淺析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際運(yùn)用中的問(wèn)題與解決對(duì)策

朱儀琳

[摘要]我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在近年來(lái)的改革中，逐步實(shí)現(xiàn)了三大類醫(yī)保的高覆蓋。本文通過(guò)當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概況分析，列舉了醫(yī)保在實(shí)際應(yīng)用中存在的部分問(wèn)題，并提出了相應(yīng)的解決對(duì)策。

[關(guān)鍵詞]社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 醫(yī)保報(bào)銷制度 醫(yī)?；?/p>

一、當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概況

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保福利體制由基本職工醫(yī)療保障、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障三大類構(gòu)成。這三大類幾乎完全涵蓋了我國(guó)所有居民的醫(yī)保福利，但缺陷也很明顯，醫(yī)保福利機(jī)制完全依托戶籍限制，這影響了異地就醫(yī)和流動(dòng)人口就醫(yī)，而且費(fèi)用報(bào)銷率偏低，起付點(diǎn)過(guò)高，原因一方面主要在于報(bào)銷參照的醫(yī)?；灸夸洠荒芤罁?jù)市場(chǎng)規(guī)律調(diào)整藥品增補(bǔ)，另一方面在于我國(guó)人口基數(shù)大，居民醫(yī)療保障體制發(fā)展起步晚、發(fā)展層次低，無(wú)法一步到位解決所有問(wèn)題。

我國(guó)的醫(yī)保制度，選擇的是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度而不是政府負(fù)責(zé)的免費(fèi)醫(yī)療，這種制度的最大特點(diǎn)就是多方共同分擔(dān)責(zé)任、個(gè)人的權(quán)利與義務(wù)緊密結(jié)合，它是一項(xiàng)國(guó)家福利，但不是政府包辦的國(guó)民福利；它是普惠全民的制度安排，但又以個(gè)人先參加保險(xiǎn)并履行繳費(fèi)義務(wù)為享受醫(yī)保權(quán)益的前提條件，從而是兼具公助互助自助的國(guó)民福利，這種權(quán)利與義務(wù)的直接對(duì)應(yīng)是構(gòu)成這一制度責(zé)任分擔(dān)并維護(hù)財(cái)務(wù)穩(wěn)定的基石，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)都不應(yīng)當(dāng)動(dòng)搖。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際應(yīng)用中存在的問(wèn)題

（一）老齡化缺口，財(cái)政壓力大

我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要籌資方式是用人單位和職工共同繳納，退休人員本人及其原用人單位均不再為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。由于全社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，統(tǒng)籌基金收入減少，這給醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展帶來(lái)了潛在的壓力。同時(shí)，疾病與年齡有一定的正相關(guān)關(guān)系，即隨著人群生存時(shí)問(wèn)的長(zhǎng)久，疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，因此，隨著老齡化的加劇，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求會(huì)進(jìn)一步增加，醫(yī)療費(fèi)用成本也會(huì)隨之進(jìn)一步擴(kuò)大。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)目錄狹窄，自費(fèi)費(fèi)用擠占制度內(nèi)費(fèi)用

部分藥品手術(shù)耗材新技術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目由于招標(biāo)或者醫(yī)保政策等原因，并未納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，歸入丙類自費(fèi)項(xiàng)目，或者劃為乙類目錄但設(shè)有較高的自理比例。其中不乏大病常規(guī)用藥如部分腫瘤病人所需藥物和常規(guī)使用的進(jìn)口藥品以及一些手術(shù)材料如廣泛使用的吻合器及心臟血管支架等。這類醫(yī)療項(xiàng)目部分費(fèi)用高昂且在治療過(guò)程中不可或缺，因此，這部分不納入醫(yī)保目錄的費(fèi)用將給參?；颊咴斐沙林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)差距大

由于地方財(cái)政狀況限制或者城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)基礎(chǔ)不同等原因，部分地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷待遇差別明顯，公務(wù)員及事業(yè)單位人員醫(yī)保待遇遠(yuǎn)高于非從業(yè)居民的醫(yī)保待遇，致使農(nóng)保參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。轉(zhuǎn)外就醫(yī)時(shí)，在城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)保同時(shí)具備外地聯(lián)網(wǎng)直接報(bào)銷的條件下，部分地區(qū)限制農(nóng)保的直接聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷，需自費(fèi)結(jié)算回參保地補(bǔ)報(bào)，這在一定程度上又帶來(lái)了不便。

