衛生機構面臨財政投入不足，這必然在一定程度上影響公益性的實現或改善。

4 基層衛生公益性實現途徑

4.1 正確認識公益性及其與其他方面利益的關系

新醫改以來，湖南省基層醫療衛生機構公益性水平提升并不明顯，首先應該考慮理念和思路是否正確?；鶎俞t改始終應堅持全面統籌規劃，整體協調發展原則。公益性并不意味著把社會效益放在發展的首位，而忽略甚至排斥其他方面利益。當社會討論醫療服務定價問題時，主張公益性回歸、緩解看病貴問題并非意味著醫療服務價格只能降不能升。在實際調研中發現，我省許多地方醫療和護理服務定價幾十年不變，嚴重脫離經濟社會發展實際，醫護人員的勞動價值無法得到體現。這也是導致醫生誘導需求、尋求創收機會的重要原因，反而會加劇看病貴，有損于公益性的實現。因此，醫療服務定價科學機制的形成是當務之急，價格升降均可，關鍵在于合理。理清思路，將有助于我省基層衛生公益性穩步持續提升。

4.2 各級政府加大對貧困地區基層醫療衛生事業的投入

放眼全國，衛生資源的配置普遍存在城鄉不均衡現象，尤其是在老少邊窮地區，缺醫少藥時有發生，湖南也是如此。公益性的首要體現，應當是公平，因此確保人人享有基本醫療衛生保健服務是基層衛生公益性建設的根本。在這個基礎上，逐漸解決基層醫療技術問題、人才問題、服務體系建設問題等。城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院、村衛生室同屬基層醫療衛生機構，相對來說，后者需要引起更廣泛的關注[15]。按照經濟學中的邊際效用遞減規律，對貧困地區基層醫療衛生事業的投入能夠帶來更顯著的社會效益，從而更好地提升衛生公益性水平。

4.3 充分利用社會資本辦醫彌補基層醫療衛生資源不足

公益性與社會效益、社會公平、公共利益相關，但與投入主體沒有必然聯系。公立醫療機構不一定具有良好的公益性，民營、股份制或外資醫療機構也可以具備公益性。城鄉居民醫療服務可及性是衡量基層衛生公益性的重要指標[16]，為了提高醫療服務可及性，促進湖南省基層醫療衛生公益性水平提高，可以鼓勵社會資本辦醫，當社會資本滲透到基層醫療衛生機構，經過合理引導和規范，完全可以起到彌補基層衛生資源不足的重要作用[17]，將有利于緩解各級財政壓力，更好地服務于城鄉居民，從而促進基層衛生公益性水平的提高。

[1]朱勝進.關于城市貧困人口醫療救助的思考[J].中華醫院管理雜志,2005,21(7):479-481.

[2]中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見[N].人民日報，2009-04-07（001）.

[3]吳敬璉.公立醫院公益性問題研究[J].經濟社會體制比較,2012(4):13-20.

[4]沈 曉,梁倩君,顏佑琴.堅持公共醫療衛生公益性的若干誤區[J].中國衛生經濟,2010，29(9):7-9.

[5]周綠林,鄭瑞呢,王 森.衛生服務公益性的幾個理論問題闡釋[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2011(10):9-11.

[6]曹永福,陳曉陽.公立醫院回歸公益性的體制難題及政策建議[J].山東大學學報(哲學社會科學版)，2011，32(1):152-156.

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[8]鄭大喜.公立醫院公益性測量與評價體系研究[J].中國衛生質量管理,2010,17(5):101-104.

[9]董云萍.公立醫院公益性評價及其運行機制研究[D].武漢：華中科技大學,2010:5.

[10]鄭瑞呢,周綠林,王 森.公立醫院公益性評價體系研究[J].中國衛生經濟,2011,30(11):8-10.

[11]熊季霞,張志強.基于公益性的公立醫院綜合績效評價指標體系構建[J].廣西社會科學,2014,(6):165-170.

[12]詹 鳴,程湘暉,尹遜強.打造醫院公益性定量分析的實用工具.公立醫院公益性國際研討會,長沙,2015.

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[14]邵德興.醫療衛生公益性嬗變析論——以改革開放以來農村基層醫療衛生政策變遷為例[J].浙江社會科學,2015(8):69-75.

[15]劉炫麟,徐張子航,鄢 靈.農村衛生室性質界定問題研究[J].中國初級衛生保健,2014,28(11):4-6.

[16]顧 昕.建立新機制:去行政化與縣醫院的改革.學海,2012(1):68-75.

[17]寧德斌,杜 穎.醫療衛生服務競爭性供給與中國醫改[J].安徽大學學報(哲學社會科學版),2014，38(4):144-150.

Dynamic Evaluation and Policy Suggestions on Hunan Primary Medical Care's Public Welfare

DU Ying,ZHANG Mi*,ZHOU Liangrong,LI Ling
（Management and Information Engineering School,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

To return public welfare is an important policy orientation for new healthcare reform.The level of primary medical care's public welfare has the direct bearing on vital interests of urban and rural residents.There was on the rise in Hunan primary health care's public welfare from 2009to 2014through the related data analysis by the latest methods of public welfare index calculation.But from 2012,the improvement of public welfare was not obvious.Finally,the paper put forward some policy suggestions including understanding public welfare accurately,increasing input on primary medical care of poverty-stricken area,taking full advantage of social capital and so on.

public welfare;primary medical care;public welfare index;social capital

Opinions on Accelerating the Construction of Preventive Treatment for Diseases in Traditional Chinese Medicine Subject System

ZHANG Shufeng1,YANG Zhenyu2,LI Jinghua1,WANG Chunwang2,ZHAO Yintao1
（1.Chengde Medical Colledge,Chengde,Hebei 067000,China;2.Preventive Treatment for Diseases in TCM Branch of National Health Industry Enterprise Management Association，Beijing 102400,China）

Application and Research of the Rehabilitation of Traditional Chinese Medicine Based on Modern Rehabilitation Medicine Theory System

XU Ming1,ZHANG Hong1,2*,TAN Jie2,QI Fang1,DENG Shifeng2,AI Kui2,ZENG Xuqiu2,YI Xiqin2,ZHOU Yujing2,LI Yuebing2
(1.Department of Exercise Rehabilitation Teaching&Research,2.Department of Rehabilitation Medicine,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

本文引用：杜 穎，張 謐，周良榮，李 玲.湖南省基層衛生公益性動態評價及政策建議[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（10）：1152-1156.

