醫學生基礎教育階段臨床思維培養的探討

胡夢巾，白寶帥，宋焱峰

（1.蘭州大學醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730000）

醫學生基礎教育階段臨床思維培養的探討

胡夢巾1，白寶帥2，宋焱峰2

（1.蘭州大學醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討基礎教育階段影響醫學生臨床思維培養的因素，提出有效對策。方法 對蘭州大學醫學院340名本科生，四川大學、天津醫科大學、中國醫科大學、中南大學和山東大學各60名臨床醫學專業五年制本科生進行問卷調查。結果 臨床思維培養與教學模式、課程設置、學校培養力度及學生學習態度有關。結論 醫學基礎教育階段學校應改革教學模式，完善教學制度，優化課程設置，加大培養力度，學生應端正學習態度，提高臨床思維水平。

醫學生；基礎教育階段；臨床思維

臨床思維是指運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學知識，以病人為中心通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據和信息，結合病人家庭與社會背景，將多方面信息進行批判性分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，并予以執行和修正的思維活動過程[1]。培養科學的臨床思維對醫學生具有十分重要的作用與意義。據統計，誤診病例中70%以上是由醫生臨床思維不當造成的[2]。科學的臨床思維是提高臨床診治水平的重要保證，是醫生長期從事臨床實踐的經驗總結，是醫療模式轉變的需要[3]，是任何儀器都不可替代的。但是當前醫學生臨床思維仍然存在重視不夠、片面思維、簡化思維、表象思維、印象思維[4]等問題。我國對臨床思維的研究一直集中在臨床實踐教育階段[5～9]，本研究將歸納基礎教育階段影響醫學生臨床思維培養的因素，并結合國內外臨床醫學教學模式，提出有助于提升學生臨床思維能力的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以蘭州大學醫學院340名本科生（低、高年級各170名，其中一、二年級為低年級，三年級及以上為高年級），四川大學、天津醫科大學、中國醫科大學、中南大學和山東大學各60名（低、高年級各30名）臨床醫學專業五年制本科生為調查對象。

1.2 研究方法

在參考醫學生臨床思維存在問題與培養對策相關研究[10～13]的基礎上，結合醫學生實際情況設計調查問卷。采用Likert 5級評分法評價醫學生對教學方式的認可度：非常愿意=5分、愿意=4分、不一定=3分、不愿意=2分、非常不愿意=1分，計算相應教學方式認可度的平均分，得分越高說明對該教學方式越認可。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，n代表樣本中的觀察單位個數。

2 研究結果

本次調查共發放問卷640份，回收有效問卷608份，有效率95.0%。

2.1 不同學校、年級醫學生對臨床思維的知曉情況

高年級本科生臨床思維知曉率高于低年級本科生，χ2=66.5，P＜0.01，差異有顯著性（見表 1）。

表1 不同學校、年級醫學生對臨床思維知曉情況[n（%）]

2.2 影響醫學生臨床思維培養的因素

調查顯示，醫學生了解臨床思維的主要途徑是老師講授，占63.8%；25.7%的醫學生能自主學習并主動尋求相關背景知識；高年級醫學生認為在臨床思維培養過程中，基礎知識掌握不牢固是主要影響因素；在課程設置方面，53.9%的學生認為臨床思維培養相關課程和內容欠缺；另外，學校硬件不足（31.2%）、重視不夠（30.6%）、提供了解臨床思維的途徑過少（28.8%）也在一定程度上阻礙了學生臨床思維的提升（見表2）。

2.3 醫學生對教學方式的認可度

調查表明，醫學生對實施PBL教學方式、應用標準化病人、設置人文社科課程、進行課堂提問等教學方式較為認可（克萊姆相關系數為0.1009，見表3）。

3 討論

隨著年級的增加，醫學生臨床思維知曉率顯著提高，原因可能為：五年制醫學本科生一、二年級進行基礎理論學習，三、四年級進行臨床見習，五年級主要進行臨床實習，這種培養模式有利于高年級醫學生把理論知識和實踐技能有機結合起來，使學生臨床思維知曉率隨著年級增加而提高[14]。

表2 影響醫學生臨床思維的因素[n（%）]

表3 醫學生對教學方式的認可度[n（%）]

