低分子肝素鈣不同注射時間對COPD急性加重期病人皮下出血和疼痛的影響

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低分子肝素鈣不同注射時間對COPD急性加重期病人皮下出血和疼痛的影響

趙琳，鐘博華，王英，易金燕，鐘坤

[目的]比較4種低分子肝素鈣不同注射時間及等待時間對皮下出血發生率、出血面積及疼痛的影響，以找出有效的注射方法，減少皮下出血的發生。[方法]選擇接受低分子肝素鈣皮下注射治療的慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人68例，每例病人分別接受4種不同推注時間的皮下注射。方法A：注射時間持續10 s；方法B：注射時間持續10 s，等待時間10 s；方法C：注射時間持續15 s，等待時間5 s；方法D：注射時間持續5 s，等待時間15 s。觀察4種注射方法皮下出血發生率和出血面積及疼痛評分。[結果]4種方法皮下出血率分別為54.41%，16.18%，32.35%，23.53%，方法A高于后3種；4 種方法疼痛評分分別為(1.78±0.92)分、(1.09±0.84)分、(1.17±0.88)分、(1.51±0.85)分。 [結論]低分子肝素鈣注射過程中應采用注射時間為10 s，等待時間大于5 s以上的方法可以降低出血發生率和出血面積，減輕病人疼痛。

慢性阻塞性肺疾?。坏头肿痈嗡剽}；注射時間；等待時間；出血；疼痛

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國一種常見病和多發病,病人在急性加重時病情重、死亡率高,其繼發的血液高凝狀態已受到人們的重視[1]。COPD急性加重期病人常預防性皮下注射肝素，用于預防靜脈血栓。低分子肝素(low molecular weight heparins,LMWH)為抗凝藥可以改善COPD病人血流變學及血漿載度，還具有抗感染、抗滲出等作用,在降低氣道阻力的同時可有效控制炎癥的發生[2]。但皮下注射低分子肝素容易造成皮下瘀血，硬結形成及注射部位疼痛等不良反應[3]，不僅加重病人的不適,而且使病人對護理人員產生不信任感,降低對治療的配合性;此外,皮下出血還會影響藥物吸收,降低治療效果。因此,如何避免或減輕COPD急性加重期病人肝素注射后皮膚不良反應是臨床護理實踐中面臨的客觀問題。為探討減少皮下出血及疼痛的注射方法，對不同注射時間進行了臨床研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年1月—2015年5月在我院ICU住院的COPD急性加重期病人68例。納入標準：①病人符合皮下注射低分子肝素的應用指證；②凝血機制、凝血酶凝固時間無異常；③皮膚無過敏癥；④臍周皮膚無瘢痕和感染灶。排除標準：①血常規異常；②出血性疾??；③過敏性疾病。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 方法A：注射時間持續10 s；方法B：注射時間持續10s，等待 10 s；方法C：注射時間持續15 s，等待 5 s；方法D：注射時間持續5 s，等待 15 s。注射部位：把腹部分為4個區域，右上區域(RUQ)采用方法A，左上區域(LUQ)采用方法B，右下區域(RLQ)采用方法C，左下區域(LLQ)采用方法D。符合標準的急性加重期COPD病人第1次皮下注射低分子肝素鈣(速碧林，4 100 U)時采用方法A，12 h后采用方法B,每隔12 h使用1種注射方法。注射時注意事項：常規消毒皮膚并擦干消毒液,用棉球蘸干針尖懸液,輕柔提起皮膚,垂直于皮膚進針,回抽無回血后按不同方法注射和等待,最后用記號筆在注射點畫圈標記。本研究注射均由課題組同一人完成。

1.2.2 觀察指標 ①疼痛：采用數字評定量表，此方法由0～10數字組成，數字從低到高表示無痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。②皮下出血范圍：48 h后觀察注射部位，用直尺測量注射部位瘀血范圍直徑，<1 cm表示輕度，1 cm～2 cm表示中度，>2 cm為重度。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 4種注射方法12 h后皮下出血情況比較(見表1)

表1 4種方法注射后皮下出血發生情況比較 例(%)

2.2 4種方法注射12 h后瘀斑范圍比較(見表2)

表2 種方法注射后瘀斑范圍比較

2.3 4種注射方法病人疼痛程度比較 方法A疼痛評分為(1.78±0.92)分，方法B為(1.09±0.84)分，方法C為(1.17±0.88)分，方法D為(1.51±0.85)分。經方差分析，4組疼痛評分比較差異有統計學意義(F=12.49，P=0.000)。經LSD法兩兩比較，方法A疼痛評分高于方法B、C、D,方法B、C、D疼痛評分比較差異無統計學意義。

