口服營養增補劑用于居家照護機構中老年癡呆病人效果的系統評價

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口服營養增補劑用于居家照護機構中老年癡呆病人效果的系統評價

劉學軍，馬瑋莉

[目的]評價口服營養增補劑(OLNS)用于居家老年照護機構(RACFs)中癡呆病人的效果。[方法]計算機檢索Cochrane Library(2016年第2期)、Cochrane Registry of Clinical Trials、MEDLINE、EMBASE、PubMed、OVID、EBSCO、Wlley Online Library、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)及萬方數據資源系統，檢索時間自數據庫開始收錄起至2016年6月，輔以手工檢索相關專業雜志，篩檢納入研究的參考文獻。按照納入與排除標準選擇試驗，對文獻質量進行嚴格評價和資料提取，對符合質量標準的文獻進行Meta分析或描述性分析。[結果]共納入10項研究，包括4項隨機對照試驗(RCT)研究，3項類實驗性研究，3項觀察性研究。所納入研究探討了OLNS的管理策略、處方問題及效果，但研究間存在差異，尤其是使用效果方面。[結論]OLNS可改善RACFs老年癡呆病人的營養狀態，對緩解體重減輕有一定的幫助，可能會延緩認知功能減退的速度。護理人員需對OLNS管理給予足夠重視。

癡呆；口服營養增補劑；居家護理；老年護理；系統評價

居家老年照護機構(residential aged care facilities，RACFs)的老年癡呆病人多處于營養不良的高危狀態[1]。其營養不良可由多種因素引起，包括食物選擇困難、進食困難、咀嚼困難以及多種精神行為癥狀，如躁動/攻擊性行為、激惹/易怒等[2-3]。老年癡呆病人可由于踱步徘徊頻繁致能量消耗增加，也可因煩躁或失憶而拒食，或由于身體功能減退致進食、咀嚼或吞咽能力喪失，這些行為癥狀均可導致營養攝入不足。營養不良可導致諸多并發癥的發生，如壓瘡、脫水、肺炎、跌倒以及尿路感染等[4]。在長期照護過程中如何維持老年癡呆病人的營養均衡成為一項重大挑戰[5-6]。為了最大限度地增加營養攝入量，給病人飲用口服液營養增補劑(oral liquid nutritional supplement，OLNS)。市場上可買到的OLNS分奶類增補劑和果汁類增補劑。近年來研究探討了OLNS應用于老年癡呆病人的效果，其結果存在差異，可靠性及臨床指導意義有待進一步分析和評價。本研究旨在以循證為基礎，尋找最佳證據，探索OLNS對于RACFs癡呆老人的應用效果，以期更科學、有效地指導臨床護理實踐。

1 資料與方法

1.1 研究對象 各級RACFs中接受OLNS治療的老年癡呆病人。

1.2 OLNS成分及結局指標

1.2.1 OLNS成分 OLNS包括以果汁為基本成分和以牛奶為基本成分的增補劑。不包括僅研究維生素和/或無機物補充劑的文獻。

1.2.2 結局指標

1.2.2.1 OLNS使用效果 包括死亡率、并發癥(壓瘡、深靜脈血栓、跌倒、呼吸道感染及尿道感染)發生率、功能狀態(認知功能、肌肉功能、移動能力、日常自理能力)、營養狀態(人體測量學改變)。

1.2.2.2 OLNS處方及管理 包括與RACFs老年癡呆病人使用OLNS處方和管理OLNS相關的因素、護理人員對OLNS的看法和管理方法、老年癡呆病人使用OLNS的反應等。

1.2.2.3 研究類型 涉及OLNS使用效果的研究包括隨機對照試驗(RCT)、類實驗性研究(Quasi-RCT)、隊列研究、病例對照研究、觀察性研究；涉及OLNS處方及管理的研究包括描述性研究、質性研究(人種學研究法、現象學研究法、扎根理論研究法)、討論稿、社論或報告等。

