腦卒中后抑郁的相關因素分析與預防策略

鄭云海

摘 要：腦卒中患者經常伴有各種神經精神并發癥，其中腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后最常見的神經精神并發癥，本文通過文獻研究總結腦卒中后抑郁的危險因素，探討預防方法，降低病死率和卒中復發風險，促進患者回歸社會。

關鍵詞：腦卒中 抑郁 相關因素 預防

中圖分類號：R73 文獻標識碼：A 文章號：1003-9082（2017）09-0-01

腦卒中是指腦部的血管破裂出血或血栓形成后引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現的一組疾病。其臨床表現為持久的心情低落、興趣下降、思維行動遲滯和語言動作減少等，從而影響患者的神經功能康復，增加病死率和卒中復發風險，降低患者回歸社會的比例，近年來逐漸受到醫學界的高度重視。

一、腦卒中后抑郁的發生率

目前已有大量的研究報告了腦卒中的發病率，但是各個研究結果之間差別很大，約為20%～79%不等，但多數研究為30-50%。例如：王雅慧等[1]采用第3 版（ CCMD-3） 抑郁癥診斷標準，結果發現卒中后抑郁的發病率為35.9%。李海華[2]等對198例腦卒中患者入院第1周、第4周采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行評估，發現卒中后抑郁患者入院第1周時抑郁發生率為31. 31 %，第4周時發生率為37. 88 %。閆海燕等[3] 對120例腦卒中患者住院2周后進行漢密頓抑郁量表測評，顯示卒中后抑郁發病率為49.1%。造成這些差異研究結果的原因可能包括：樣本選擇不同，抑郁的評定時間不同以及采取的診斷標準不同等。

二、腦卒中后抑郁的相關因素

目前已經研究了許多與卒中后抑郁的相關因素，其中主要包括有病變部位、認知功能障礙、神經功能缺損程度、社會支持、血管危險因素、性別、年齡、文化程度等。

1.病變部位與PSD的關系

Shimda等[4] 在不同的時間點研究了卒中后病變部位與PSD的關系，結果發現在卒中的急性期，PSD的發生與左側前半球病灶有關，3～6個月時，PSD的發生則與病灶距額極的距離和病灶體積有關，而1～2年后，PSD的發生與右側半球病灶體積及病灶距枕極的距離有關。

2.神經功能缺損與PSD的關系

神經功能缺損程度與PSD發病的關系也引起了許多研究的關注。神經功能包括運動功能、感覺功能和日常生活能力。目前研究者普遍認為，神經功能缺損與PSD密切相關，一方面神經功能缺損明顯的患者PSD的發病率明顯增高，另一方面，抑郁癥狀又阻礙了神經功能的康復。有研究結果發現[5]，在卒中急性期，神經功能缺損程度越重，日常生活依賴程度越高，卒中后抑郁的發生率越高，發生抑郁的癥狀越明顯，并且隨著神經功能的恢復，抑郁癥狀也隨之好轉，這表明卒中后抑郁的發生及抑郁的嚴重程度與神經功能缺損的程度呈正相關。

3.認知功能障礙與PSD的關系

目前許多研究發現，PSD患者的認知功能障礙程度比無PSD的患者更加嚴重，認知功能障礙包括許多種，但是與PSD關系最密切的有記憶、非語言解決問題能力、注意力和精神運動速度等方面。但是，也有人注意到隨著PSD時間的延長認知功能障礙和PSD的關系也發生變化，在卒中急性期，認知功能障礙的發生率和嚴重程度在有抑郁的患者較非抑郁患者明顯，尤其是在左半球卒中的患者中更加明顯，但是卒中發病2年以后，抑郁和認知功能障礙的關聯卻逐漸減弱[6]。因此，兩者之間的關系并不是很簡單。一項藥物干預試驗的結果發現，經過抗抑郁治療后抑郁癥狀緩解的患者認知功能恢復較未緩解患者的更好。

4.PSD與社會支持的關系

肖桂榮等[7]對一組病人進行觀察發現，在卒中后無人照料、家庭關系不好的72例病人中，就有45例病人發生了PSD，發生率為62.5%，而家庭關系好，有人照料的腦卒中患者PSD的發生率為42.2%，明顯低于無人照料者。

5.PSD與血管危險因素的關系

在過去的20余年，血管性疾病與PSD的關系存在著不同的爭議。Raikkonenk等人[8]的研究發現，在中年女性，抑郁癥狀與代謝綜合征之間有密切關系，代謝綜合征存在7年以上的中年女性更容易出現抑郁癥狀。Rori Z-Cruz等[9]的研究表明，有代謝綜合征的患者發生抑郁的風險比無代謝綜合征的患者高2.12倍。Terao等報道血清膽固醇水平越高，腦內5-HT受體數目越多，并且認為可以用血清膽固醇水平推測腦內5-HT的水平。