R211

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.027

2016-02-25

湖南省情與決策咨詢研究課題(2015ZZ146)；湖南省科技廳軟科學面上項目(2015ZK3036)；湖南中醫藥管理局課題（201566）。

杜 穎，女，博士，研究方向：管理學。

* 張 謐，女，碩士，講師，E-mail：13176353@qq.com。

（本文編輯 李 杰）

·醫學教育·

關于加快中醫治未病學科體系建設的意見

張樹峰1，楊振宇2，李靜華1，王春旺2，趙印濤1

（1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.全國衛生產業企業管理協會治未病分會，北京102400）

本文引用：張樹峰，楊振宇，李靜華，王春旺，趙印濤.關于加快中醫治未病學科體系建設的意見[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（10）：1157-1160.

〔摘要〕近十年來，中醫治未病工程受到了政府和社會的廣泛關注，并取得了明顯成效。但是，中醫治未病能否成為一門獨具特色的學科，卻成為學術界討論的重點課題之一。本文旨在探討如何構建中醫治未病學科體系，并分析論證中醫治未病學科體系建設的必要性、可行性以及中醫治未病學科建設的具體內容。對中醫治未病學科化核心的基礎理論性問題（學術內涵、學術范式）進行回顧與梳理，通過分析、歸納等方法，論證其在學科建設中面臨的問題，并從學科定位、科技創新、人才培養、臨床實踐以及學術交流平臺構建等方面進行探索，為治未病學科體系的建立和發展提供思路和建議。

〔關鍵詞〕中醫治未?。粚W科體系建設；學科定位

A〔文章編號〕doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.028

〔收稿日期〕2017-03-31

〔作者簡介〕張樹峰，男，教授，主任醫師，博士生導師，研究方向：中醫治未病理論體系及應用研究，E-mail:cdyxyzsf@163.com。

〔Abstract〕In recent ten years,the project of Preventive Treatment for Diseases in TCM has attracted extensive concern of Chinese government and society,and achieved remarkable results.However,whether Preventive Treatment for Diseases in TCM can become a unique subject,has become one of the key academic topics.How to construct Preventive Treatment for Diseases in TCM subject system was discussed in this paper,and its necessity,practicable and details were also been analyzed.The core fundamental theory problems (academic connotations,academic canonical form)of Preventive Treatment for Diseases in TCM subject were reviewed.The subject problems were demonstrated by the methods of analysis and induction.The thoughts and suggects on Preventive Treatment for Diseases in Traditional Chinese Medicine subject were provided by exploring the subject orientation,scientific and technological innovation,personnel training,clinical practice and academic exchange platform construction.

〔Keywords〕preventive treatment for diseases in traditional chinese medicine;subject system construction;subject orientation

自2008年國務院啟動 “中醫治未病工程”以來，在各級中醫院及社區已得到了廣泛的推廣和應用，其基礎理論及臨床實踐、預防保健、學校教育等都呈現出良好發展態勢。中醫治未病能否作為一門獨具特色的學科而全面系統的發展，越來越受到人們的關注[1-4]，如何構建中醫治未病學科體系已經成為當前中醫治未病工程中的重大課題[1]。

1 中醫治未病學科體系建設的必要性

1.1 國家中醫藥發展戰略的需要

國務院《“健康中國2030”規劃綱要》《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030年）》要求以改革創新為動力，預防為主，推行和倡導健康的生活方式，減少疾病發生，并強調早期診斷、早期治療、早期預防。而中醫治未病正是從治到養健康理念的重要組成部分，是中醫創新的重要發力點。通過中醫治未病的不斷發展和水平的提升，能夠使城鄉居民的體質得到進一步的改善，健康素養得到更好地提高。中醫治未病契合國家中醫藥發展的全民健康的重大戰略舉措，符合老齡化社會醫養結合的整體目標和需求，同時也是中國文化走向世界，推進健康產業國際化的需要。中醫治未病學科化建設已具備了良好的基礎條件，尤其是在當代疾病醫學逐漸向健康醫學轉變的趨勢下，中醫治未病中所蘊含的諸多健康理念、防病治病技術和所推行的生活行為方式更加適應人類健康新需求，具有十分廣闊和潛在的使用及推廣價值。將中醫治未病理論和方式方法納入學科體系建設，有利于當前和今后更加系統深入地對中醫治未病理論和實踐的研究，有利于探索并規范中醫服務效果及評價手段，為制定中醫治未病的服務規范和標準奠定基礎，這對推進中醫治未病工程及建設完善中國特色的預防保健服務體系，具有十分重要的意義。

1.2 “雙一流大學”建設的需要

學科建設是高校發展建設的核心內涵，是提高大學教學、科研、社會服務能力和人才培養水平的重要基礎，也是高校辦學實力和辦學水平的重要體現。《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030年）》提出：“加強一批中醫藥重點學科建設，……，打造一批世界一流的中醫藥名校和學科。”將中醫治未病納入大學的學科建設，是時代發展的需要，符合大學學科建設的要求且具有廣泛的發展前景。高水平大學建設需要有特色鮮明的、一流的學科作為支撐。因此，中醫藥院校要把中醫治未病學科建設作為一項重要課題進行認真研究，不斷強化其學科學術體系的完整性。