1.3 檢索策略

1.3.1 檢索詞 ①認知狀態：癡呆、血管性癡呆、譫妄癥、失憶性疾病、認知障礙、多發性梗死性癡呆、阿爾茨海默病、早老性癡呆、老年性癡呆、dementia，vascular dementia，delirium/amnestic/cognitive disorders，multi-infarct dementia，AIDS dementia complex，presenile/senile dementia；②營養狀態：低蛋白血癥、營養不良、營養狀況、protein energy malnutrition、malnutrition、nutritional status；③干預方法：膳食補充劑/膳食增補劑、液體補充、營養支持、營養液、營養治療、dietary supplements、dietary supplementation、liquid supplement、nutritional support、liquid nutrition、nutrition therapy；④研究場所：居家照護機構、老年護理院、特定老年照護機構、residential facilities、residential aged care、aged care residential care、age-specific care。

1.3.2 檢索數據庫 包括Cochrane Library(2016年第2期)、Cochrane Registry of Clinical Trials、MEDLINE、EMBASE、PubMed、OVID、EBSCO全文數據庫、Wlley Online Library、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)及萬方數據資源系統(檢索時間自數據庫開始收錄起至2016年6月)。篩檢納入文獻的參考文獻，并輔以手工檢索相關專業雜志以檢索到灰色文獻。手工檢索相關專業雜志包括Dementia：International Journalof Social Research and Practice、SIGNPOST-Journal of Dementia and Mental Health for Older People、Anthropology of Food、Dietary Supplement and Food Labelling News、Food Quality and Preference、Food Science and Technology International、Perspectives in Food and Nutrition、Perspectives:Nutrition News and Views。

1.3.3 檢索網站 包括Google Scholar、National Institute of Clinical Studies、Australian Centre for Evidence Based Clinical Practice、Alzheimer’s Disease Education and Referral Centre Clinical Trials Database、National Institutes of Health (NIH) Clinical Trials Database、National Institute of Clinical Studies。

1.4 文獻質量評價 隨機對照試驗、類實驗性研究文獻質量按照Cochrane系統評價手冊(Version 5.1.0)質量評價標準[2]進行評價。評價內容：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④對退出或失訪的報道，包括失訪例數和原因；⑤是否采用意向分析(ITT)；⑥基線是否具有可比性。完全滿足上述標準，發生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度，為C級。

觀察性研究根據劉志順等[3]編訂病歷敘述性研究評價標準進行評價，包括文獻一般情況、療效評價標準、樣本量、人口學和病情描述、治療措施描述是否詳細、診斷標準、納入排除標準、統計方法、隨訪、不良反應的報告及退出與中止情況、記錄文獻引用頻次。方法符合既定的標準標識為(+)；不符合標識為(-)；不明確標識為(±)。符合上述標準的5條以上(含5條)，且前5條標準必須符合3條(含3條)以上質量為高，反之為低。

首先，由2名研究者獨立對文獻進行質量評價，并進行交叉核對，如有分歧則由第3名研究者仲裁決定，然后由3人依據上述評價標準針對每篇文獻的質量進行討論，達成共識后決定最終納入或剔除的文獻。

1.5 資料提取 采用JBI-MASTARI數據提取工具進行資料提取，內容包括作者、發表時間、研究類型、樣本、資料收集時間、干預對照或觀察分組因素、結局指標。

1.6 資料分析[5]首先判斷各研究間是否存在臨床異質性，對無臨床異質性且符合質量標準的RCT、類實驗性研究、病例對照研究、隊列研究，采用RevMan 5.1.0軟件進行Meta分析。通過χ2檢驗，判斷是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%則認為同質，選擇固定效應模型進行分析；若P<0.1，I2>50%，則認為存在異質，選擇隨機效應模型。如P<0.1且無法判斷異質來源，則不進行Meta分析，僅進行描述性分析。與其他文獻的研究內容、研究方法、結局指標等差異較大時僅進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢索到3 012篇文獻，剔除臨床實踐指南、系統評價、綜述435篇，重復發表、無法獲取全文、不符合納入標準的文獻(如住院癡呆病人、非口服營養支持等)2 219篇，初納入358篇。進一步閱讀全文，剔除干預措施表述含糊、無結局指標或結局指標不明、質性研究或專家意見的文獻348篇，最終納入10篇[6-15]文獻，均為英文文獻。所納入研究均探討了有關RACFs中老年癡呆病人OLNS的服用、管理及效果問題。各研究間存在顯著的臨床異質性，無法進行Meta分析，結果僅進行描述性分析。文獻篩選流程及結果見圖1。10項研究一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 10項納入研究的一般情況

