治理“理賠難”的建議

陳利杰

治理“理賠難”的建議

陳利杰

理賠是保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)值的體現(xiàn)，出險(xiǎn)后獲得賠付是保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的落腳點(diǎn)。早在上世紀(jì)80年代初，中國保險(xiǎn)業(yè)就針對(duì)理賠規(guī)定了“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的八字原則。近幾年，隨著“國十條”“省九條”等利好政策的陸續(xù)頒布實(shí)施，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)水平越來越重視。但“理賠難”抱怨聲沒有消失，甚至使很多潛在的保險(xiǎn)消費(fèi)者望而卻步。

理賠難的根源

根據(jù)對(duì)理賠客戶的電話回訪抽樣結(jié)果調(diào)查顯示，客戶對(duì)理賠不滿意之處主要是：理賠申請(qǐng)手續(xù)繁瑣、理賠審核時(shí)間較長(zhǎng)、理賠結(jié)果跟預(yù)期有差距。客戶不滿意，抱怨理賠難，主要與三方主體行為有關(guān)。

保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)合同是一份專業(yè)的協(xié)議，格式化的條款使得非專業(yè)的保戶較難理解。理賠時(shí)，傳統(tǒng)申請(qǐng)渠道單一、提交資料繁雜，尤其是身故案件，不但需要核驗(yàn)原件資料，還需提供所有法定受益人與被保人的關(guān)系證明。隨著公安機(jī)關(guān)拒絕開具關(guān)系證明、民政部門拒絕提供婚育證明，保戶愈發(fā)認(rèn)為壽險(xiǎn)公司“收錢迅速，賠付拖拉”。

投保客戶。“買了保險(xiǎn)，就一定要賠”，這幾乎是每一位出險(xiǎn)保戶的期望。但常見的拒付案件通常是由“保戶沒有購買重大疾病險(xiǎn)卻要求賠付重疾；投保時(shí)沒有如實(shí)告知健康狀況、財(cái)務(wù)情況；沒有按時(shí)交保費(fèi)導(dǎo)致保單失效后出險(xiǎn)；沒有認(rèn)真閱讀責(zé)任免除條款”等原因造成。同時(shí)，實(shí)踐中存在保戶、醫(yī)生、法官等非專業(yè)人士混淆或擴(kuò)大解釋保險(xiǎn)產(chǎn)品中關(guān)鍵詞的現(xiàn)象，這些現(xiàn)象導(dǎo)致保戶片面甚至錯(cuò)誤理解保險(xiǎn)合同條款，如：醫(yī)生說意外懷孕，保戶就要求賠付意外醫(yī)療費(fèi)；法官主觀判定病情特別嚴(yán)重就是重大疾病等。

媒體輿論。“怎樣寫才能更吸引眼球”一貫是媒體宣傳的“大原則”。部分媒體往往夸大報(bào)道“投保容易理賠難”的個(gè)案現(xiàn)象，造成社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)存在片面看法。保戶遇到拒賠案件，默認(rèn)是保險(xiǎn)公司的錯(cuò)，除了非理性糾纏外，另一條維權(quán)之道就是向媒體曝光。部分媒體不懂保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)，所述意見偏頗，造就了保險(xiǎn)公司“過錯(cuò)在先、以強(qiáng)凌弱”的負(fù)面形象。

治理理賠難的舉措

在保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，保險(xiǎn)公司了采取了一系列解決理賠難的措施。

重視理賠服務(wù)。向社會(huì)公布理賠服務(wù)承諾。客戶是保險(xiǎn)公司賴以生存的基礎(chǔ)和服務(wù)的對(duì)象。如平安壽險(xiǎn)自2009年起，一直秉承“以客戶為中心”的服務(wù)理念，通過多家權(quán)威媒體向社會(huì)公布理賠服務(wù)承諾：從“信守合約，為您尋找理賠的理由”、“標(biāo)準(zhǔn)案件，2日結(jié)案”到“足不出戶理賠上門服務(wù)”、“重疾先賠”、“引入案例簡(jiǎn)化保單條款”，理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不斷升級(jí)。