1.3 各級中醫院治未病中心（科室）發展建設的需要

目前各級中醫院成立了中醫治未病中心或科室（門診），其人員編制、基礎設施、制度流程、文化宣傳等，已經形成了一整套獨具特色的診療服務體系、學術研究體系。但與此同時，也出現了一些值得重視的問題，其中重要的一點就是缺乏清晰明確的理論指導規范，學科建設共識尚未達成，學科歸屬的定性、定位不清楚，學科內涵不明確，在一定程度上治未病成了一個包羅萬象的“大雜燴”或“十三不靠”的“空中樓閣”，嚴重影響了治未病工程的深入發展。既然在醫院確立了中醫治未病中心（科室）的“門戶”，就應在中醫學科建設領域“上戶口”，明確其學科定位，不然勢必會從學科學術這一發展的根基上動搖、影響中醫治未病工作的開展。

醫院學科建設的核心是臨床和創新，而不能片面地強調學術研究、科研課題及論文等。學科建設應成為醫院醫療質量、業務管理的重要抓手，成為醫、教、研、預防、康復、保健一體化的基本學術組織結構和醫學活動的載體，應成為現代醫院管理和發展建設的重要基石[5]。

1.4 治未病學術團體發展的需要

近年來，國家加大了對中醫藥事業的發展支持力度，強調中醫治未病理論在中醫學術發展中的重要地位，并要求把中醫治未病的理論研究和實際應用作為研究重點，這為中醫理論的繼承和創新發展提供了良好的機遇。中醫治未病各學術團體，以學科建設為抓手可以更好地搭建學術交流平臺，規范和促進學術活動行為、教育培訓和科學研究。

2 中醫治未病學科體系建設的可行性

習近平同志在中國中醫科學院建院60周年賀信中指出：“當前中醫藥振興發展迎來天時、地利、人和的大好時機，希望廣大中醫藥工作者，增強民族自信”，“深入發掘中醫藥寶庫中精華，充分發揮中醫藥的獨特優勢……，切實把中醫藥這一祖先留給我們的寶貴財富繼承好、發展好、利用好”。繼承和創新是學術發展的永恒的主題，更是中醫藥發展的生命線，將治未病納入學科體系建設，是新形勢下中醫藥的繼承和創新。

2.1 中醫治未病具有完整的知識體系

2.1.1 理論體系 “治未病”是一個古老而又前沿的命題，這一理念萌芽于先秦時期的“憂患意識”，始見于兩千多年前的《黃帝內經》，“治未病”一詞其思想、理論研究內容豐富實用，體現了先進和超前的醫學思想[6]。歷代醫籍、醫家均秉承《內經》的學術思想，對治未病理論與實踐作了較多的闡述分析和總結，形成了較為完整的理論體系。近年來治未病相關基礎理論研究、實踐研究成果豐富，其理論體系得到長足發展。其基本知識理論包括：歷史沿革、學科概念、基本理論、科學內涵及外延、學科范式、適宜技術及規范等。中醫學中的整體觀、辨證觀、天人合一觀、察微知著觀、體質論、神形一體觀等基本理論是治未病的主要理論基礎，并形成了一套完整的知識理論體系。

2.1.2 核心內涵 （1）未病先防 未病養生，保身長全。如《素問·上古天真論》：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。強調“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？”，即“正氣存內，邪不可干”?！兜は姆ā犯敲鞔_提出：“與其救治于有疾之后，不若攝養于無疾之先。”（2）欲病救萌 對身體出現的某些不正常信號、前兆，要做到早發現，早診斷，早治療。如《素問·刺熱論》：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者頤先赤?！?，病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病?！薄夺樉拇蟪伞罚骸暗粗酗L時，一兩月前，或三四個月前，不時足脛上發酸重麻，良久方解，此將中風之候也。便宜急灸三里、絕骨四處，各三壯，后用生蔥、薄荷、桃柳葉，四味煎湯淋洗，灸令祛逐風氣自瘡口出?！薄鹅`樞》：“上工，刺其未見者也。上工治未病?！备呙鞯尼t生，善于預防疾病，防患于未然。醫學的本質是防病為主，而不單單是治病。（3）有病早治 疾病一旦確診，要及早治療。如癌癥早期且身體較好者手術效果很好，一個癌細胞成為臨床癌，一般至少需要一年左右時間。癌癥早期身體狀態好，手術可以根治，但中晚期且身體較差者則宜保守治療，可以中藥調理，帶瘤生存。糖尿病前期，二甲雙胍可預防糖尿病形成或延緩糖尿病發生，再加上生活方式改善可使其發病率下降50%以上。（4）已病防變 清·葉天士：“逐邪務早，先證用藥，先安防變?！薄稖責嵴摗罚骸跋劝参词苄爸亍！薄督饏T要略》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，運用五行乘侮規律治病防變，把握疾病傳變規律（循六經傳、循衛氣營血傳、循臟腑傳），及時阻止疾病蔓延、惡化和傳變。（5）愈后防復 疾病初愈，癥狀消失，但一般情況下，正氣尚未恢復，邪氣尚未散盡，陰陽欲恢復平衡還應繼續用藥物或適宜技術等調理一段時間“以善其后”，防止復發。

唐·孫思邈總結提出醫生治病分三種境界或三個層面：上醫醫未病之病、中醫醫欲病之病、下醫醫已病之病。朱丹溪則將治未病高度概括為兩個方面，可謂高屋建瓴：一是要“明攝生之理”，順四時，適寒暑，調神志，保身長全，“為圣人之道”；二是要精通“醫家之法”，把握好刺未發、未生、未盛、欲病未萌，先安未受邪之地，防傳、防變、防死亡之“上工術”。