2.2 納入研究的文獻質量評價結果 4項隨機對照試驗[8，13-15]，基線可比性好。3項類實驗性研究[7，9，11]，基線可比性一般。3項為觀察性研究[6，10，12]，整體研究質量較高。納入研究的質量評價見表2、表3。

表2 隨機、半隨機對照試驗的質量評價

表3 觀察性研究文獻質量評價

2.3 OLNS的服用 2項觀察性研究[10，12]調查了有關OLNS的服用時機。其中一項研究[12]指出：每天服用OLNS 1次～6次不等，其結果存在差異，原因是大多數調查對象沒有遵醫囑按規定時間和方式服用OLNS，造成飲用次數的差異，進而影響治療效果。另一項研究則發現，在特定時間(例如08：00)給病人服用OLNS與依從性的提高存在一定關聯[13]。

2.4 OLNS管理

2.4.1 服用OLNS的輔助情況 3項觀察性研究[6，10，12]均強調護理輔助對于促進病人服用OLNS的重要性，且指出目前的護理輔助時間是不夠的。大多數研究報道：盡管病人在生理和認知功能上對他人的依賴度很高，但在服用OLNS上幾乎未得到任何的輔助或鼓勵。1項研究建議將護理人員輔助和鼓勵病人服用OLNS的能力作為一項護理照護質量的考核指標；病人家屬雖然沒有特意輔助病人服用OLNS，但他們經常協助病人完成進食過程；大多數家屬常在進餐時間看望病人，并提供一些幫助，如給予鼓勵或理療輔助等。許多認知障礙的老年人在沒有任何理療輔助的情況下無法服用OLNS，目前證據表明RACFs的護理人員在OLNS的使用過程中很少提供幫助[11]。因此，雇傭工人或對目前無護理經驗的照護人員進行培訓，讓老年癡呆病人在服用OLNS時得到更多的幫助成為亟待解決的問題[12]。

2.4.2 服用OLNS的浪費情況 研究表明：OLNS存在明顯浪費。1項觀察性研究[10]發現，在所有觀察病人中只有少數完全遵醫囑使用OLNS；此外，有12例病人服用量不到醫囑量的一半。OLNS與常規藥物同時服用可能是減少浪費的一項有效策略[10]。

2.5 服用OLNS的效果 1項南加利福尼亞州進行的觀察性研究[10]報道：3所護理型養老機構(由有資質的護士提供老年照護)病人的家屬接受了問卷調查，結果表明，在6項改善營養狀態的干預措施中，兩餐間給予OLNS排第5位，而行為和環境的干預對改善營養狀態的效應位居前列。

2.5.1 對發病率、死亡率以及功能狀態的影響 所納入的研究[6-15]結果均顯示服用OLNS對死亡率和并發癥的發生率無影響，對癡呆病人的功能狀態無影響。

2.5.2 對熱能攝入量的影響 4項RCT[8，13-15]和1項觀察性研究[9]將熱能攝入量作為OLNS是否有效的評價指標。其中1項研究[8]結果指出：使用OLNS后只有營養不良較為嚴重的病人其熱能攝入量有所增加，有營養不良潛在風險的病人的熱能攝入量沒有任何增加。另外1項研究[9]發現，OLNS組病人的每日熱能攝入量總體上增加。

2.5.3 對體重的影響 1項研究結果顯示：老年癡呆病人在服用OLNS后體重有所增加[15]。2項研究結果顯示，服用OLNS后研究對象的體重顯著增加[8，13]。

2.5.4 對認知功能的影響 1項RCT報道了干預組在服用OLNS后，用簡易精神狀態檢查表(mini mental state examination table,MMSE)評估病人的認知功能，結果顯示，干預組病人認知功能衰退速度較對照組明顯減慢[15]。而另外1項研究卻得出相反的結果，該研究同樣使用MMSE評分評估病人的認知功能，結果顯示，在研究期間，干預組的認知功能有所減退，而對照組卻保持不變[14]。

2.5.5 對飲食攝入量的影響 1項觀察性研究[12]中發現了令護理人員、研究對象及其家屬擔憂的問題，即如果10：00給予病人服用OLNS，午飯時有些老年病人存在缺乏饑餓感的現象，但未得出定論。