重視和踐行理賠服務(wù)承諾。保險(xiǎn)公司進(jìn)一步重視及落實(shí)。實(shí)各項(xiàng)理賠服務(wù)：如探訪重疾客戶，主動(dòng)給報(bào)案客戶寄發(fā)慰問卡、申請(qǐng)書，優(yōu)先審核“沒有可賠付險(xiǎn)種、事故日期不在保單有效期內(nèi)”的理賠申請(qǐng)等。有的公司還特別對(duì)“主險(xiǎn)未交清、醫(yī)療險(xiǎn)即將到期”的客戶進(jìn)行電話、電子郵件、短信或函件提醒，以避免客戶錯(cuò)失選擇其他醫(yī)療補(bǔ)充的機(jī)會(huì)。

理賠服務(wù)考核指標(biāo)常態(tài)化。重視客戶感受，提升客戶。體驗(yàn)，把客戶滿意度、理賠獲賠率、理賠案均時(shí)效、小額理賠平均索賠支付周期作為考核各級(jí)理賠部門的關(guān)鍵指標(biāo)，重視客戶在理賠各環(huán)節(jié)的感受，持續(xù)改進(jìn)理賠各項(xiàng)工作。

優(yōu)化理賠流程

保險(xiǎn)公司秉承為客戶提供便捷、高效、高質(zhì)理賠服務(wù)的宗旨，不斷檢視和完善理賠流程，為客戶及業(yè)務(wù)隊(duì)伍提供更便捷、多渠道服務(wù)。如有保險(xiǎn)公司開通全國通賠，客戶可以在異地提交理賠資料，享受異地理賠上門服務(wù)；或有公司在處理所有理賠案件中實(shí)行雙人審核、拒付案件復(fù)核、分級(jí)上報(bào)制度，使理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。為跟上互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代步伐，提升服務(wù)能力，很多保險(xiǎn)公司跳出受第三方技術(shù)平臺(tái)制約的微理賠圈，投入大量精力、財(cái)力開發(fā)專屬的保護(hù)客戶隱私、方便客戶的理賠軟件。新技術(shù)的使用增加保戶理賠申請(qǐng)途徑，簡(jiǎn)化理賠流程，縮短理賠時(shí)效，提高理賠效率。

提高員工素養(yǎng)

對(duì)內(nèi)勤，培訓(xùn)理賠技能。保險(xiǎn)公司定期組織理賠專業(yè)技能培訓(xùn)，外聘專家講解法律、醫(yī)學(xué)實(shí)務(wù)；同時(shí)建立完善的理賠內(nèi)控制度與科學(xué)的考核體系，并根據(jù)理賠員的專業(yè)能力分級(jí)授權(quán)，培養(yǎng)理賠人員良好的職業(yè)操守，有禮、公平、合理地審核每一個(gè)理賠案件，不惜賠、不錯(cuò)賠、不濫賠，迅速給付應(yīng)賠的理賠款項(xiàng)，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。

對(duì)外勤，提高隊(duì)伍素質(zhì)。規(guī)范業(yè)務(wù)員言行與服務(wù)，培養(yǎng)業(yè)務(wù)隊(duì)伍認(rèn)真的工作態(tài)度與良好的職業(yè)道德。定期舉行不同主題的理賠保障日培訓(xùn)，豐富業(yè)務(wù)隊(duì)伍理賠基礎(chǔ)知識(shí)，主導(dǎo)其全面搭配產(chǎn)品，提高理賠服務(wù)技能。

宣傳保險(xiǎn)知識(shí)

對(duì)公眾宣傳真實(shí)的賠付案例，公開賠付數(shù)據(jù)，增加群眾對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的信心。通過各類媒體、微信公眾號(hào)等渠道向社會(huì)講解保險(xiǎn)知識(shí)，并結(jié)合理賠實(shí)務(wù)，制作并分發(fā)各類理賠知識(shí)宣傳手冊(cè)，使社會(huì)群眾對(duì)索賠程序、索賠資料有清晰的了解，減少對(duì)理賠的誤解。