治未病核心內涵的關鍵點、難點是“未發”的“欲病”、“將病”，所以高明的“上工”能夠預見和分析出“將病”的各種征兆，從而防其“病作”（疾病發作、發生），防患于未然，所以稱之為“上工、上醫、圣人”。

治未病的關鍵在于“治”，所以治未病的“治”，既有預防的意思又有治療、調理、調養之意。對于健康人和治愈后的調養主要是防，防止得病，防止復發。養生保健要慢慢的養，慢慢的調，突出一個“慢”字。對于“欲病”（未發）、已?。ㄎ词?、未傳）則重點在于防治，早發現，早診斷，早治療，突出一個“早”字。治療原則：一是未病養生，防病于先；二是欲病施治，防微杜漸；三是已病早治，防止傳變；四是注意瘥后調攝，防止復發。治療法則可概括為五個字：調——調氣（氣機調達，保養真氣，調理陰陽）；固——固精（固守真精）；養——養神（形與神俱、精神內守）；補——補虛（藥補、食補、天補）；清——清濁（瘀、濕、毒）。

2.2 獨立的科室設置

目前，全國各級中醫院都有治未病中心或治未病科室（門診），無論在機構設置、人員編制、配套設備設施、臨床路徑，還是與之相配套的規章制度和所開展的業務等與醫院其他科室均有不同，且已自成體系。

3 中醫治未病學科體系建設的主要內容

3.1 學科定位

3.1.1 發展目標定位 建設以中醫治未病理論為指導，通過既定的規范模式和流程，以中醫養生、適宜治療技術和藥食調攝為主要措施，達到使人不生病、少生病、晚生病及病后能快速康復為目的的中醫預防保健服務體系。

3.1.2 服務對象定位（適宜人群） 以健康養生為先導，將亞健康人群作為主體，把慢病干預作為重點；將過去的以病人為主，拓展為包括病人、亞健康人、健康人的社會群體，達到服務社會，面向大眾，促進全民健康的目標。

3.2 基地建設及人才培養

學科建設是大學的基礎性工程，它是在現代教育理念指導下，遵循學科內在發展規律，以學術隊伍為主體，以某一研究領域為重點，并根據社會發展需求，通過必要的物質資源和手段，不斷改善學術活動條件，持續地為社會培養高水平人才隊伍的一種實踐活動和過程[7]。各中醫藥院校、省市縣三級中醫院應成為中醫治未病理論和實踐研究的基地。其中高等院校應重點做好學科建設、引進和培育學科帶頭人，負責高層次人才培養和相關從業人員的繼續教育工作；省級中醫院重點做好理論和實踐應用研究；市縣兩級中醫院則著力為社區及鄉鎮等培養實用型、技能型人才。

3.3 科學研究

目前,中醫藥面臨前所未有的發展機遇，國家和地方政府應繼續支持中醫治未病相關課題研究，設立并增加專項資金尤其是重點項目的資助力度，力爭到2020年或2030年之前，在中醫治未病的理論體系、實踐應用方面取得重大突破，形成較為完善的學科建設體系。同時，借助《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030年）》及“一帶一路戰略”，推進對外學術交流與合作，促進中醫藥的國際傳播與應用。

3.4 學科管理

目前中醫學涵蓋的所有二級學科，沒有一個能替代治未病學科，也沒有哪一個學科能夠完全包含治未病的內涵。而治未病學科則涵蓋了養生（未病）、保?。ㄓ。?、醫療（已?。⒖祻停◤驮┤^程。因此，按照新型學科、交叉學科、特色學科的發展要求，將中醫治未病同中醫內科學、外科學那樣納入二級學科管理理所當然。

3.5 適宜技術與方法

3.5.1 數據采集與評估技術 治未病服務機構在借鑒西方健康管理方法的同時，應發揮中醫養生保健的優勢，與醫療機構建立長效的合作機制，聯合大型醫療機構權威和資源方面的優勢，逐步深入拓展到檢查、診斷、治療、康復等各個階段。研究并制定中西醫結合的體檢項目評測標準、健康管理方案和科學評價體系，利用三級診療機構的優勢建立與中醫理論相符合的健康檔案數據庫，開展大樣本、大數據融合分析；針對特定需要人群開展健康管理服務，從中醫體質、經絡、臟腑、氣血等健康狀態等多角度評估（辨識）數據采集，建立全方位服務模式，提高行業服務品質。

3.5.2 干預的適宜技術與方法 適宜技術與方法包括：合理膳食、情志調節、導引吐納（包括八段錦、太極拳、五禽戲等）、四時養生、氣功等自我調理理念與方法；針灸、推拿、放血、刮痧、拔罐、穴位貼敷、埋線、藥浴、熏洗、音療、熱療、食療、少數民族特色療法、藥物調理以及結合現代科技改進的技術與方法等。

感謝云南省中醫院體檢中心主任何渝熙、遼寧中醫藥大學附屬醫院治未病中心主任劉文華、遼寧中醫藥大學第二附屬醫院治未病中心主任張松興、浙江省金華市中醫院治未病中心主任俞虹等專家為本文提出的建設性意見。

參考文獻：

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[2]林曉柔,衷敬柏.養生、康復與治未病學科相關問題的探討[J].中醫教育,2016,35(1):46-48.

[3]張忠元,馬烈光,傳 鵬,等.試論“中醫未病學”學科體系的構建[J].中國衛生事業管理,2011,12(282):939-940.

[4]張冀東，劉 琦，葉培漢，等.基于“中醫+”思維促進中醫治未病學術的傳承與創新[J].湖南中醫藥大學學報,2017，37（2）：133-136.

