電子病案首頁缺陷分析及其干預對策研究

羅小麗+沈熾強+王素芬+張揚文

【摘要】 目的 研究分析電子病案首頁缺陷的原因及相應干預對策。方法 選取出院患者的1600份電子病案作為研究對象。將未采用干預措施的800份作為對照組， 將采用干預措施的800份作為觀察組。以相關法律法規為依據， 對兩組電子病案首頁缺陷內容進行歸類、統計、對比， 同時根據比較結果分析首頁缺陷原因。結果 對照組800份病案中， 缺陷病案220份， 缺陷率27.50%；觀察組800份病案中， 缺陷病案55份， 缺陷率6.88%；兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。按缺陷項目統計各項信息顯示， 兩組病案缺陷率排列前三位的均是基本信息錯誤、疾病診斷選擇錯誤、入院病情判別錯誤。觀察組各項缺陷項目信息的缺陷率均低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 將建立病案質量控制體系、加強質量管理、加強病案首頁填報培訓、增強臨床醫師責任心等干預措施應用于電子病案首頁填寫中， 可以有效控制缺陷率。

【關鍵詞】 電子病案；首頁填寫；缺陷分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.111

【Abstract】 Objective To study and analyze the causes of electronic medical record homepage defect and its corresponding intervention measures. Methods A total of 1600 electronic medical records of discharged patients as study subjects. There were 800 records without intervention measures as control group， and 800 records with intervention measures as observation group. On the basis of relevant laws and regulations， the content of electronic medical record homepage defect were classified， counted and compared， and the reasons of homepage defects were analyzed according to the comparison results. Results The control group had 220 defective records， with defective rate as 27.50%， while the observation group had 55 defect records， with defect rate as 6.88%. Their difference was statistically significant （P<0.05）. According to the statistics of defect items， the top three of the two groups were basic information error， disease diagnosis error and hospital condition discrimination error. The observation group had lower defect rate of defective project information than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Application of intervention measures， such as establishment of medical record quality control system， strengthening quality management， strengthening homepage filling training and enhancement of clinician's sense of responsibility， can effectively control defect rate.

【Key words】 Electronic medical records ； Homepage filled； Defects analysis

電子病案首頁是患者基本資料及住院過程中診斷、治療、護理、費用開支等信息的直接體現。其是反映醫院診治水平、醫療質量， 是醫療研究各項統計數據及各項工作評價的客觀依據， 同時也是處理醫療保險賠償、醫療糾紛處理、事故傷殘等級評定的原始資料 [1]。由此可見， 電子病案首頁準確性、完整性對病案信息使用、醫療統計水平有直接影響， 是提高醫院管理工作的關鍵切入點。為提高醫療機構信息化、精細化、規范化、科學化管理水平， 加強病案管理、醫療質量管理水平， 本院自2016年3月開始采用干預措施， 包括提出建立病案質量控制體系、加強質量管理、加強病案首頁填報培訓、增強臨床醫師責任心等。本文為歸納總結電子病案首頁缺陷原因， 及驗證相應干預對策效果而進行研究， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年5月本院出院電子病案1600份作為研究對象， 將未采用干預措施（2015年1月～2016年2月）的800份電子病案作為對照組， 采用干預措施（2016年3月～2017年5月）的800份電子病案作為觀察組。……