進(jìn)一步解決理賠難的建議

要解決好壽險(xiǎn)“理賠難”的問題，一方面保險(xiǎn)公司要改進(jìn)考核指標(biāo)導(dǎo)向，簡(jiǎn)化理賠流程，利用新的科技手術(shù)提高理賠的便利度；另一方面需要從監(jiān)管、自律等方面加以規(guī)范和約束，做到雙管齊下。

公司化解入口隱患

理賠是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)出口，投保環(huán)節(jié)埋下的隱患很多都會(huì)在理賠過程中暴露出來，化解入口隱患對(duì)保險(xiǎn)公司提高理賠滿意度至關(guān)重要。

差異化回訪客戶。保險(xiǎn)公司銷售渠道日漸廣泛，除了傳統(tǒng)的個(gè)險(xiǎn)、團(tuán)險(xiǎn)渠道外，還開拓了電銷、網(wǎng)銷等新興渠道，且各個(gè)渠道銷售的產(chǎn)品各具特色，差異化回訪勢(shì)在必行。

回訪個(gè)險(xiǎn)渠道的客戶時(shí)，回訪內(nèi)容增加“這份保險(xiǎn)的投保提示書，業(yè)務(wù)人員有進(jìn)行逐條詢問嗎”，了解詢問告知的過程，避免業(yè)務(wù)人員籠統(tǒng)詢問，損害客戶利益。回訪電銷客戶時(shí)，回訪內(nèi)容增加“這份產(chǎn)品的免責(zé)條款，銷售人員有無詳細(xì)講解”“這份產(chǎn)品所附加的醫(yī)療險(xiǎn)，是意外住院津貼，您明白嗎”，幫助客戶進(jìn)一步理解電銷產(chǎn)品的保障內(nèi)容。回訪網(wǎng)銷客戶時(shí)，回訪內(nèi)容設(shè)置“這份產(chǎn)品的詢問內(nèi)容、責(zé)免條款，您閱讀后理解嗎”“您選擇了紙質(zhì)保單，有收到合同條款嗎”，以增加網(wǎng)銷客戶對(duì)保險(xiǎn)公司的信心，確保購買的是自己需要的產(chǎn)品。

開設(shè)客戶體驗(yàn)門店。精心選址、開設(shè)客戶體驗(yàn)門店，潛移默化提高客戶保險(xiǎn)意識(shí)，激發(fā)客戶“保險(xiǎn)讓生活更美好”的認(rèn)同感。不同職業(yè)的客戶、準(zhǔn)客戶、潛在客戶親臨體驗(yàn)門店時(shí)，可通過平板電腦等高科技設(shè)備學(xué)習(xí)保險(xiǎn)知識(shí)，可向駐店的“不懂就問”保險(xiǎn)專家求解心中疑惑，可觀看大廳播放的真實(shí)保險(xiǎn)獲賠案例感受保險(xiǎn)產(chǎn)品。

客戶體驗(yàn)門店還有助于將個(gè)險(xiǎn)渠道簽單置于“陽光”下。詢問告知粗糙帶來的理賠糾紛屢見不鮮，“一朝被蛇咬，十年怕井繩”，無論多少個(gè)賠付的案例都很難挽回一個(gè)未獲賠客戶給周遭傳播“保險(xiǎn)都是騙人的”這一局面。有顧慮的準(zhǔn)客戶可以親臨體驗(yàn)門店，了解具體的投保流程、不實(shí)告知的后果，便于簽單時(shí)應(yīng)對(duì)業(yè)務(wù)人員詢問不詳；還可以協(xié)同業(yè)務(wù)人員前往體驗(yàn)門店簽署保單，讓業(yè)務(wù)人員的展業(yè)過程得到所在公司的指導(dǎo)與監(jiān)督。簽單透明化，不但可以更好地維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的權(quán)益，還以減少甚至杜絕日后理賠糾紛。

