治理“理賠難”的建議

陳利杰

治理“理賠難”的建議

陳利杰

理賠是保險產品價值的體現，出險后獲得賠付是保險消費者權益的落腳點。早在上世紀80年代初，中國保險業就針對理賠規定了“主動、迅速、準確、合理”的八字原則。近幾年，隨著“國十條”“省九條”等利好政策的陸續頒布實施，保險監管機構對保險公司的服務水平越來越重視。但“理賠難”抱怨聲沒有消失，甚至使很多潛在的保險消費者望而卻步。

理賠難的根源

根據對理賠客戶的電話回訪抽樣結果調查顯示，客戶對理賠不滿意之處主要是：理賠申請手續繁瑣、理賠審核時間較長、理賠結果跟預期有差距。客戶不滿意，抱怨理賠難，主要與三方主體行為有關。

保險公司。保險合同是一份專業的協議，格式化的條款使得非專業的保戶較難理解。理賠時，傳統申請渠道單一、提交資料繁雜，尤其是身故案件，不但需要核驗原件資料，還需提供所有法定受益人與被保人的關系證明。隨著公安機關拒絕開具關系證明、民政部門拒絕提供婚育證明，保戶愈發認為壽險公司“收錢迅速，賠付拖拉”。

投保客戶。“買了保險，就一定要賠”，這幾乎是每一位出險保戶的期望。但常見的拒付案件通常是由“保戶沒有購買重大疾病險卻要求賠付重疾；投保時沒有如實告知健康狀況、財務情況；沒有按時交保費導致保單失效后出險；沒有認真閱讀責任免除條款”等原因造成。同時，實踐中存在保戶、醫生、法官等非專業人士混淆或擴大解釋保險產品中關鍵詞的現象，這些現象導致保戶片面甚至錯誤理解保險合同條款，如：醫生說意外懷孕，保戶就要求賠付意外醫療費；法官主觀判定病情特別嚴重就是重大疾病等。

媒體輿論。“怎樣寫才能更吸引眼球”一貫是媒體宣傳的“大原則”。部分媒體往往夸大報道“投保容易理賠難”的個案現象，造成社會對保險存在片面看法。保戶遇到拒賠案件，默認是保險公司的錯，除了非理性糾纏外，另一條維權之道就是向媒體曝光。部分媒體不懂保險專業知識，所述意見偏頗，造就了保險公司“過錯在先、以強凌弱”的負面形象。

治理理賠難的舉措

在保險監管機構的指導下，保險公司了采取了一系列解決理賠難的措施。

重視理賠服務。向社會公布理賠服務承諾。客戶是保險公司賴以生存的基礎和服務的對象。如平安壽險自2009年起，一直秉承“以客戶為中心”的服務理念，通過多家權威媒體向社會公布理賠服務承諾：從“信守合約，為您尋找理賠的理由”、“標準案件，2日結案”到“足不出戶理賠上門服務”、“重疾先賠”、“引入案例簡化保單條款”，理賠服務標準不斷升級。

重視和踐行理賠服務承諾。保險公司進一步重視及落實。實各項理賠服務：如探訪重疾客戶，主動給報案客戶寄發慰問卡、申請書，優先審核“沒有可賠付險種、事故日期不在保單有效期內”的理賠申請等。有的公司還特別對“主險未交清、醫療險即將到期”的客戶進行電話、電子郵件、短信或函件提醒，以避免客戶錯失選擇其他醫療補充的機會。

理賠服務考核指標常態化。重視客戶感受，提升客戶。體驗，把客戶滿意度、理賠獲賠率、理賠案均時效、小額理賠平均索賠支付周期作為考核各級理賠部門的關鍵指標，重視客戶在理賠各環節的感受，持續改進理賠各項工作。

優化理賠流程

保險公司秉承為客戶提供便捷、高效、高質理賠服務的宗旨，不斷檢視和完善理賠流程，為客戶及業務隊伍提供更便捷、多渠道服務。如有保險公司開通全國通賠，客戶可以在異地提交理賠資料，享受異地理賠上門服務；或有公司在處理所有理賠案件中實行雙人審核、拒付案件復核、分級上報制度，使理賠服務標準化、制度化。為跟上互聯網時代步伐，提升服務能力，很多保險公司跳出受第三方技術平臺制約的微理賠圈，投入大量精力、財力開發專屬的保護客戶隱私、方便客戶的理賠軟件。新技術的使用增加保戶理賠申請途徑，簡化理賠流程，縮短理賠時效，提高理賠效率。

提高員工素養

對內勤，培訓理賠技能。保險公司定期組織理賠專業技能培訓，外聘專家講解法律、醫學實務；同時建立完善的理賠內控制度與科學的考核體系，并根據理賠員的專業能力分級授權，培養理賠人員良好的職業操守，有禮、公平、合理地審核每一個理賠案件，不惜賠、不錯賠、不濫賠，迅速給付應賠的理賠款項，保護消費者權益。

對外勤，提高隊伍素質。規范業務員言行與服務，培養業務隊伍認真的工作態度與良好的職業道德。定期舉行不同主題的理賠保障日培訓，豐富業務隊伍理賠基礎知識，主導其全面搭配產品，提高理賠服務技能。

宣傳保險知識

對公眾宣傳真實的賠付案例，公開賠付數據，增加群眾對保險產品的信心。通過各類媒體、微信公眾號等渠道向社會講解保險知識，并結合理賠實務，制作并分發各類理賠知識宣傳手冊，使社會群眾對索賠程序、索賠資料有清晰的了解，減少對理賠的誤解。