（1）教師講授是醫學生了解臨床思維的主要途徑。63.8%的醫學生通過教師講授了解臨床思維。但基礎教育階段帶教教師臨床經驗相對缺乏，工作壓力大，帶教積極性不高，不能很好地啟發、引導學生，更談不上臨床思維培養[15]。針對上述問題，學校可以聘請著名專家、教授就有關疾病的診斷及思維方法進行專題講座，通過言傳身教提高學生臨床思維能力[16]。同時建立健全教學管理制度，提升帶教教師的主動性和積極性。①建立教學目標責任制[17]：加強對教學的領導，定期檢查教學質量，檢查各項教學活動實施情況，及時解決存在的問題。②建立激勵競爭機制：把教學質量作為教師晉升、崗位聘任的考核標準，設立“教學優秀獎”等獎項。此外，糾正部分教師重科研輕教學的錯誤思想，明確各級教學管理人員及教師的職責和工作范圍，制訂適合醫學生的教學計劃，保質保量完成理論傳授，以全面提高教學質量及教學效果[18]。

（2）基礎知識掌握不牢固影響了高年級醫學生臨床思維培養。高年級醫學生認為在臨床思維培養過程中，基礎知識掌握不牢固是主要的影響因素。在學習態度方面，大部分學生能夠較好地完成課程學習，但仍有部分學生存在平時不認真學習考前突擊復習現象，影響了對基礎知識的掌握，臨床思維培養也就無從談起。醫學生掌握的解剖、組織、生理、生物化學等基礎醫學知識，對分析和解釋疾病的臨床表現有非常重要的作用[19]。因此，低年級醫學生應端正學習態度，養成良好學習習慣，牢固掌握基礎知識。同時學校應適當提高對基礎課程的考核標準，提升學生學習積極性。

（3）臨床思維培養方面的課程和教學內容欠缺。53.9%的學生認為課程體系中，臨床思維培養方面的課程和教學內容欠缺。有很多學生基礎知識很扎實，但學習臨床課程時不知所措，對疾病的認識僅停留在課本上。臨床思維培養課程的開設能為基礎與臨床課程學習架起一座橋梁，如循證醫學和自然辯證法等人文社科課程，有利于學生樹立現代醫學觀[20]，在學生全面思維、批判性思維和創新思維等臨床思維能力培養方面有著其他學科不可替代的作用[21]。此外，教學中存在課程不同步、內容有出入問題。不同醫學院校教學計劃往往存在差異，如何優化教學計劃，保障教學循序漸進，是各院校關注的問題。不同出版社的教材內容有出入，即使是同一本教材，其內容也有出入。以人民衛生出版社《兒科學》教材（8版）為例，淋巴細胞與中性粒細胞百分率相等的時間在第167頁為6～7個月和6～7歲，而在第351頁為4～6天和4～6歲。這無疑會造成學生記憶上的混亂，增加學習負擔。

調查表明，醫學生對實施PBL教學方式、應用標準化病人、設置人文社科課程、進行課堂提問均較認可。PBL教學方式以問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為形式，在輔導教師的參與下，學生圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等進行討論。PBL教學方式不僅能提高醫學生學習積極性與主動性，還可以實現所學知識的整合與融會貫通[22]。應用標準化病人的教學方式不僅有助于加強集體協作，更有助于自我創新，加深學生對知識的記憶與掌握。在授課開始時提問能激發學生興趣；在授課過程中提問可以幫助學生調整學習狀態，避免因疲勞而走神；在知識點學習后提問可引導學生進一步思考從而主動求知；在下節課提問可督促學生及時復習，鞏固知識。

（4）學校在學生臨床思維培養方面的力度不夠。學校硬件不足、重視不夠、提供了解臨床思維的途徑過少也在一定程度上阻礙了學生臨床思維的培養。因此學校應引進先進的教學設備，如SimMan綜合模擬人、高級心肺復蘇組合、多媒體心肺聽診、腹部觸診綜合練習模塊等，培養學生臨床思維，提高教學效率。同時應通過專家講座、教師課堂講解、設置臨床思維選修課、網上學習等渠道拓寬學生了解臨床思維的途徑。

4 總結

臨床思維培養是醫學生培養的重要環節，但臨床思維的形成是一個緩慢的過程，需要學生、教師、學校的共同努力。我們應在基礎教育階段就注重培養醫學生臨床思維能力，以適應醫學生向醫生轉變的需要，更好地促進臨床事業的發展。但由于國內尚無基礎教育階段臨床思維培養相關調查研究，本文在實驗設計方面不可避免地存在一些缺陷，今后應不斷完善研究設計，為進一步加強醫學院校學生臨床思維培養提供可靠依據。

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1671-1246（2017）21-0127-03