協(xié)會(huì)應(yīng)對(duì)群體差異

現(xiàn)階段，被拒賠的客戶多數(shù)會(huì)選擇向保監(jiān)局投訴，但由于保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)是監(jiān)督管理的角色，很多投訴都轉(zhuǎn)給行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行調(diào)解處理。行業(yè)協(xié)會(huì)設(shè)立保險(xiǎn)糾紛調(diào)解委員會(huì)，對(duì)消費(fèi)者與保險(xiǎn)公司因理賠產(chǎn)生的糾紛進(jìn)行調(diào)解，既增加了保險(xiǎn)消費(fèi)者維權(quán)渠道，又能化解惡意客戶給保險(xiǎn)公司帶來的傷害。針對(duì)重疾責(zé)任難以判定的復(fù)雜案件，建議行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合衛(wèi)生系統(tǒng)，成立專家認(rèn)定小組，出具咨詢意見。長(zhǎng)久而言，投訴量降低，惡意客戶擾亂保險(xiǎn)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)也就降低了。

根據(jù)民眾需求牽頭設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品無疑是行業(yè)協(xié)會(huì)的另一重要職能。面對(duì)疾病年輕化，種類復(fù)雜化的現(xiàn)況，協(xié)會(huì)可整合資源，牽頭開發(fā)特定“輕度重疾”產(chǎn)品，如心肌梗塞行介入治療達(dá)到輕度重疾，可使更多的客戶在發(fā)生疾病時(shí)獲得保障。協(xié)會(huì)還可擴(kuò)大重大疾病種類，制定標(biāo)準(zhǔn)化疾病規(guī)則。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡重疾達(dá)成條件中不再設(shè)置腎肌酐清除率等。

保監(jiān)解決同業(yè)差異

制定理賠實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一的實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)可以讓各家保險(xiǎn)公司理賠受理規(guī)則一致、時(shí)效接近。如保監(jiān)局可規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用理賠中，各家保險(xiǎn)公司均采用理賠受理時(shí)不收取發(fā)票原件，核對(duì)、留存、審核發(fā)票復(fù)印件的規(guī)則，但在發(fā)票原件上加蓋“理賠受理印章”后當(dāng)場(chǎng)退還客戶，在結(jié)案后三天內(nèi)給客戶郵寄理賠決定通知書，方便客戶攜帶理賠通知書和發(fā)票原件前往第三方單位報(bào)銷剩余費(fèi)用；或者保監(jiān)局規(guī)定各保險(xiǎn)公司均收取、審核發(fā)票原件，結(jié)案后主動(dòng)根據(jù)賠付情況，決定是否加蓋賠付印章，最終將發(fā)票原件當(dāng)面或以郵寄的方式退還給客戶。

統(tǒng)一醫(yī)療報(bào)銷制度。保監(jiān)局可與社保局溝通協(xié)調(diào)，統(tǒng)一報(bào)銷制度。如患者先向商業(yè)保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠，則結(jié)案后客戶可直接憑保險(xiǎn)公司的賠付證明到異地醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷剩余費(fèi)用，取代目前異地醫(yī)保要求患者一定先到醫(yī)保單位報(bào)銷的制度；如患者先到醫(yī)保或新農(nóng)合報(bào)銷的，報(bào)銷單位不留存患者的發(fā)票原件，報(bào)銷后出具報(bào)銷證明，以便患者到第三方報(bào)銷余額等等。既可以節(jié)省客戶時(shí)間，又可以節(jié)約保險(xiǎn)公司理賠資源。

建立信息查詢平臺(tái)建立行業(yè)內(nèi)綜合信息查詢平臺(tái)。通過信息平臺(tái)，各家保險(xiǎn)公司可查詢客戶有無在其他保險(xiǎn)公司投保、理賠，避免保戶利用保險(xiǎn)公司差異，蓄謀投保、不當(dāng)?shù)美?/p>

保險(xiǎn)的意義需要通過理賠體現(xiàn)出來，但群眾的保險(xiǎn)知識(shí)有限，治理“理賠難”任重道遠(yuǎn)，不但要靠保險(xiǎn)公司不斷更新技術(shù)，提高理賠效率，重視客戶體驗(yàn)，還需要保險(xiǎn)監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)職能部門等共同努力，治理好理賠難。

中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東分公司）