進一步解決理賠難的建議

要解決好壽險“理賠難”的問題，一方面保險公司要改進考核指標導向，簡化理賠流程，利用新的科技手術提高理賠的便利度；另一方面需要從監管、自律等方面加以規范和約束，做到雙管齊下。

公司化解入口隱患

理賠是保險業務環節的最后一個出口，投保環節埋下的隱患很多都會在理賠過程中暴露出來，化解入口隱患對保險公司提高理賠滿意度至關重要。

差異化回訪客戶。保險公司銷售渠道日漸廣泛，除了傳統的個險、團險渠道外，還開拓了電銷、網銷等新興渠道，且各個渠道銷售的產品各具特色，差異化回訪勢在必行。

回訪個險渠道的客戶時，回訪內容增加“這份保險的投保提示書，業務人員有進行逐條詢問嗎”，了解詢問告知的過程，避免業務人員籠統詢問，損害客戶利益。回訪電銷客戶時，回訪內容增加“這份產品的免責條款，銷售人員有無詳細講解”“這份產品所附加的醫療險，是意外住院津貼，您明白嗎”，幫助客戶進一步理解電銷產品的保障內容。回訪網銷客戶時，回訪內容設置“這份產品的詢問內容、責免條款，您閱讀后理解嗎”“您選擇了紙質保單，有收到合同條款嗎”，以增加網銷客戶對保險公司的信心，確保購買的是自己需要的產品。

開設客戶體驗門店。精心選址、開設客戶體驗門店，潛移默化提高客戶保險意識，激發客戶“保險讓生活更美好”的認同感。不同職業的客戶、準客戶、潛在客戶親臨體驗門店時，可通過平板電腦等高科技設備學習保險知識，可向駐店的“不懂就問”保險專家求解心中疑惑，可觀看大廳播放的真實保險獲賠案例感受保險產品。

客戶體驗門店還有助于將個險渠道簽單置于“陽光”下。詢問告知粗糙帶來的理賠糾紛屢見不鮮，“一朝被蛇咬，十年怕井繩”，無論多少個賠付的案例都很難挽回一個未獲賠客戶給周遭傳播“保險都是騙人的”這一局面。有顧慮的準客戶可以親臨體驗門店，了解具體的投保流程、不實告知的后果，便于簽單時應對業務人員詢問不詳；還可以協同業務人員前往體驗門店簽署保單，讓業務人員的展業過程得到所在公司的指導與監督。簽單透明化，不但可以更好地維護保險消費者的權益，還以減少甚至杜絕日后理賠糾紛。

協會應對群體差異

現階段，被拒賠的客戶多數會選擇向保監局投訴，但由于保險監管機構是監督管理的角色，很多投訴都轉給行業協會進行調解處理。行業協會設立保險糾紛調解委員會，對消費者與保險公司因理賠產生的糾紛進行調解，既增加了保險消費者維權渠道，又能化解惡意客戶給保險公司帶來的傷害。針對重疾責任難以判定的復雜案件，建議行業協會聯合衛生系統，成立專家認定小組，出具咨詢意見。長久而言，投訴量降低，惡意客戶擾亂保險市場的風險也就降低了。

根據民眾需求牽頭設計保險產品無疑是行業協會的另一重要職能。面對疾病年輕化，種類復雜化的現況，協會可整合資源，牽頭開發特定“輕度重疾”產品，如心肌梗塞行介入治療達到輕度重疾，可使更多的客戶在發生疾病時獲得保障。協會還可擴大重大疾病種類，制定標準化疾病規則。如系統性紅斑狼瘡重疾達成條件中不再設置腎肌酐清除率等。

保監解決同業差異

制定理賠實務標準。統一的實務標準可以讓各家保險公司理賠受理規則一致、時效接近。如保監局可規定醫療費用理賠中，各家保險公司均采用理賠受理時不收取發票原件，核對、留存、審核發票復印件的規則，但在發票原件上加蓋“理賠受理印章”后當場退還客戶，在結案后三天內給客戶郵寄理賠決定通知書，方便客戶攜帶理賠通知書和發票原件前往第三方單位報銷剩余費用；或者保監局規定各保險公司均收取、審核發票原件，結案后主動根據賠付情況，決定是否加蓋賠付印章，最終將發票原件當面或以郵寄的方式退還給客戶。

統一醫療報銷制度。保監局可與社保局溝通協調，統一報銷制度。如患者先向商業保險申請理賠，則結案后客戶可直接憑保險公司的賠付證明到異地醫保、新農合報銷剩余費用，取代目前異地醫保要求患者一定先到醫保單位報銷的制度；如患者先到醫保或新農合報銷的，報銷單位不留存患者的發票原件，報銷后出具報銷證明，以便患者到第三方報銷余額等等。既可以節省客戶時間，又可以節約保險公司理賠資源。

建立信息查詢平臺建立行業內綜合信息查詢平臺。通過信息平臺，各家保險公司可查詢客戶有無在其他保險公司投保、理賠，避免保戶利用保險公司差異，蓄謀投保、不當得利。

保險的意義需要通過理賠體現出來，但群眾的保險知識有限，治理“理賠難”任重道遠，不但要靠保險公司不斷更新技術，提高理賠效率，重視客戶體驗，還需要保險監管部門、行業協會、社會職能部門等共同努力，治理好理賠難。

中國平安人壽保險股份有限公司廣東分公司）