3 結論

對OLNS謹慎管理，并給予足夠的重視，在服用OLNS之前明確體重減輕和(或)口服攝入不足的原因，OLNS將對維持蛋白質和能量的攝入起重要作用。因此可以推斷，RACFs中老年癡呆病人服用OLNS有助于促進健康，保持其功能處于最佳狀態。本研究沒有得出OLNS效果的明確證據，需進一步研究探討。

4 本研究對臨床實踐的意義

4.1 服用OLNS注意事項 研究發現：服用OLNS可補充飲食攝入的不足，緩解體重的減輕[12]。RACFs可將OLNS當作藥物遵醫囑(包括服用時間、劑量等)使用。有些研究建議，定時服用可以提高OLNS使用的依從性[12]。

4.2 OLNS的管理 OLNS普遍存在浪費問題，OLNS的實際服用量只占醫囑開具量的少部分。有研究指出：解決浪費問題和改善吸收狀況的有效措施，如RACFs可以考慮將OLNS分成常規小劑量按照服藥臨床路徑給予，可以有效減少浪費[10]。有些居家老年人尤其是癡呆老人在使用OLNS時需要理療，這就需要足夠護理人員完成輔助工作。RACFs中護理人員配備不足，為了盡快完成輔助喂食任務，造成OLNS被作為替代餐掩蓋了其作為增補劑的重要作用，這是不推薦的。在兩餐之間給予OLNS可以改善熱能的消耗和降低浪費，而兩餐間規律給予少量的OLNS對降低食欲的影響未得出定論。

4.3 服用OLNS的效果 OLNS不能完全解決老年癡呆病人的攝入不足和體重減輕問題，也不能完全替代飲食，但對于飲食攝入不足或體重減輕的RACFs老年癡呆病人，OLNS可促進其對熱量和營養素的攝入，從而改善老年癡呆病人的營養狀態，有助于緩解體重減輕[8-9]。OLNS可能對延緩認知功能減退有一定的幫助[15]。有報道：OLNS可引起腹瀉，但目前尚無足夠證據證實。將OLNS加入處方藥的行列，結合護理人員和照護者的充分輔助，有助于提高OLNS的有效性。另外，持續監測居家老年癡呆病人對OLNS的服用情況及病人體重增減情況，也是促進OLNS有效實施不可或缺的一部分。

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SystematicevaluationoneffectoforalnutritionalsupplementonelderlypatientswithAlzheimer’sdiseaseinhomecarefacilities

LiuXuejun,MaWeili

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200092 China )

Objective：To evaluate the effect of oral nutritional supplement(OLNS) used for elderly patients with Alzheimer’s disease in home care facilities(RACFs).MethodsComputer retrieval was carried out in Cochrane Library(No2，2016),Cochrane Registry of Clinical Trials，MEDLINE，EMBASE，PubMed，OVID，EBSCO，Wlley Online Library，CNKI，CBMdisc and Wanfang Data Resource System.Retrieval time from the database be collected to June 2016，and manual retrieval of related professional journals and screened for reference documentation in the study.According to inclusion and exclusion standard to select tests，document quality was strictly evaluated and data was extracted，document with quality standard was performed by meta analysis or descriptive analysis.ResultsA total of 10 studies were included，including 4 randomized controlled trials(RCT)，3 quasi experimental study，and 3 observational studies.The study probed into management strategies，prescriptions，and effects of OLNS，but there were differences between the studies，especially the use of the effect.ConclusionsOLNS can improve the nutritional status of RACFs patients with Alzheimer’s disease，and may be helpful to relieve weight loss，and may slow down the rate of cognitive decline.Nursing staff should pay enough attention to the management of OLNS.

dementia；oral nutritional supplements；home care；elderly care；systematic evaluation

R473.9

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.022

1009-6493(2017)32-4124-05

劉學軍，主管護師，本科，單位：200092，上海交通大學醫學院附屬新華醫院；馬瑋莉單位：200092，上海交通大學醫學院附屬新華醫院。

信息劉學軍，馬瑋莉.口服營養增補劑用于居家照護機構中老年癡呆病人效果的系統評價[J].護理研究，2017，31(32)：4124-4128.

2016-11-01；

2017-10-14)

(本文編輯 范秋霞)