[5]高解春.院長該把“學科”擺在什么位置[N].健康報,2017-04-24.

[6]張樹峰，閆遠杰.一個古老而年輕的課題——中醫學“治未病”學術思想研究[A].第三次全國“治未病”及亞健康學術交流暨中華中醫藥學會亞健康分會年會論文集[C].?？?，2011：123-127.

[7]張淑林,夏清泉,陳 偉.高水平大學學位點管理自律機制的構建[J].學位與研究生教育,2013,4(12):46-49.

（本文編輯 蘇 維）

·綜述·

基于現代康復醫學理論體系對中醫康復的應用與研究之思考

許 明1，張 泓1，2*，譚 潔2，祁 芳1，鄧石峰2，艾 坤2，曾序求2，易細芹2，周予婧2，李躍兵2

（1.湖南中醫藥大學 運動康復教研室，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學 康復醫學教研室，湖南 長沙 410208）

本文引用：許 明，張 泓，譚 潔，祁 芳，鄧石峰，艾 坤，曾序求，易細芹，周予婧，李躍兵.基于現代康復醫學理論體系對中醫康復的應用與研究之思考[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（10）：1161-1165.

〔摘要〕具備完整理論體系的現代康復醫學正飛速發展且療效顯著，中醫康復學歷史悠久、療效突出，但缺乏完整康復醫學理論體系，借鑒現代康復醫學理論體系來進一步發展中醫康復學值得思考。通過查閱相關文獻資料、當代研究成果，結合臨床體會從兩者的優勢與不足以及可借鑒應用與研究之處進行論述。在對中醫康復醫學的應用與研究過程中，我們既要發揮好中醫康復學的獨特優勢，同時要思考如何引進現代康復醫學發展的經驗，進一步提高治療技術和對功能障礙的認識及規范療效評價體系，充分發揮其優勢，豐富具有中國特色的康復醫學體系。

〔關鍵詞〕現代康復醫學；理論；中醫康復；應用；思考

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.029

〔收稿日期〕2016-11-20

〔基金項目〕國家自然科學基金資助項目面上項目（81473753）；湖南省普通高等學校教學改革項目（2013206）；湖南省教育科學“十二五”規劃課題(XJK015BGD052)；湖南中醫藥大學研究生教育教學改革項目(YJSJG2014-02)。

〔作者簡介〕許 明，男，碩士，研究方向：中西醫結合康復醫學的研究。

〔通訊作者〕*張 泓，男，教授，博士研究生導師，E-mail:zh5381271@sina.com。

〔Abstract〕The modern rehabilitation medicine with a complete theoretical system is rapidly developing,and traditional Chinese rehabilitation medicine (TCRM)has a long history and significant effect,but lack of a complete theoretical system.Therefore,further development of TCRM based on the theoretical system of the modern rehabilitation medicine is worthy of thinking deeply.The advantages and deficiencies,and researches and applications for reference of the modern and traditional rehabilitation medicine are discussed through the review of the relevant literatures,current research achievements,and clinical experiences.In the process of research and application of TCRM,we not only should play the unique advantages of TCRM,but also think about how to introduce the experience of modern rehabilitation medicine development,which could further improve the treatment technology and knowledge of dysfunction and standard evaluation system,and rich the rehabilitation medicine system with China characteristics.

〔Keywords〕modern rehabilitation medicine;theory;traditional Chinese medicine rehabilitation;application;think deeply

康復醫學屬于跨學科的應用學科，注重學科交叉與團隊合作，有其獨特專科理論與技術，也稱“功能醫學”或“第三醫學”，20世紀80年代，現代康復醫學進入我國后獲得飛速發展。中醫康復學是傳統中醫藥學的重要組成部分，以“整體康復觀”和“辨證康復觀”為亮點，有悠久歷史和深厚底蘊，成為當代大康復醫學體系不可或缺的組成部分[1-2]。相比于現代康復醫學，中醫康復學雖具有獨特的康復理論框架，但缺乏對功能障礙的認識，缺少規范的療效評價體系。而學科交叉與滲透是現代學術研究的一個顯著特點，推動著各學科研究的不斷深入。那么，中醫康復醫學有何優勢與不足？如何進一步研究基于西醫康復醫學理論體系——發掘、整理、提高中醫康復醫學的治療技術和規范其療效評價體系，值得思考。

1 現代康復醫學理論體系

康復 （Rehabilitation）原意為重新獲得某種能力、資格或適應正常社會生活。目前世界衛生組織（WHO）將康復擴展為康復與適應性訓練（rehabilitation and habilitation），定義為通過綜合的、協調地應用各種措施，幫助功能障礙者回歸家庭和社會，能夠獨立生活，并參與教育、職業和社會活動，其重點著眼于減輕病損的不良后果，改善健康狀況，提高生活質量，節省衛生服務資源[3]。而康復醫學是研究殘疾人及疾病患者康復的醫學應用學科，其目的在于通過物理的、作業的、言語的、心理的及康復工程等多種手段，使病傷殘者的功能盡快地得到最大限度的恢復，達到最大可能的生活自理、勞動和工作等能力，提高生活質量，早日重返社會?，F代康復醫學注重對患者進行全面分析評估、多專業合作、全面康復的整體觀念，強調患者積極主動參與，通過康復評定，明確患者的功能障礙，據此制定康復方案，最大限度恢復其功能。隨著醫療衛生事業的發展和人民生活水平的提高，康復醫學不再是傳統的結構康復，而是功能的恢復，功能康復是傳統結構康復內容與目標的延伸和升華[4]，是現代康復醫學的核心[5]。

