腹腔鏡膽總管囊腫切除術后膽漏的相關因素分析①

馬吉安，劉維政，譚孝華，鄒 華，賈學峰

(達州市中西醫結合醫院，四川 達州，635000)

·論 著·

腹腔鏡膽總管囊腫切除術后膽漏的相關因素分析①

馬吉安，劉維政，譚孝華，鄒 華，賈學峰

(達州市中西醫結合醫院，四川 達州，635000)

目的探討腹腔鏡膽總管囊腫手術后膽漏的相關因素及治療措施。方法回顧分析2011年6月至2016年6月收治的103例腹腔鏡膽總管囊腫切除術患者的臨床資料，按是否發生膽漏分為兩組，分析可能影響膽漏發生的因素，并通過單因素、多因素分析確定其危險因素，分析膽漏的治療策略。結果術后17例(16.50%)發生膽漏，經保守治療或再次手術后膽漏消失。單因素分析顯示，患者體重指數(χ2=4.027，P=0.045)、術前血漿白蛋白(χ2=4.156，P=0.041)、術前總膽紅素(χ2=4.374，P=0.035)為膽總管囊腫術后發生膽漏的危險因素；而患者年齡、性別、手術時間、術中出血量等不是膽總管囊腫術后膽漏的危險因素(P>0.05)。多因素logistic回歸分析結果顯示，術前血漿白蛋白(β=1.371，P=0.012，OR=2.638)、體重指數(β=1.760，P<0.01，OR=8.171)是膽漏發生的獨立危險因素。結論在膽總管囊腫術后發生膽漏的影響因素中，體重指數、術前血漿白蛋白是獨立危險因素。

膽總管囊腫；腹腔鏡檢查；膽漏；因素分析，統計學

膽總管囊腫是先天性膽總管囊狀擴張癥的分型之一，同時也是臨床上最常見的一種膽道畸形[1]，患者極易因囊腫的存在出現膽汁排泄不暢、膽道感染、結石等癥狀，嚴重時可導致癌變[2-3]。因此，盡早切除囊腫是治療膽總管囊腫、防止癌變的有效方法[4]，目前膽總管囊腫的切除方法包括開腹手術與腹腔鏡手術。腹腔鏡手術具有視野清晰、創傷小、康復快、疼痛輕、療效顯著等優點，顯著優于傳統開腹手術，因此臨床應用廣泛。但術后膽漏的發生仍不可避免。本研究通過回顧分析2011年6月至2016年6月我院收治的腹腔鏡手術治療的103例膽總管囊腫患者的臨床資料，對其中可能影響膽漏發生的因素進行了單因素與多因素分析，旨在分析術后膽漏發生的原因、影響因素及治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年6月至2016年6月我院收治的103例行腹腔鏡膽總管囊腫切除術的膽總管囊腫患者的臨床資料，男68例，女35例；35～75歲，平均(55.1±12.5)歲，其中63例≥55歲。納入標準[5-7]：(1)無明顯黃疸等膽道梗阻表現；(2)術前B超或CT檢查排除蛔蟲、惡性腫瘤等；(3)術中行膽道鏡檢查提示肝內外膽管無結石殘留、狹窄，膽總管下端通暢，膽管炎癥水腫不嚴重；(4)患者均簽署知情同意書；(5)未失訪人員。病例排除標準[5-7]：(1)胰腺炎、胰頭水腫；(2)合并肝硬化、凝血功能障礙、心肺功能疾病；(3)合并其他全身性疾病。