三、相應(yīng)的對(duì)策

（一）提高參保積極性，拓展融資渠道

要想提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，降低起付標(biāo)準(zhǔn)，提高補(bǔ)償支付比例，這就需要提高參保積極性，拓展融資渠道，確保保險(xiǎn)資金充足。同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)管，杜絕一些冒用他人醫(yī)保，騙保的違法行為，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在直接向參保者提供服務(wù)的過(guò)程中，可以協(xié)助醫(yī)保部門規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，有效抑制冒名就醫(yī)等現(xiàn)象，以此來(lái)減少醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>

（二）逐步適當(dāng)擴(kuò)大病種覆蓋面，拓寬醫(yī)保項(xiàng)目目錄

醫(yī)保政策，物價(jià)政策的出臺(tái)往往不能同步于醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)創(chuàng)新。一批具有先進(jìn)水平的醫(yī)療項(xiàng)目在醫(yī)院的應(yīng)用，往往使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和病人陷入兩難的境地。一個(gè)病人需要且有效的治療項(xiàng)目或藥品，雖得到專業(yè)的認(rèn)可，如果不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，勢(shì)必加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)保管理者應(yīng)及時(shí)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人的醫(yī)療費(fèi)用狀況，修訂完善醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄，擴(kuò)大診療目錄范圍，增加甲類藥品品種，提高乙類藥品首先自負(fù)比例。修訂完善醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄，擴(kuò)大診療目錄范圍，納入療效確切、普遍試用的新項(xiàng)目、新技術(shù)，同時(shí)也需提高常規(guī)醫(yī)療項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

（三）進(jìn)一步開(kāi)放醫(yī)保市場(chǎng)，鼓勵(lì)政府和商業(yè)健康保險(xiǎn)合作

要鼓勵(lì)在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入民間組織的會(huì)員性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，打破由政府獨(dú)家運(yùn)作醫(yī)療保險(xiǎn)的壟斷局面，讓社會(huì)各群體自由選擇競(jìng)爭(zhēng)性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織。同時(shí)，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多種醫(yī)療保險(xiǎn)體系，建立健全市場(chǎng)化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。不僅可以減輕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集帶給政府的沉重壓力，為居民提供更高層次的保障，適應(yīng)不同層次的醫(yī)療、用藥需求，也可以借助社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在客戶群方面已構(gòu)筑好的平臺(tái)去進(jìn)一步拓展商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，開(kāi)發(fā)新的客戶群和新險(xiǎn)種，充分發(fā)揮自身的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)和補(bǔ)充角色。

（四）推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化建設(shè)，提升統(tǒng)籌層次

發(fā)達(dá)國(guó)家由于農(nóng)村人口少，政府大都對(duì)農(nóng)民的健康保險(xiǎn)給予特殊照顧。目前，我國(guó)政府財(cái)力有限，加上農(nóng)村人口多、各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展又不平衡，不可能一下子解決農(nóng)民的健康保障問(wèn)題，但政府應(yīng)通過(guò)必要的資金投入、政策傾斜和技術(shù)援助，幫助恢復(fù)和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐年提高農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的需要和公平性。

首先，盡快理性地理順醫(yī)保管理體制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門統(tǒng)一監(jiān)管。其次，盡快完善農(nóng)村經(jīng)辦組織網(wǎng)絡(luò)，充實(shí)經(jīng)辦人員，探索適應(yīng)農(nóng)民生產(chǎn)生活特點(diǎn)的服務(wù)方式，使農(nóng)民感受到人本服務(wù)的內(nèi)涵和公共服務(wù)的便捷。最后，提升統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌早日實(shí)現(xiàn)。在有利于解決部分異地就醫(yī)和流動(dòng)人口就醫(yī)問(wèn)題的同時(shí)，不僅符合健康風(fēng)險(xiǎn)保障的大數(shù)法則，更是增進(jìn)這一制度公平性、適應(yīng)流動(dòng)性與保證可持續(xù)性的內(nèi)在要求。endprint