2 中醫康復學的優勢與局限

中醫康復學是指采用精神、飲食調節、針灸推拿、體育保健、藥物內服外敷外洗以及自然康復法等各種措施對機體功能衰退的恢復，達到提高或改善病殘者生命質量的目的。中醫康復學具有四大優勢：（1）是“防治結合”的康復預防觀：注意保健養生，預防疾病的發生，疾病發生后防治并發癥，力求最大限度恢復，即“未病先防”和“既病防變”的原則；（2）是“雜合以治”的綜合康復觀：按照中醫理論為指導，遵循標本結合、內外兼顧的原則，對于不同的疾病，采取綜合性的康復治療；（3）是“獨具特色”的治療方式：包括傳統的自然療養、氣功導引、中醫藥膳和針灸推拿等獨具中醫特色的治療方法，且實踐證明療效顯著，其中的針灸在中醫康復學中占主導作用，利用腧穴的雙向良性調節功能，通經活絡、調和陰陽從而治愈疾??；（4）是“簡便廉驗”的特點：一般不需要大型昂貴的醫療設備和復雜技術，既能在康復醫院或康復中心得以實施，也易于在基層社區醫院甚至家庭中推廣和應用，可明顯降低醫療成本，提高患者就診率，加快康復進程。

眾所周知，中醫藥學是一門以經驗為基礎的醫學，以傳統中醫藥學為基本理論的中醫康復學與現代康復醫學相比，盡管具有諸多優勢，但同樣有其自身的局限性，主要表現為以下四個方面：（1）缺乏系統的康復治療體系；（2）缺乏對功能障礙的認識；（3）缺乏嚴密、規范的康復評價方法；（4）缺乏嚴格的循證醫學證據。自然科學里任何學科的發展都有待于從不同角度不斷充實完善，發現其中的內在規律。因此，在繼承和發揚傳統中醫特色的基礎上，思考運用現代康復醫學理論體系對中醫康復學不同療法進行更客觀、精確的康復評定，有利于對疾病輕重緩急的準確評估，對治法治則的精準選擇，進一步提高中醫康復的整體療效。

3 康復醫學理論運用于中醫康復學的思考

3.1 治療體系方面

現代康復醫學是一門綜合學科，由康復醫師、治療師、護士或康復工程師等共同參與、協同工作，對患者進行綜合的、協調的康復治療。中醫康復學的治療方法雖然獨具特色，但中醫康復人員的診療模式是自我補充與修正、自我完善與發展為主，獨立性較強而團隊協作性不足，屬于被動的康復方法，因而很難形成由醫師、針灸師、推拿師、藥膳營養師、氣功師、護士等共同參加的中醫康復治療協作組，難以制定統一的、相互配合的康復目標及康復方案，這就大大影響了中醫康復治療綜合優勢的發揮。因此，中醫康復師在實施治療前也需要進行康復宣教，向病人告知治療的目的與方法，取得患者理解與配合，鼓勵患者主動參與。另外，應整理中醫康復的優勢病種，挖掘中醫康復學的主動性康復方法，并建立系統、規范、科學的中醫康復治療理論體系。

3.2 治療技術方面

3.2.1 針刺艾灸 目前臨床上，針刺和艾灸操作的體位選擇主要依據患者舒適、耐受及醫生方便操作，很少考慮到體位與病情及療效的關系，以痙攣型腦卒中為例，現代康復理論強調對患肢的抗痙攣模式，注重患者良肢位的擺放。研究證明，大多數痙攣期腦卒中后偏癱患者表現為上肢屈曲，下肢伸直痙攣模式。如果此時就勢針刺或者艾灸，可能會出現痙攣加劇的后果。董夢久等[6]在良肢位下針刺與常規體位針刺對照治療急性腦卒中60例，發現在良肢位下針刺，腦卒中患者的神經功能、運動功能和日常生活活動能力較對照組明顯改善。因此，針灸臨床運用時可以借鑒現代康復醫學基本理論，正確的體位擺放能收到事半功倍之效。

治療參數的合理選擇對于提高療效，縮短康復進程意義重大。以電針治療腦卒中為例，電針波形、頻率、強度等參數可依據康復醫學的物理因子療法和運動療法的理論進行合理的選擇。BrunnstromⅠ-Ⅱ期，電針選擇斷續波、低頻(2Hz)最為合適，因為斷續波的脈沖電流對神經肌肉的興奮比連續波和疏密波的作用更強[7]，而低頻脈沖電刺激可以興奮神經肌肉組織，肌肉節律性收縮產生“唧筒”效應，促進張力恢復[8-9]。肌張力增高后進入BrunnstromⅢ-Ⅳ期，表現為典型的上肢屈肌和下肢伸肌的痙攣性癱瘓，根據現代康復醫學原理和偏癱的恢復發展規律，治療應以協調平衡肌張力為重點，以抑制痙攣肌、興奮拮抗肌為治療原則，故應盡量避免針刺痙攣肢體誘發病理反射而導致痙攣加重，而選用相對安全的夾脊穴或督脈穴，但也可以在上肢屈肌和下肢伸肌上選取相關穴位，用高頻(100Hz)穴位電刺激進行治療。痙攣是由于上運動神經元損傷后脊髓反射活動亢進，導致α－γ運動環路的興奮性增強，致患側肢體肌張力增高，故痙攣性癱瘓與脊髓低位中樞的反射亢進密切相關[10]。研究發現，用100Hz高頻率的經皮神經電刺激8周后，對痙攣有明顯改善[11]。當痙攣肌受到較高頻率的脈沖電流刺激時，可以引發局部感覺神經興奮，神經沖動沿周圍神經傳至脊髓，促使脊髓分泌、釋放強腓肽類物質，從而抑制脊髓前角細胞興奮、緩解肌肉痙攣[12]。