1.2 手術方法 患者均行腹腔鏡膽總管囊腫切除序貫肝管空腸Roux-en-Y吻合術。術前1 d灌腸，以清除腸內容物，全身麻醉氣管內插管，患者取仰臥位。臍下緣做小切口，穿刺10 mm Trocar，CO2氣腹壓力維持8～12 mmHg，分別于右上腹、右中腹、左中腹穿刺5 mm Trocar；經腹壁懸吊肝鐮狀韌帶，上提肝臟，顯露肝門。用電鉤游離、切除膽囊，經臍部切口提出。(1)囊腫切除：切開囊腫表面的腹膜，暴露、切開前壁，吸出膽汁。在囊腫中部逐漸橫斷囊腫后壁。游離囊腫遠端至變細與胰管的匯合處，用圈套器結扎膽總管遠端，去除遠側囊壁。游離近側囊腫壁，至其與正常肝總管的交界處，切除。(2)肝總管-空腸Roux-en-Y式吻合術：稍擴大臍部切口至2 cm，經此切口將空腸送出腹壁外。距Treitz韌帶15 cm處橫斷空腸，遠端縫合封閉，將近端與遠側35～40 cm處空腸行端側吻合，近端對系膜緣間斷縫合4～5針，將腸管理順送回腹腔。鈍性分離結腸中動脈右側無血管區的系膜，形成直徑2 cm的隧道。將空腸袢經結腸后隧道上提至肝下。根據肝總管直徑切開空腸端系膜對側腸壁。用4-0可吸收縫線進行連續端側鎖邊縫合。吻合針距1.0～1.5 mm，緣距1.0～1.5 mm。前壁利用腹膜加強縫合。關閉系膜裂孔，沖洗腹腔，經右上腹切口放置引流管于Winslow孔處。拔除Trocar，縫合切口。術后常規預防性抗感染，營養支持治療，同時密切關注患者臨床體征、引流液情況。出現膽漏的患者，查清病因后予以保守治療(包括保持腹腔引流通暢或重置引流管、控制感染、營養支持方案)或再次手術。手術均由2名具有4級手術資質的醫師采用相同的手術步驟施術。

1.3 觀察指標

1.3.1 膽漏診斷標準[8-9](1)引流管連續3 d引出膽汁或單次膽汁量在100 ml以上；(2)術后患者出現發熱、寒戰、黃疸、腹痛等不適癥狀；經B超下腹腔穿刺出膽汁，確診為膽漏。

1.3.2 膽漏治愈標準[8-9]治療后引流量控制在10 ml以下；發熱、黃疸、腹痛等癥狀消失，且住院期間未復發。

1.3.3 其他指標 包括血漿白蛋白(正常35～50 g/L)、總膽紅素(正常1.7～17.1 μmol/L)、體重指數(正常18.5～24.99 kg/m2)、術中出血量、引流管留置時間、手術時間。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行分析，對可能影響膽漏的危險因素進行單因素分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1 基本臨床資料 術前32例患者血漿白蛋白在正常范圍，71例降至35%以下；59例總膽紅素在正常范圍內，44例升高至17.1 μmol/L以上，39例體重指數在25以上；手術時間平均(225±38) min，78例少于225 min；出血量平均(40.1±13.1) ml，53例少于40 ml；術后引流管留置時間平均(5.0±2.1) d，67例小于5 d。

2.2 膽漏并發癥治療結果 86例未發生膽漏，17例(16.50%)出現膽漏并發癥，其中6例出現短暫的膽汁樣引流液，引流量50～200 ml，經保守治療，引流量逐日減少，第7～14天后膽漏停止；8例拔除引流管后出現腹痛發熱，重置引流管持續負壓引流7 d后治愈；3例通過再次手術縫合瘺口，重置T管后治愈。

2.3 膽漏并發癥的單因素分析 對多項因素進行單因素分析顯示，體重指數(χ2=4.027，P=0.045)、術前血漿白蛋白(χ2=4.156，P=0.041)、術前總膽紅素(χ2=4.374，P=0.035)為腹腔鏡術后發生膽漏的危險因素；而患者年齡、性別、手術時間、術中出血量等差異無統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.4 膽漏并發癥的多因素logistic回歸分析 將上述單因素分析中的危險因素進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，白蛋白(β=1.371，P<0.05，OR=2.638)、體重指數(β=1.760，P<0.01，OR=8.171)是術后發生膽漏的獨立危險因素，而總膽紅素不是膽漏并發癥的危險因素(β=0.105，P>0.05，OR=0.399)，見表2。