Eaton在13年的隨訪研究中發現，抑郁是2型糖尿病發病的始發因素，并且在隨后的數年發現，老年人抑郁能夠提高2型糖尿病、心肌梗死、腦卒中的風險。

6.PSD與性別、年齡和文化程度的關系

情感障礙的發生在不同性別之間有區別己得到認可。由于男女之間腦組織及腦功能的先天差異，腦損傷引起的情緒反應在男女之間也會存在差別，目前多支持女性更易發生PSD。Herrmann應用了有效并且可信的檢測抑郁的量表對PSD患者追蹤隨訪了一年的時間，結果證實是女性病人與抑郁顯著相關。但也有研究發現男性患者PSD的發病率更高，造成這些差異的原因可能包括樣本選擇、診斷標準、年齡、抑郁病史等混雜因素。在PSD患者的年齡方面，結果發現并不一致。Carota等發現卒中時年齡低于65歲與PSD顯著相關，但是也有一些研究認為，高齡才是PSD的危險因素。在PSD患者的文化程度方面，普遍認為文化程度越高，越容易出現抑郁。

三、腦卒中后抑郁的預防

因PSD有較高的發病率及其對預后的產生有不良影響，部分學者已經展開對腦卒中患者進行抗抑郁預防性治療，預防措施包括：盡可能避免和處理危險因素，對患者進行必要的護理健康教育，增強自身的防范因素，醫務人員積極幫助患者進行康復訓練，促進神經功能缺損的恢復，提高日常生活質量以及針對PSD的發病機制進行預防等。endprint

有幾個臨床研究觀察，其結果顯示抗抑郁藥物對PSD的預防作用的效果比較顯著，其中規模較大的隨機對照試驗共收集了137名腦卒中患者，全部患者在發病4個月內被隨機分為舍曲林預防組和安慰劑對照組，兩組的用藥時間相同均為12個月，實驗結果表明舍曲林組的抑郁發生率為8.2%，安慰劑組的抑郁發生率為22.8%，舍曲林組的抑郁發生率明顯低于安慰劑組，并且其耐受性良好[10]。

最近有項大規模隨機對照研究共176例急性卒中患者，患者被隨機分為艾斯西酞普蘭組、對照組和問題解決療法治療組，治療時間為12個月，實驗結果發現艾斯西酞普蘭組和問題解決療法治療組PSD發病率較對照組明顯降低，如果對實驗結果采用意向性治療保守分析方法（intention-to treat conservative method of analyzing the data），發現只有艾斯西酞普蘭的預防效果優于安慰劑組，根據此項結果顯示，凡接受艾斯西酞普蘭治療的每7.2例急性卒中患者中，就有1例患者可以預防發生抑郁癥，說明抗抑郁藥物預防PSD的治療效果，較已經廣泛應用的預防性其他疾病治療的效果更為明顯，例如他汀類藥物治療40例才能預防1例發生心肌梗死，這些結果表明抗抑郁藥物對PSD的預防具有重大的啟示意義[11]。

參考文獻

[1]王雅慧，蘇振麗，謝紅燕.等.腦卒中后抑郁癥相關因素探討[J].中國實用神經疾病雜志.2010，13（22）：54-55.

[2]李海華，汪毅，張琴，余建偉，趙德生，伍弘智.等.腦卒中后抑郁與神經功能缺損的關系研究[J].重慶醫學2012，41（3）：241-243.

[3]閆海燕，袁棟才，張鳳春，周娜，吳睿.等。腦卒中后抑郁的相關因素的臨床研究[J].卒中與神經疾病2012，19（1）：55-56.

[4]Shimoda K， Robinson RG. The relationship between post stroke depression and lesion location in long-term follow-up[J]. Bio l Psychiatry， 1999， 45：187-192.

[5]Bhogal SK， Teasell R， Foley N， etal. Lesion location and post stroke depression： systematic review of the methodological limitations in the literature[J]. Stroke，2004， 35：794-802.

[6]Kauhanen M， Korpelainen JT， Hiltunen P， etal. Post stroke depression correlates with cognitive impairment and neurological deficits[J]. Stroke， 1999，30：1875-1880.

[7]肖桂榮，孫新芳.卒中后抑郁狀態的相關因素及治療[J].中國誤診學雜志，2002，2（8）：1145-1147.

[8]Raikkonenk K，Matthews KA，Kuller LH.The relationship between psychological risk attributes and the metabolic syndrome in healthy women：antecedent or consequence.Metabolism，2002：51：1573-1577.

[9]Roriz-Cruz M， Rosset l， Wada T， et al. Stroke-independent association between metabolic syndrome and functional dependence， depression and low quality of life in elderly community- dwelling Brazilian Peo Ple. Jam Geriatr Soe， 2007：55：374-382.

[10]GaeteJM，BogousslavskyJ.Post-stroke depression[J].Expert Rev Neurother， 2008， 8：75-92.

[11]Robinson RG， Jorge RE， Moser DJ， etal. Escitalopram and problem-solving therapy for prevent ion of post stroke depression： a randomized controlled trial[J]. JAMA， 2008， 299：2391-2400.endprint