3.2.2 推拿療法 推拿療法是中醫康復學的重要組成部分，屬于中醫外治法的范疇，廣泛應用于內、外、婦、兒、五官等各科疾病的治療，尤其對骨傷、小兒推拿及慢性疼痛有顯著療效。但傳統的推拿療法是根據長期實踐經驗總結而成，手法操作的部位和力量強弱等取決于施術者經驗，標準不統一，以患者被動接受為主。而運動治療技術如關節松動術等均有嚴格的分級標準，手法輕重、快慢等刺激能量化分析。傳統推拿如能夠利用現代康復醫學神經生理學和解剖學的原理，對治療手法的刺激量等進行嚴格分級和量化標準，勢必會有利于經驗交流及傳承與推廣，甚至創造出許多新的手法，且廣泛應用于康復醫學的治療，其治療效果亦將相應提高?，F代康復醫學理論認為，推拿療法對卒中康復作用機制主要為一下兩個方面：（1）通過輸入手法刺激，促進受損神經的再生與功能重組；（2）改善肢體關節活動，促進全身血液循環，對減輕或消除關節障礙與肢體腫脹等后遺癥與并發癥起到康復作用。因此，結合現代康復醫學的推拿療法輸入手法刺激時不應只局限患側肢體即癱瘓側肢體，應更加重視健側肢體刺激等輸入；軟癱期的健側刺激輸入可通過中樞神經的交叉調控，激發患側殘存神經元、促進潛伏通路及休眠突觸活化，痙攣期手法刺激可平衡主動肌與拮抗肌之間的平衡協調。

3.2.3 中藥外用 中藥外用主要包括中藥外敷、熏洗、浸浴等，亦屬于中醫外治法的范疇，與現代康復醫學中物理因子療法的蠟療、泥療、坎泥沙療法以及水療相似。以膝骨關節炎的治療為例，研究證實中藥熏洗、熱敷被目前認為是較實用有效的治療膝骨關節炎方法之一，治療膝骨關節炎取得了較好療效[13]，王應堂等[14]運用中藥熏洗與關節腔注射透明酸鈉治療膝骨關節炎療效對比，差異顯著。但由于不清楚起效時間，收效劑量，故而大劑量長時間進行治療造成不便，患者接受使用率偏低。結合康復理療學的電滲技術將中藥外敷的有效成分在較短時間內選擇性作用于局部，勢必能提高藥物有效成分的吸收，避免藥物浪費，減少外敷時間，不影響患者日常生活等，從而提高患者的使用率和康復療效。另外，傳統中醫康復療法的中藥浸浴能夠融入現代康復水療設備中渦流，層流及氣泡浴等技術，相信能取得更好的療效。

3.2.4 傳統體育 傳統保健體育療法包括太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經等，越來越多的研究表明中國的傳統保健體育對于調整身心健康優勢明顯，但是現階段的研究僅停留在療效對比上，罕見對其作用機制的深入探討，且研究以內科循環系統疾患為主，少見對肢體功能恢復的研究報道，機理上大部分僅從傳統的中醫基礎理論進行描述，缺少客觀統一的療效評價指標，不能量化分析，也缺乏大樣本多中心的臨床隨機對照試驗。以太極拳為例，太極拳在改善平衡、控制血壓、預防跌倒、提高生活質量、改善認知功能等多個方面具有顯著效果[15-18]。太極拳對于肢體功能的康復與現代康復醫學理論體系中運動療法學有異曲同工之妙?！俺良鐗嬛狻睍r肩部的松沉和旋轉活動能起到舒展肩部肌肉和韌帶的作用，可以預防肩周疾病,促進患者肩關節的分離運動，使之盡快進入Brunnstrom的下一階段。運動中臂的動作多走弧形,旋腕轉臂使手臂的進退多形成螺旋型運轉，這與運動療法技術學中的PNF（神經肌肉本體感覺促進技術）的螺旋對角線模式頗為相似，治療師掌握兩者之共同點，可利用太極拳替代枯燥乏味的PNF訓練和運動控制訓練，以增強患者主動參與的積極性，提高康復療效。第二是太極拳強調腹式呼吸及重心調整對于核心穩定性有幫助，腰是全身上下運動的樞紐,對全身動作變化及重心的穩定起著重要作用，即內家拳所述“太極腰八卦腿”。第三是步態訓練，太極拳落腳順序是前進落腳時為跟-掌-趾,后退時為趾-掌-跟，腿部的弧形輕挽虛實由髖膝關節協調配合并隨著動作的快慢與虛實變化控制腿部的支撐和肌肉的力量，以上運用于中樞神經系統損傷的早期康復，可以誘發分離運動，恢復期可協調下肢動作及運動控制，不失為一種簡單有趣的綜合運動訓練項目。

3.2.5 中醫藥膳 藥物康復法雖有補偏救弊之效，但難以堅持，療程不足藥效不夠，而飲食康復法主要針對性地選擇具有食養、食療作用的食品，以促進機體的整體康復。藥物可補食物之功，食物可助藥物調養，互補短長，協同作用而成中醫藥膳[19]。因此，以辨證論治為基礎，有目的地選擇某些飲食物可補充治療慢性疾病，如芹菜飲治高血壓，木耳羹治糖尿病，杜仲雞子湯治慢性腰痛等，其制作方法簡單、無副作用，且味道鮮美，便于長期服用，特別適用于慢性病殘的康復。中醫藥膳在康復醫學科的開展有非常廣闊的空間，是現代康復醫學體系中臨床營養支持的補充和延續，更符合我國特色康復療法，同時也體現了現代康復醫學“以患者為中心”的康復理念。我國人口老年化速度加快，老年性疾病的出現，如“慢性結腸炎”、“血小板減少癥”等慢性疾病，如能夠結合患者需要，以中醫理論為基礎選擇合適的中醫藥膳，藥茶，藥酒及藥枕等治療，做到“康養結合”，每天飲食、品茶、睡覺時都能正向強化患者的主動參與意識，激發康復信念，促進早日重返社會。