3 討 論

膽總管囊腫的手術方法主要包括切除手術與引流手術，引流手術又分為外引流、內引流，肝管空腸Roux-en-Y吻合術屬于內引流的一種。研究表明[10]，囊腫切除術后行肝管空腸Roux-en-Y吻合膽道重建術是目前臨床治療膽總管囊腫的標準術式。通過手術將膽總管、空腸行Y吻合，將空腸作為輸送膽汁的主要部位，同時利用游離膽支腸袢減少膽腸吻合口的張力，利用膽支腸袢的順蠕動避免腸內容物反流，利于膽總管囊腫的治療，可降低并發癥發生率。但手術也存在設備昂貴、操作復雜、特殊情況需要中轉開腹及對術者專業水平要求較高等不足，本研究中共17例(16.50%)術后發生膽漏，這與相關研究[11]結果相近。

表1 膽漏發生的單因素分析

因素例數(n)膽漏[n(%)]未發生[n(%)]χ2值P值年齡0．0490．824 <55歲406(15．00)34(85．00) ≥55歲6311(17．46)52(82．54)性別0．0311．053 男6812(17．64)56(82．36) 女355(14．28)30(85．72)手術時間0．0231．217 <225min7813(16．67)65(83．33) ≥225min254(16．00)21(84．00)術中出血量0．0271．156 <40ml539(16．98)44(83．02) ≥40ml508(16．00)42(84．00)引流管留置時間0．1440．752 <5d6711(16．42)56(83．58) ≥5d366(16．67)30(83．33)術前總膽紅素4．3740．035 <17．1umol/L596(10．11)53(89．89) ≥17．1umol/L4411(25．00)33(75．00)術前血漿白蛋白4．1560．041 <35g/L7114(19．72)57(80．28) ≥35g/L323(9．38)29(90．62)體重指數4．0270．045 <25647(10．90)57(89．10) ≥253910(25．64)29(74．63)

表2 腹腔鏡手術后膽漏并發癥的logistic回歸分析

指標β值SE值WaldP值OR95%CIforOR術前總膽紅素0．1051．7820．0090．2530．3990．035?0．824術前白蛋白1．3710．4637．8940．0122．6381．042?14．38體重指數1．7600．3748．1930．0048．1711．057?9．237

膽漏的形成原因較復雜，多在行肝膽外科手術后。已有研究證明[11-12]，術后膽道T管引流術后竇道形成缺陷、術中膽管損傷、手術切口過小及術者經驗等與膽漏密切相關。T管竇道形成是一種增生性組織修復過程，膠原纖維一般于術后6～8 d增生，11～12 d可達高峰形成竇道，一般情況下，術后第14天拔管不會形成膽漏，但對于有合并癥的患者，如體質差，合并低蛋白血癥、貧血、肝硬化、高齡、長期使用皮質激素等均會影響T管竇道形成[13]。而術中造成膽管損傷的因素有很多，如術者經驗不足或不夠細心、麻醉效果不理想、手術視野不佳等[14]。本研究中，我們排除肝硬化、高齡、體質較差、激素等影響條件。單因素分析顯示，體重指數、術前血漿白蛋白降低、術前總膽紅素升高為腹腔鏡術后發生膽漏的危險因素；而患者年齡、性別、手術時間、術中出血量等差異均無統計學意義。這可能是因為低白蛋白血癥情況下，膽管縫合處的細胞增殖緩慢，抗感染能力下降；同時，低血漿膠體滲透壓導致的組織水腫，也可導致吻合處膽漏。此外，體重指數>25也是膽漏的危險因素，體重指數越大，肥胖系數越高，因肥胖患者的腹腔內容物增多從而導致操作難度增大，以致術中損傷增多；且發生感染、切口液化的可能性也較大。本研究中對上述危險因素進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，白蛋白、體重指數是術后發生膽漏的獨立危險因素。這提示治療膽總管囊腫時應根據患者機體素質做出個體化的治療方案，以減少術后并發癥的發生。這與文獻報道[15-16]的結論相符。