3 討論

COPD急性加重期病人會出現嚴重低氧血癥和二氧化碳潴留，血液呈高凝狀態。低分子肝素與普通肝素相比半衰期長，療效顯著，出血等并發癥發生率低，是臨床防治血栓形成的有效方案[4]，是近年來全球普遍應用的抗凝藥物[5]。但該藥極易引起注射部位皮下出血和注射局部疼痛，是病人用藥依從性降低的重要原因[6]。本研究比較了COPD急性加重期病人接受低分子肝素注射過程中使用4種不同推注藥物時間對皮下出血發生率、出血面積及疼痛的影響。結果顯示：方法A所致皮下出血發生率及疼痛程度高于其他3種方法，方法B、C、D在出血發生率和疼痛評分比較差異無統計學意義，但方法B出血發生率最低，這表明低分子肝素注射過程中應采用注射時間為10 s，等待時間大于5 s以上的方法可以顯著降低出血發生率和出血面積，減輕病人的疼痛感覺。張菊霞等[7]研究顯示：使用推注時間為10 s，停留10 s可降低皮下出血發生率和出血面積與本研究結果基本一致。Mohammady等[8]進行了Meta分析發現：推藥速度持續10 s左右，藥物推注完畢后針頭應停留10 s再拔出可使皮下出血的發生率降低7%。趙冰冰[9]研究顯示：改良后的注射方法可以降低病人的疼痛，因為停留10 s可避免針尖殘留的低分子肝素在拔針時進入淺表皮下組織，減輕局部刺激，從而可以減少皮下出血和疼痛的發生。

4 小結

綜上所述，對于COPD急性加重期病人注射低分子肝素鈣時注射時間10 s或以上可減輕病人注射部位疼痛，減少皮下出血發生率和出血面積。本研究為醫院規范化進行低分子肝素皮下注射提供了科學有效的證據。需要指出的是在進行優質護理過程中，護理人員要客觀合理地運用證據，同時結合臨床工作經驗和病人意愿和感受最大限度地減少皮下出血等并發癥的發生，提高病人的用藥依從性。受疾病的影響本研究中研究對象并非隨機選擇且樣本量較少，鑒于本研究存在的局限性，應需擴大樣本量及不同疾病進行進一步研究。

[1] Vaidyula VR,Criner GJ,Grabianowski C,etal.Circulating tissue factor proeoagulant activity is elevated in stable moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease[J].Thromb Res,2009,24(3)：259-261.

[2] Mo Jiayao.Cornbination of Chinese traditional and western medicine in treating chronic obstructive pulmonary disease clinical obsevation[J].Chinese Mani Pulation & Rehabilition Medicine,2011,2(6)：184.

[3] 黃仕明,陶明,左娟,等．低分子肝素皮下注射流程的改進與應用[J].護士進修雜志,2010,25(7)：647-648.

[4] Barras MA，Kirkpatrick CMJ，Green B.Current dosing of lowmolecular weight heparins does not reflect licensed product labels：an international survey[J].Br J Clin Pharmacol，2010,69(5)：520-528.

[5] Junqueira DR，Perini E，Penholati RR，etal.Unfractionated heparin versus low molecular weight heparin for avoiding heparin induced thrombocytopenia in postoperative patients[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，9：CD007557.

[6] Mengiardi S，Tsakiris DA，Lampert ML，etal.Drug use problems with self-injected low-molecular-weight heparins in primarycare[J].Eur J Clin Pharmacol,2011,67(2)：109-120.

[7] 張菊霞,馬玉霞,溫玉潔,等.皮下注射低分子肝素時不同推注時間對皮下出血的影響[J].中華護理雜志,2014,49(2)：233-235.

[8] Mohammdy M，Janani L,Akbari AB,etal.Slow versus fast subcutaneous heparin injections for prevention of bruising and site-pain intensity[J].The Cochrane Library,2010,58(2)：1-6.

[9] 趙冰冰.改良注射方法在預防注射低分子肝素引起皮下出血和疼痛中的應用[J].護士進修雜志,2012,27(21)：2003-3005.

InfluenceofdifferentinjectiontimeoflowmolecularheparincalciumonsubcutaneoushemorrhageandpaininpatientswithacuteexacerbationofCOPD

ZhaoLin,ZhongBohua,WangYing,etal

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

R473.56

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.029

1009-6493(2017)32-4145-02

廣西醫科大學青年科學基金項目，編號：GXMUYSF201332。

趙琳，副主任護師，碩士研究生，單位：530021，廣西醫科大學第一附屬醫院(現單位：南寧市青秀區疾病預防控制中心)；鐘博華、王英、易金燕、 鐘坤單位：530021，廣西醫科大學第一附屬醫院。

信息趙琳，鐘博華，王英，等.低分子肝素鈣不同注射時間對COPD急性加重期病人皮下出血和疼痛的影響[J].護理研究，2017，31(32)：4145-4146.

2016-10-24；

2017-08-13)

(本文編輯 范秋霞)