3.3 療效評價方面

中醫康復學較之現代康復醫學，最大差距表現在康復評定上[20]。中醫康復學的評價方法存留于望聞問切的直觀診斷上，導致無法與目前國際康復醫學界通用的專項化、規范化、定量化的功能評價方法接軌，其康復治療成果缺乏與國際間的可比性[20]?？祻驮u價是康復工作流程中的重要環節，以初期評價開始，又以末期評價結束，評價貫穿在康復的全過程[21]。評價后可以準確掌握患者的障礙現狀、殘存功能和潛在能力，為下一步設定康復目標和制定康復計劃提供依據。而中醫康復學對功能障礙的評價在歷代中醫古籍中尚無明確記載，只有類似于評價的“證候診斷”，即“辨證”。辨證是對內在生理功能障礙歸納總結的過程，康復評價是對外在形體及行為等功能障礙的量化過程，兩者沒有可替代性。比如，對于兩個同是中風偏癱、中醫辨證同為氣滯血瘀的患者，很難用氣滯血瘀這一證候反映患者功能障礙的程度及治療后的改善情況。這時，可以采用現代康復學中的偏癱評定法如Fugl-Meyer評定法、Brunnstrom法對患者的肌力和關節活動度（ROM）進行評價。因此，借助現代康復醫學中高信度和效度的評定方法，才能使中醫康復的診療、評定更加完善，當這些方法被納入中醫康復學評價體系中，其作用的對象由證候發展到了功能障礙，實現對全面康復治療的效果的精準評價。

3.4 科研創新方面

3.4.1 科研思路的展開 中醫康復療法的報道很多，但多是單醫院或單療法的經驗總結，其可比性、可重復性較差。研究上亟需按照國際臨床研究的要求進行樣本數足夠的前瞻性研究，明確研究的目的，嚴格選擇研究對象，采用國際通用的隨機分組和“盲法”原則，科學地評價療效，論證適應證、禁忌癥，制訂有中醫特色的綜合康復方案。研究時的評價指標可以參照現代康復醫學的評定，如采用Barthel量表評價生活活動能力；Fugl－Meyer評分法和Brunnstrom分級評定運動功能障礙；改良Ashworth量表評定肌張力；針對認知障礙的評價可用MMSE量表；針對吞咽困難，可以用洼田吞咽能力評定等；針對生活質量采用QOL評價，對不同疾病、不同階段、不同病情的患者，采用不同療法采用與國際接軌的標準化評價方法進行評定，有利于深刻認識理解不同中醫康復療法的作用，豐富和完善中醫康復學理論。

3.4.2 器械創新與研發 運用現代康復醫學理論來研究中醫康復醫療輔助器械，努力實現中醫康復醫療輔助器械現代化，以實現療效實證、形式改良、技術革新。相比于現代康復醫學中的物理因子療法的康復器械，中醫康復療法器械并不多，常用的有電針、穴位經絡透藥儀、艾灸器等。結合現代康復工程學開發出一些患者認可度高、實用性強、療效顯著的中醫康復醫療輔助器械，是本學科努力的新方向。例如針灸器具的梅花針，操作起來費時費力，且不同施術者對于運針力度、破皮深度、叩刺頻率等治療參數的把握不盡相同，其量化標準有待于進一步研究。因此，結合康復理療學的低頻脈沖電技術設計一種能夠實現自動叩刺的新型脈沖電皮膚針，實現數字化調控治療參數，操作省時省力，有利于治療參數的量化分析。嵌有永磁鐵的中國象棋已經運用于作業療法中，可以鍛煉上肢肌力的同時，強化上肢靈活與協調性訓練，如果對其他傳統作業治療如琴、棋、書、畫等結合現代科技進行創新，研發適合我國患者康復訓練設備也是可行的。相比于借助電腦模擬、體感游戲等高科技康復訓練設備，前者更符合當代康復治療現狀，特別是一些符合老年患者時代特征的輔助訓練器具，不僅能降低其學習操作電腦或者虛擬現實訓練的難度，同時也能激發其參與的熱情，增強康復的信心。

4 小結與展望

中醫康復學已經有數千年的歷史，是中醫藥寶庫的重要組成部分，服務實踐和理論技術充分體現了中醫“整體觀念”“辨證論治”“形神合一”以及“治未病”等原創思想，具有切實的臨床療效和廣泛的群眾基礎[22]，這也正是發展具有中國特色康復醫學的前提與基礎?；诂F代康復醫學體系的中醫康復學在應用中謀發展，研究中求創新，還可以在以下幾方面努力：（1）明確中醫康復與現代康復的關系及與養生、保健的區別，進一步完善中醫康復的理論體系；（2）深入挖掘、整理和創新中醫康復治療技術，古為今用，中西合璧，提高整體康復水平；（3）加強對功能障礙的認識與評價，規范中醫康復學評價體系；（4）應用現代科技深入進行臨床應用研究，豐富中醫康復學科的內涵。

正如卓大宏教授所說“中國的康復夢是追求早日建成有中國特色的中西醫結合的康復醫學體系”。因此，在繼承和發揚中醫理論的基礎上，借鑒現代康復醫學的理論體系鍛造“純正西醫血統,鮮明中醫烙印”的康復人才[23]，逐步形成將中醫特色康復治療技術融入現代康復醫學理論體系，一定程度上可以豐富具有中國特色的現代康復醫學理論體系，這也是我國康復醫學趕超國際先進水平的重要切入點。

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（本文編輯 匡靜之）