膽漏并發癥的治療原則主要為：及時引流、解除膽道梗阻、降低膽道壓力，治療手段主要包括內鏡治療(經內鏡金屬膽管支架引流/經內鏡塑料膽管支架引流術、經內鏡鼻膽管引流及內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術)、經皮經肝膽管穿刺術、腹腔鏡穿刺置管引流術、腹腔鏡手術、開腹手術等。本研究中，共17例患者術后出現膽漏，其中6例出現短暫膽汁樣引流液，引流量50～200 ml，經保守治療，引流量逐日減少，至第7～14天膽漏停止；8例拔除引流管后出現腹痛發熱，重置引流管持續負壓引流7 d后治愈；3例通過再次手術縫合瘺口，重置引流管后治愈。研究結果提示，腹腔鏡手術后導致的膽漏輕微，經保守治療、重置引流管即可治愈。但仍有3例患者需手術縫合瘺口，這可能因吻合時，縫合創口用力過大引起了嚴重膽漏，也與病例較少相關；同時也提示我們應進行更大樣本量、排除醫院水平與醫師水平所致偏差的研究。總之，膽漏并發癥應根據程度、部位、時間采取合適的治療方式，如患者膽總管橫斷且高位膽管缺失，可行膽總管空腸Roux-en-Y吻合，對于大面積膽管損傷的患者應進行自體皮瓣移植術，如帶血管蒂胃、空腸瓣等；生物膠水的應用及乙酸硬化法的嘗試也給膽漏的治療帶來新的思路。

綜上所述，腹腔鏡膽總管囊腫切除序貫肝管空腸Roux-en-Y吻合術后膽漏的危險因素包括白蛋白降低、總膽紅素升高、高體重指數，其中低蛋白血癥、高體重指數是獨立危險因素，提示術前應根據患者的身體機能制定合適的治療方案，糾正低蛋白血癥、總膽紅素水平，以減少術后并發癥的發生，如發生膽漏，應根據具體情況選擇適當的治療方式，提高膽總管囊腫治療的有效性。

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Correlationanalysisofinfluencingfactorsinbileleakageafterlaparoscopiccholedochalcystexcision

MAJi-an,LIUWei-zheng,TANXiao-hua,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TraditionalChineseandWesternMedicineIntegratedHospitalofDazhou,Dazhou635000，China

Objective:To explore the relative influencing factors and treatment strategy of bile leakage after laparoscopic choledochal cyst excision.MethodsThe clinical data of 103 patients who underwent laparoscopic choledochal cyst excision from Jun.2011 to Jun.2016 were retrospectively analyzed.All patients were divided into two groups according to whether they had the bile leakage,the factors which might influence the occurrence of bile leakage were analyzed.The risk factors were identified through the single factor and multi-factor analysis and the treatment strategy of bile leakage was analyzed.ResultsAfter laparoscopic choledochal cyst excision,17 patients (16.50%) suffered from bile leakage,and bile leakage disappeared after the conservative treatment or reoperation.Single-factor analysis showed that body mass index (χ2=4.027,P=0.045),preoperative plasma albumin (χ2=4.156,P=0.041),preoperative total bilirubin (χ2=4.374,P=0.035) were risk factors for bile leakage,while the patients' age,gender,operative time and intraoperative bleeding volume were not (P>0.05).Multi-factor logistic regression analysis showed that preoperative plasma albumin (β=1.371,P=0.012,OR=2.638) and body mass index (β=1.760,P<0.01,OR=8.171) were the independent risk factors.ConclusionsIn the influence factors of bile leakage after laparoscopic choledochal cyst excision,body mass index and preoperative plasma albumin are independent risk factors.

Choledochal cyst;Laparoscopy;Bile leakage;Factor analysis,statistical

馬吉安(1974—)男，四川省達州市中西醫結合醫院肝膽外科副主任醫師，主要從事肝膽胰脾外科的研究。

1009-6612(2017)09-0665-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.665

R657.4

A

2017-02-23)

(英文編輯：程玉剛)